Apuntes sobre «identidad de género»

Consideraciones previas

En algunos países europeos se está reconsiderando la pertinencia de los procedimientos jurídicos y médicos con relación a la aplicación de prácticas médicas, quirúrgicas y hormonales en el campo de la denominada «disforia de género». Los mismos están siendo sometidos en algunos países, tal como vienen implementándose, a diferentes valoraciones clínicas y estudios académicos.

Entre esos países Gran Bretaña y Suecia están revisando los protocolos de actuación, las prácticas terapéuticas y las recomendaciones, que obviamente abarcan diferentes disciplinas y saberes: sanitarias, económicas, bioéticas y jurídicas, entre otras.

En otros países se intenta resolver la problemática en un solo campo, el jurídico, bajo la premisa de que una resolución legislativa posibilita no solo el cambio de identidad de las personas en los registros civiles sino también la autorización para el inicio de los tratamientos médicos asociados, principalmente farmacológicos y quirúrgicos, que en el caso de menores, no siempre va acompañada necesariamente del asentimiento de padres o tutores.

Los países que han avanzado en esa dirección se basan en legislaciones que tienen como hilo conductor la preeminencia dada al sexo psicológico y socio-psicológico sobre el sexo biológico en la configuración de la identidad sexual de las personas tal como describe, por ejemplo, el proyecto de ley integral para las personas trans presentado por la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires. [1. «Proyecto de ley integral para las personas trans de 22.05.2017 presentado por la Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires»: https://www.theioi.org/ioi-news/current-news/proyecto-de-ley-integral-para-las-personas-tran s]

El interés suscitado, principalmente en las sociedades occidentales, por lo que en su momento se categorizó como «transexualidad» y, en general, por las manifestaciones de la identidad sexual y de género, ha dado lugar a una amplia producción de trabajos académicos y de divulgación sobre las diferencias entre el sexo biológico, es decir la anatomía, y el género como construcción identitaria.

Aquí nos limitaremos a un breve recorrido por el camino legislativo recorrido por algunos de los países pioneros en este territorio, sin la pretensión de analizar la pertinencia de las intervenciones terapéuticas autorizadas.

Algunas iniciativas legislativas

Tomaremos como punto de partida procesos legislativos de países que tienen un mayor recorrido en la legislación de los problemáticas asociadas a disforia de género así como una mayor cantidad de investigaciones científicas y académicas, por tanto intentaremos exponer algunas de las resoluciones legislativas más significativas.

Gran Bretaña

En octubre de 2019 una expaciente presentó una demanda a la Clínica Tavistock y a Portman NHS Foundation Trust y a su Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género [Gender Identity Development Service: GIDS] por haber sido tratada con medicamentos bloqueadores de la pubertad [Gonadotropin-releasing hormone agonists: GnRHa; puberty blocking drugs: PBs] sin la debida información previa.

Los PBs se prescriben a personas menores de 18 años que experimentan disforia de género [Gender dysphoria: GD]. La demandante, que junto al tratamiento con bloqueadores de la pubertad fue sometida a una doble mastectomía a la edad de 20 años, consideró que no era competente en su momento para dar su consentimiento al inicio de su tratamiento. A la denuncia sumó la ausencia de garantías del proceso y la insuficiencia de la información facilitada.

El Tribunal consideró que no era su competencia valorar los beneficios o perjuicios de tratar con PBs a menores considerados con GD, sino que se limitó a considerar las circunstancias en las que un menor puede ser competente para dar un consentimiento válido para dicho tratamiento. Los más destacado de las conclusiones del Tribunal pueden resumirse en los siguientes puntos de la sentencia [2. Sentencia del Tribunal Superior de Justicia británico del 1 de diciembre de 2020, caso Keira Bell: https://www.judiciary.uk/wp-content/uploads/2020/12/Bell-v-Tavistock-Judgment.pd f]:

» d151. Un menor de 16 años sólo puede consentir el uso de medicamentos destinados a suprimir la pubertad cuando es competente para comprender la naturaleza del tratamiento. Esto incluye la comprensión de las consecuencias inmediatas y a largo plazo del tratamiento, las escasas pruebas disponibles en cuanto a su eficacia o finalidad, el hecho de que la gran mayoría de los pacientes proceden al uso de hormonas para ambos sexos y sus posibles consecuencias para la vida del niño. Habrá enormes dificultades para que un niño menor de 16 años comprenda y sopese esta información y decida si consiente el uso de medicación bloqueadora de la pubertad. Es muy poco probable que un niño de 13 años o menos sea competente para dar su consentimiento a la administración de bloqueadores de la pubertad. Es dudoso que un niño de 14 o 15 años pueda comprender y sopesar los riesgos y consecuencias a largo plazo de la administración de bloqueadores de la pubertad.

» d152. Con respecto a los jóvenes de 16 años o más, la posición legal es que se presume que tienen la capacidad de consentir un tratamiento médico. Dadas las consecuencias a largo plazo de las intervenciones clínicas en cuestión en este caso, y dado que el tratamiento es todavía innovador y experimental, reconocemos que los clínicos bien pueden considerar que estos son casos en los que se debe solicitar la autorización del tribunal antes de comenzar el tratamiento clínico.

Esta sentencia fue posteriormente anulada por el Tribunal de Apelación ya que entre otras consecuencias la principal fue la interrupción abrupta de los tratamientos hormonales que se estaban brindando a otros pacientes del servicio. [3. «Un tribunal de apelaciones anula la sentencia sobre bloqueadores de la pubertad en el Reino Unido para menores de 16 años»: The Guardian, 17 de septiembre de 2021: https://www.theguardian.com/society/2021/sep/17/appeal-court-overturns-uk-puberty-blockers-ruling-for-under-16s-tavistock-keira-bell] Esto evidencia la complejidad jurídica, médica y social de este tema.

En otros puntos el Tribunal Supremo del Reino Unido resaltó:

La poca calidad de los estudios en los que se basaban las guías terapéuticas que ocultaban datos desfavorables de los tratamientos hormonales.
El modo equívoco en que se exhibían ante las familias datos de supuestos suicidios en personas «trans» no tratados con hormonas.
La insuficiente consideración de otras problemáticas añadidas al síntoma conocido como «disforia de género».
La falta de información adecuada a los usuarios sobre las consecuencias negativas de los tratamientos hormonales y quirúrgicos. En un planteamiento más de fondo, el tribunal cuestionó la capacidad de un menor para tomar, con un consentimiento suficientemente informado, decisiones que comprometen su futuro, dadas las importantes consecuencias de los tratamientos hormonales, además del carácter incierto de la mejoría de la «disforia de género».

En diciembre de 2020 el Tribunal Supremo del Reino Unido dictó un fallo prohibiendo todos los tratamientos de transición en jóvenes menores de dieciséis años. Por ello, acusado de proporcionar información sesgada, el Instituto Nacional de Salud británico [National Health Services: NHS] procedió a convocar una consulta sobre el servicio prestado a menores y jóvenes con disforia de género, comprometiéndose a elaborar un informe a principio de 2023 con los comentarios y estudios que se recibieran hasta finales de 2022. [4. Consulta realizada por el NHS de Inglaterra sobre especificación del servicio provisional para niños y jóvenes con disforia de género: https://www.engage.england.nhs.uk/specialised-commissioning/gender-dysphoria-services /]

Por su parte el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Social del Reino Unido [National Institute for Health and Care Excellence: NICE], organismo vinculado al Departamento de Salud y Atención y responsable de establecer las guías de buenas practicas, llevó a cabo dos revisiones sistemáticas de evidencia sobre el uso de agonistas de GnRHa y hormonas del sexo cruzado como tratamientos para pacientes menores de 18 años con GD. Estas revisiones fueron encargadas por el Servicio Nacional de Salud británico [National Health Service: NHS], como parte de un estudio sobre la atención médica para la disforia de género dirigida por la Dra. Hilary Cass cuyas reseñas se publicaron en marzo de 2021. En base a este estudio el NICE emitió un informe cuestionando las recomendaciones sobre tratamientos hormonales y la validez de los estudios en los que estos se habían basado. [5. «Nuevas revisiones sistemáticas de bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas», publicadas por el UK National Institute for Health and Care Excellence NICE: https://segm.org/NICE_gender_medicine_systematic_review_finds_poor_quality_evidence]

Las estadísticas que proporcionó la Tavistock Clínic de casos atendidos en el servicio GIDS [Gender Identity Development Service] entre 2011 y 2020 mostraron que de entre los casos de «disforia de género» detectados en la infancia y tratados en el GIDS, hasta 2014 predominaron los varones. Pero desde entonces, ha ido en aumento el número de niñas y ya en 2020 el número de niñas duplicaron al de los niños.

La sentencia del Tribunal Supremo británico condujo a la suspensión de la aplicación del protocolo de tratamiento hormonal en Inglaterra y posteriormente en Suecia y temporalmente en Finlandia, [6. «Finlandia cuestiona los protocolos de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero (WPATH)»: https://www.observatoriobioetica.org/2021/11/finlandia-cuestiona-los-protocolos-de-la-asociacion-mundial-para-la-salud-transgenero-wpath/37400] así como la dimisión del director asociado del servicio Marcus Evans [7. The Guardian de 23 de febrero de 2019: «El gobernador de la Fundación Tavistock renuncia por un informe condenatorio sobre la clínica de identidad de género»: https://www.theguardian.com/society/2019/feb/23/child-transgender-service-governor-quits-chaos], miembro del consejo directivo de la Tavistock Clinic, quien manifestó que:

«El miedo a la acusación de transfobia paraliza la capacidad de pensar de forma crítica. No hay nada alarmante en el hecho de que miles de niñas y muchos niños estén descontentos con su cuerpo y quieran cambiarlo. Tampoco es descabellado preguntarse si permitir que un niño tome decisiones que modifiquen su cuerpo no tendrá graves consecuencias a largo plazo sobre su salud mental.» [8. Citado por Elizabeth Roudinescu en El Yo soberano. Ensayo sobre las derivas identitarias. Traducción de Juan Vivanco Gefaell. Barcelona: Editorial Debate, 2023.]

Argentina

Otro país pionero en la legislación de las problemáticas de género es la República Argentina. El proyecto llamado «Ley integral para las personas trans» de 2021, que se sumó a la Ley Nacional Nº 26.743 sancionada el 9 de mayo de 2012 «Ley de Identidad de Género», en relación a los tratamientos en el Art. 33 especifica:

» Artículo 33. Tratamientos de adecuación corporal y reasignación genital. Se garantiza a todas las personas trans el acceso gratuito a procedimientos y tratamientos de psicoterapia, terapias hormonales, cirugías plásticas sobre mamas y torso, o cirugías de reasignación sexual —en particular vaginoplastia, clitoroplastia, metaidoioplastia y faloplastia, entre otras— en el momento oportuno, en función de la voluntad de la persona. Cualquier práctica que impida o posponga en forma arbitraria el acceso a dichas prácticas contra la voluntad de la persona será considerada mala praxis médica. En todos los casos, se respetarán los principios establecidos en el Artículo 11 de la Ley Nº 26.743.

Dicho artículo del proyecto de ley de 2012 señala que [9. «Ley Nº 26.743. Identidad de Género. Sancionada: 9 de mayo de 2012. Promulgada: 23 de mayo de 2012. Publicada en B.O.: 24 de mayo de 2012»: http://www.jus.gob.ar/media/3108867/ley_26743_identidad_de_gene ro.pdf]

» Artículo 11. Derecho al libre desarrollo personal. Todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán, conforme al artículo 1º de la presente ley y a fin de garantizar el goce de su salud integral, acceder a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa. Para el acceso a los tratamientos integrales hormonales, no será necesario acreditar la voluntad en la intervención quirúrgica de reasignación genital total o parcial. En ambos casos se requerirá, únicamente, el consentimiento informado de la persona. En el caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5º°para la obtención del consentimiento informado. Sin perjuicio de ello, para el caso de la obtención del mismo respecto de la intervención quirúrgica total o parcial se deberá contar, además, con la conformidad de la autoridad judicial competente de cada jurisdicción, quien deberá velar por los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño o niña de acuerdo con lo estipulado por la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. La autoridad judicial deberá expedirse en un plazo no mayor de sesenta (60) días contados a partir de la solicitud de conformidad.

Otros artículos destacados del proyecto de ley de 2022 son los siguientes: [10. «Proyecto de Ley: Ley integral para las personas trans»: https://www4.hcdn.gob.ar/dependencias/dsecretaria/Periodo2022/PDF2022/TP2022/6931-D-2022.pdf]

» Artículo 52.- Atención psicológica y psicoterapéutica. Se reconocen como objetivos destacados para las prestaciones de salud mental en el acceso a la salud integral de las personas trans, el abordaje de determinantes psicosociales, como la discriminación, la exclusión y la falta de redes de apoyo. Los espacios de atención psicológica y psicoterapéutica solamente podrán atender a personas trans que hayan solicitado la atención siempre bajo la libre decisión de la persona y no se podrá patologizar con motivo de su identidad de género.

» Artículo 53.- Atención endocrinológica. En efectores públicos se debe asegurar que la atención endocrinológica sea prestada por profesionales en endocrinólogía con capacitación en tratamientos hormonales para personas trans. En efectores privados se promoverá la capacitación de los profesionales a fin de asegurar la especilización de la práctica.

» Artículo 54.- Atención quirúrgica. En efectores públicos se debe asegurar que la atención quirúrgica sea prestada por una persona médica cirujana capacitada en cirugías de modificación genital. En efectores privados se deben promover medidas a fin de asegurar la especilización de la práctica.

» Artículo 55.- Tratamientos complementarios. No se podrá condicionar a la realización previa de cirugías de modificación genital u otras, ni a un compromiso de realizarlas con posterioridad, el derecho a recibir tratamientos complementarios como la fotodepilación del vello facial, la tirocondroplastia, la mejora del tono y modulación de la voz, o cualesquiera otros que los avances de la ciencia médica pongan a disposición de las personas a los fines de modificar su cuerpo a la expresión de género deseada.

» Artículo 56.- Atención de infancias y adolescencias trans. Les niñes y adolescentes trans, sin requisito de edad mínima, gozan del derecho a recibir el tratamiento médico y psicológico previstos en el presente capítulo que posibilite tanto el desarrollo libre y pleno de su identidad de género, como la modificación corporal para la expresión de género deseada. Se garantizará especialmente el acceso a todas las terapias e intervenciones establecidas en la Ley Nº 26.743, procediéndose conforme la misma. La cobertura integral en material de salud mental y atención psicológica debe abarcar a miembros del grupo familiar de le niñe o adolescente trans.

» Artículo 57.- Tratamientos en personas menores de 16 años. A los fines de la aplicación del artículo 26 del Código Civil y Comercial, los tratamientos hormonales, incluyan o no bloqueadores, se deben considerar tratamientos no invasivos, sin perjuicio de la existencia de otros tratamientos de ese carácter. Para los tratamientos considerados invasivos, cuando se tratare de personas menores de DIECISÉIS (16) años regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5° de la ley Nº 26.743 para la obtención del consentimiento informado.

» Cuando por cualquier causa sea negado o resulte imposible obtener el consentimiento de al menos un/a representante legal de la persona menor de DIECISEIS (16) años de edad, ésta puede recurrir a la vía sumarísima para que el juzgado competente resuelva en un plazo no mayor de TREINTA (30) días, respetando el derecho a ser tenida como parte de le niñe o adolescente y a que su opinión sea vinculante de acuerdo a los principios de capacidad progresiva e interés superior del/de la niño/a conforme la ley N° 26.061 y lo estipulado en la Convención sobre los Derechos del Niño. El proceso es gratuito y la persona debe contar con patrocinio letrado. En este caso, puede requerir la asistencia de una persona abogada del/de la niño/a prevista en la ley N° 26.061 o, en su defecto, de una persona abogada de su confianza.

» Artículo 60.- Consentimiento informado. Durante todo el proceso de modificación corporal y/o genital, la persona deberá ser informada en detalle antes de prestar su consentimiento, conforme lo dispuesto por la ley Nº 26.529.

El proyecto de ley también destaca algo que es fundamento central en la legislación:

» Legislación comparada. Muchos países han avanzado en la temática de identidad. Las razones fundantes de diversas legislaciones como las de Uruguay, Noruega, Italia, Alemania, Suecia, Austria, Dinamarca, Sudáfrica, Holanda, Panamá, algunos estados de Estados Unidos de América, algunas provincias de Canadá, tienen un hilo conductor que permite enlazar a todas ellas: la preeminencia que brindan al sexo psicológico (o mejor aún, socio-psicológico) sobre el sexo biológico en la configuración de la identidad sexual de la persona y, por ende, en la respuesta la cuestión trans.

» Principio de Autonomía y de Justicia. El principio de autonomía está íntimamente relacionado con el respeto a las personas. Según el Informe Belmont, «…una persona autónoma es un individuo que tiene la capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y obrar bajo la dirección de esta deliberación. Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones autónomas, y abstenerse a la vez de poner obstáculos a sus acciones a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para los demás». [11. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. 1978. Washington, D.C.: U.S. Goverment Printing Office.] [12. «El informe Belmont. Principios éticos y directrices para la protección de los sujetos humanos de investigación», en Organización Panamericana de la Salud: https://www.paho.org/es/documentos/informe-belmont-principios-eticos-directrices-para-proteccion-sujetos-humanos]

» Por su parte, los autores Beachamps y Childress consideran que la autonomía puede ser definida como el autogobierno, esto es, la libertad de poder regularse a uno mismo, libre de interferencias externas y de limitaciones personales que impidan tomar una decisión. Al mismo tiempo, destacan que el respeto por la autonomía de una persona debe ser un principio activo que trae como mínima consecuencia el reconocimiento del derecho de todas las personas a tener ideas propias y a elegir y obrar de acuerdo con sus propios valores y creencias. El principio de justicia significa que todas las personas merecen un trato igual, equitativo y apropiado. [13. Tom L. Beauchamp; James F. Childress. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson, 1998.]

Se hace mención aquí a los Principios de Yogyakarta [13. «Principios de Yogyakarta. Principios sobre la aplicación de la legislación internacional de Derechos Humanos en relación con la orientación sexual y la identidad de género»: https://www.refworld.org/cgi-bin/texis/vtx/rwmain/opendocpdf.pdf?reldoc=y&docid=48244e9f2], que conviene recordar:

» Los Principios de Yogyakarta son una serie de principios sobre cómo se aplica la legislación internacional de derechos humanos a las cuestiones de orientación sexual e identidad de género. Los Principios ratifican estándares legales internacionales vinculantes que los Estados deben cumplir. Fueron desarrollados y adoptados por unanimidad por un distinguido grupo de expertos en derechos humanos de distintas regiones y diversa formación, entre ellos: jueces, académicos, un ex Alto Comisionado de Derechos Humanos de la ONU, los Procedimientos Especiales de la ONU, miembros de órganos de los tratados, ONGs y otros.

Previamente, el 8 de noviembre de 2018 se publicó la propuesta legislativa «Proyecto de ley sobre Asignación sexual compulsiva: Eliminación de la categoría sexo en documentos y protección de la diversidad corporal» [14. «Proyecto de ley Asignación sexual compulsiva: Eliminación de la categoría sexo en documentos y protección de la diversidad corporal»: https://www.diputados.gob.ar/proyectos/proyecto.jsp?exp=7037-D-2018], cuyos artículos más destacados consideramos los siguientes:

» Art. 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto proteger a toda persona contra la asignación sexual compulsiva y, en particular: a) Eliminar la categoría de «sexo» de cualquier documento público o privado; y b) Garantizar la integridad, la autonomía y la diversidad corporal de todas las personas frente a intervenciones destinadas a modificar sus características sexuales para adecuarlas a los estándares médicos de asignación sexual o “normalidad”.

» Art. 4°. Definiciones. A los fines de la presente ley, se entiende por:

a) Características sexuales: al conjunto de rasgos bioanatómicos histórica, ideológica y culturalmente relacionados con la sexualidad, incluyendo la genitalidad y cualquier otra anatomía sexual y reproductiva, cromosomas, gónadas, hormonas, capacidad de las hormonas y caracteres físicos secundarios que emergen de la pubertad.

b) Falsa noción de sexo: a la interpretación histórica, ideológica y cultural que se hace sobre ciertas diferencias anatómicas, especialmente sobre la genitalidad y otras comúnmente denominadas características sexuales. Estas lecturas, que históricamente se han basado en paradigmas médicos/científicos, se suelen atribuir a la biología y se han asignado con carácter binario, existiendo como únicas posibilidades el binomio varón-mujer.

c) Género: a la categoría construida cultural, ideológica y socialmente que pretende definir en cada momento histórico lo que se entiende por masculino y femenino, lo que es propio del varón y de la mujer y de las relaciones entre ambos. Esto comprende cualquier asignación de atributos socioculturales a las personas, tales como funciones, roles, responsabilidades e identidad, a partir de la falsa noción de sexo.

Citando el enfoque teórico pionero en las cuestiones de género de la filósofa Judith Butler sobre el que se basa, el proyecto de ley considera que los profesionales de la salud

«biologizan la sexualidad, ni siquiera construyen el dato de la sexualidad a partir del dato cromosómico, sino a partir de una pretendida normalidad genital, es decir sobre estándares fenotípicos. Estas personas por lo general no solicitan interconsultas con especialistas en género (y diversidad corporal) y confunden la asignación sexual, con la identidad de género y la orientación sexual»

Y prosigue:

«(…) la noción de sexo es falsa, es normativa y discursiva más que material y de hecho, son los discursos y las normas los que terminan operando sobre la materialidad del cuerpo. Así las personas ajustan sus cuerpos y modos a dicha conceptualización: la diferencia sexual se invoca frecuentemente como una cuestión de diferencias materiales. Sin embargo, la diferencia sexual nunca es sencillamente una función de diferencias materiales que no estén de algún modo marcadas y formadas por las prácticas discursivas».

En esa dirección el texto del proyecto de ley resalta que es el discurso quien causa la diferencia sexual. Una ponencia crítica con esta posición teórica la brindó la filósofa española Alicia Miyares en la ciudad de Gijón en julio de 2022, presentada por Amelia Valcárcel en las jornadas de la Escuela Feminista Rosario de Acuña. [15. XIX Escuela Feminista Rosario de Acuña, «La Agenda Feminista del tiempo global». Ayuntamiento de Gijón 7 de julio de 2022»: https://www.youtube.com/watch?v=mTep-9NqnKY]

Suecia

En diciembre de 2019 la Agencia de Evaluación de Tecnologías de Salud y Servicios Sociales de Suecia [Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services: SBU] publicó un estudio sistemático sobre el seguimiento a largo plazo de menores que habían pasado por el protocolo de bloqueo de la pubertad que demostraban que los efectos negativos observados no apoyaban la legitimidad de los tratamientos. [16. «Gender dysphoria in children and adolescents: an inventory of the literature. A systematic scoping review»: https://www.sbu.se/contentassets/bfd7263c06da44ca9168bf1df8a1c7e0/eng_gender-dysphoria-in-children-and-adolescents–an-inventory-of-the-literature.pdf].

El estudio señala que los bloqueadores de la pubertad y las hormonas utilizadas son susceptibles de causar consecuencias irreversibles tales como enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, infertilidad, mayor riesgo de cáncer y trombosis. Las transitorias mejoras de reducción del riego de suicidio, obtenidas por la autorización afirmativa de transición, no son suficientes para descartar los riesgos iatrogénicos inducidos. El estudio también advierte de la dificultad de: [17. «Guideline Regarding Hormonal Treatment of Minors with Gender Dysphoria. Astrid Lindgren Children’s Hospital»: https://segm.org/sites/default/files/Karolinska%20Guideline%20K2021-4144%20April%202021%20%28English%2C%20unofficial%20translation%29.pdf]:

» […] evaluar el riesgo beneficio para el paciente individual, y aun más para los menores o sus tutores estar en una posición informada. Por un criterio de prudencia, se decide revisar exhaustivamente las condiciones en las que un paciente se puede considerar maduro para consentir a un tratamiento que, en todo caso, se considerará experimental, “en un entorno de ensayo clínico”. También se revisarán con los mismos criterios los tratamientos en curso.

Los resultados de este estudio sumados al cambio en la política del Servicio Nacional de Salud inglés, producto de la sentencia del Tribunal Superior de Londres del 1 de diciembre de 2020 antes citada, conducen al Hospital de Niños del Instituto Karolinska a cambiar el protocolo de tratamiento: ya no prescribirá más hormonas bloqueantes de la pubertad antes de la edad de 16 años; entre los 16 y los 18 años será necesario asegurar el consentimiento informado del paciente. La fecha de vigencia del cambio es el 1º de abril de 2021. [18. «El hospital Karolinska de Suecia finaliza todo uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas para menores fuera de los estudios clínicos», en https://segm.org/Sweden_ends_use_of_Dutch_protocol] A partir de esta decisión los tratamientos en curso deberán ser reevaluados cuidadosamente por el médico tratante a la luz de esos riesgos. La decisión de Suecia, que sigue a la de Inglaterra, recoge también las decisiones de Finlandia, poniendo el acento en intervenciones y apoyos psicoterapéuticos en lugar de la prescripción de fármacos.

Por su parte, el Canadian Gender Report también emitió una comunicación haciéndose eco de la resolución del estado sueco por la cual el Karolinska Instituet de Suecia decidió suspender los tratamientos hormonales en menores, considerando que «el paciente debe recibir información completa sobre los riesgos potenciales del tratamiento, y se debe realizar una evaluación cuidadosa del nivel de madurez del paciente para determinar si el paciente es capaz de evaluar y dar su consentimiento para el tratamiento».[19. «The Swedish U-Turn on Gender Transitioning for Children»: h ttps://genderreport.ca/the-swedish-u-turn-on-gender-transitioning/]

España

En España se publicó el 15 de diciembre de 2022 en el Boletín Oficial de las Cortes Generales el Proyecto de Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI, así como de los escritos de mantenimiento de enmiendas para su defensa ante el Pleno del Congreso de Diputados.

Un proyecto de ley exhaustivo, que entre sus puntos relevantes destacamos la disposición decimocuarta que modifica la ley 15/2015, de 2 de julio: [20. «Proyecto de Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI»: https://www.congreso.es/public_oficiales/L14/CONG/BOCG/A/BOCG-14-A-113-5.PDF]

» Se introduce un nuevo Capítulo I bis en el Título II, «De la aprobación judicial de la modificación de la mención registral del sexo de personas mayores de doce años y menores de catorce», para adaptar la citada ley a los cambios operados por esta norma en el caso de las personas menores de edad mayores de doce y menores de catorce años, disponiéndose que podrán promover el expediente de modificación de la mención registral del sexo asistidas por sus representantes legales. En el supuesto de desacuerdo de los progenitores o representante legal, entre sí o con la persona menor de edad, se procederá al nombramiento de un defensor judicial.

» Art. 26. 3. 3. El Juez podrá solicitar la práctica de las pruebas que considere necesarias para acreditar la madurez necesaria del menor y la estabilidad de su voluntad de rectificar registralmente la mención a su sexo, tendrá en consideración en todo momento el interés superior de la persona menor de edad y le facilitará la información sobre las consecuencias jurídicas de la rectificación solicitada y toda la información complementaria que proceda, en un lenguaje claro, accesible y adaptado a sus necesidades

» Deberá informarle (al menor) asimismo de la existencia de las medidas de asistencia e información que estén a disposición de la persona solicitante en los ámbitos sanitario, social, laboral, educativo y administrativo, incluyendo medidas de protección contra la discriminación, promoción del respeto y fomento de la igualdad de trato. Igualmente, pondrá en conocimiento de la persona menor de edad legitimada la existencia de asociaciones y otras organizaciones de protección de los derechos en este ámbito a las que puede acudir.

Uno de los artículos del proyecto de ley español que genera especial polémica entre los profesionales, sobre todo del campo de la psicología y la psiquiatría, es el que hace referencia a la prohibición de las llamadas «terapias de conversión». Por la dificultad que conlleva considerar como tal un encuentro psicoterapéutico de una persona con malestar de género con un profesional de la psicología o la psiquiatría.

Dado que cualquier pregunta o invitación a una elaboración discursiva que realice el profesional en el sentido de articular un dialogo terapéutico puede ser interpretada como parte de una terapia de conversión, con las consecuencias legales y punitivas que esto pueda acarrear al terapeuta. No cabe duda alguna que la asepsia y la neutralidad terapéutica es condición central de todo tratamiento [21. Salomone, Gabriela Z. «El principio de neutralidad y la regla de abstinencia»: http://23118.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/informacion_adicional/practicas_de_investigacion/775/salomoneneutralidad.htm], puesto que en un espacio psicoterapéutico no debe ser un lugar de transmisión de ideología ni de opiniones. Es un espacio donde necesariamente surgen repeticiones discursivas y en acto, afirmaciones, negaciones, que varían incluso en una misma sesión.

En medicina de atención primaria si un paciente acude por un exceso de consumo de tabaco o de alimentos, con las consecuencias que pueda tener para su salud, el profesional no dudará en facilitarle información adecuada y sanitaria al respecto. Pero en el caso de problemáticas psíquicas, malestares anímicos, estos requieren un saber de una complejidad diferente.

El artículo en cuestión señala:

» Artículo 17. Prohibición de terapias de conversión. Se prohíbe la práctica de métodos, programas y terapias de aversión, conversión o contracondicionamiento, en cualquier forma, destinados a modificar la orientación o identidad sexual o la expresión de género de las personas, incluso si cuentan con el consentimiento de la persona interesada o de su representante legal (el subrayado es nuestro).

Valorar la abstinencia y la neutralidad del profesional no siempre es tan sencillo en las prácticas «psi», es decir, psicoterapéuticas, psiquiátricas, psicológicas [21. «Abstinencia y Neutralidad»: https://www.topia.com.ar/articulos/abstinencia-y-neutralidad]

Pongamos un ejemplo clínico crudo. Imaginemos un sujeto que llega a un servicio sanitario en situación de extremada delgadez, al punto que su vida pueda estar en peligro. La persona —que por lo general llega o bien por una derivación o bien por sugerencia o imposición del propio entorno familiar— relata que “está/es gorda”, siendo este el motivo por el cual no se alimenta, y por tanto rechaza la comida que se le brinde.

En el supuesto que el profesional sanitario le invite a alimentarse dentro de un marco de acompañamiento clínico y terapéutico y el paciente se resiste a hacerlo diciéndole: «¿Ud. está intentando que engorde más?», ¿cuál debería ser la intervención clínica apropiada en base a los principios de la bioética? ¿Deberíamos considerar como válida la creencia del paciente o por el contrario buscar los medios clínicos sutiles para intentar revertir esa posición psíquica imaginaria del sujeto con su cuerpo para que no fallezca?; ¿podría considerarse una intervención en esa dirección como parte de una «terapia de conversión»?

El articulo del proyecto de ley citado destaca que «incluso si (los procedimiento terapéuticos) cuentan con el consentimiento de la persona interesada o de su representante legal» serán prohibidos, por tanto punibles.

Aquí surge otra cuestión.

En el supuesto de que una persona decida consultar con un profesional «psi» sobre su problemática de identidad y los cambios legales y médicos que pudieran implicar, el profesional ¿debería aceptar la demanda o simplemente no darle lugar para no incurrir en el riesgo de cometer una falta o un delito?

EE.UU.

En último lugar haremos unas acotaciones respecto a la posición de los EE.UU., país que quizá sea el de mayor producción de trabajos académicos vinculados a esta temática.

No hay en los EE.UU. una ley federal única, pero si diferentes leyes estatales. A nivel federal el sistema de salud es privado y la cobertura estatal como bien se sabe es muy limitada, reduciéndose a la población más precaria en la escala social. Movimientos sociales transgéneros se manifiestan en una permanente lucha para ampliar la cobertura médica estatal de los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos asociados, específicamente hormonas y bloqueadores de la pubertad.

Mencionaremos aquí un estudio de reciente publicación que refleja el incremento de la demanda de asistencia médica para la reasignación de sexo y transición de género.

El informe señala que el tamaño del mercado de la cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. se valoró en USD 1.900 millones en 2021 [22. «Informe de análisis de tamaño, participación y tendencias del mercado de cirugía de reasignación de sexo de EE. UU. Por transición de género (hombre a mujer, mujer a hombre) y pronósticos de segmento, 2022 – 2030» (U.S. Sex Reassignment Surgery Market Size, Share & Trends Analysis Report By Gender Transition (Male To Female, Female To Male), And Segment Forecasts, 2022-2030) https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/us-sex-reassignment-surgery-market], esperándose que se expanda a una tasa de crecimiento anual compuesta [Compound annual growth rate: CAGR] del 11,23 % entre 2022 y 2030. Esto evidencia la creciente incidencia de disforia de género en la población y el creciente número de personas que optan por cirugías de confirmación de género lo que impulsa el crecimiento de los servicios privados y concertados que ofrecen estos tratamientos, entre ellos el que ofrece el Centro Médico Cedars Sinai [23. «Cedars-Sinai Transgender Surgery and Health Program». https://www.cedars-sinai.org/programs/transgender-surgery-and-health.html] (Cedars-Sinai Medical Center) que en un estudio de junio de 2020 señala que aproximadamente el 78 % de los hombres transgénero experimentaron disforia de género a la edad de 7 años.

La cirugía de reasignación de sexo está ganando popularidad entre la población transgénero joven en los EE. UU. Según un artículo publicado en el New York Times, alrededor del 1,4 % y el 1,3 % de los jóvenes de 13 a 17 años y de 18 a 24 años, respectivamente, son transgénero en EE. UU., lo que representa el 0,5 % del total de adultos. [24. «Report Reveals Sharp Rise in Transgender Young People in the U.S.» The New York times: https://www.nytimes.com/2022/06/10/science/transgender-teenagers-national-survey.html]

Según la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos [American Society of Plastic Surgeons [ASPS], la mayor organización especializada de cirugía plástica del mundo, ha habido aumento general del 13 % y el 14 % en las cirugías de reasignación de sexo de mujeres transgénero y en los procedimientos de mama/tórax y faciales en 2020, respectivamente.

Gráfico sobre el mercado de la cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. [25. El mercado de la cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. se valoró en USD 2100 millones en 2022 y se espera que se expanda a una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 11,23 % entre 2023 y 2030. Fuente: Informe de análisis de tamaño, participación y tendencias del mercado de cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. 2022 – 2030: https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/us-sex-reassignment-surgery-market]

Sexualidad humana y bloqueadores de la pubertad

La sexualidad humana es muy lábil y la estructura biológica sobre la que se construye no la limita. Hoy somos espectadores y consumidores de una insistente publicidad de «empuje a la mujer» y «empuje al hombre» de los medios y las tribunas políticas que pareciera influir notablemente en el aumento de casos de transexualidad en la infancia prepuberal en occidente. Los tratamientos hormonales bloqueadores de la pubertad se administran en aquellos países cuya legislación lo permite —y en los que no está permitido se recurre al mercado negro de hormonas y cirugías— como si los mismos fueran inocuos. [26. «Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands». The Lancet. Child & Adolescent Health: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(22)00254-1/fulltext]

Es importante considerar que si tales tratamientos se están llevando a cabo ello no es exclusivamente ni en primer lugar por las exigencias legales que pueda haber para el cambio registral, sino porque existe una fortísima presión ambiental y una tendencia acrítica a lo que se llama «terapia afirmativa» y programas institucionales de acompañamiento de la expresión del deseo de cambiar de sexo, que suele incluir, como medidas prácticamente inmediatas, los tratamientos hormonales ampliamente difundidos en los medios de prensa, que divulga día tras día felices historias de «transición», sin mencionar a aquellas personas que piden «detransicionar» y que incluso llegan a denunciar las consecuencias de los tratamientos que reciben.

De la «despatologización» a la «medicalización»

Asistimos a un uso no siempre esclarecido de una terminología abundante en torno a la identidad de género en los medios de comunicación, en los discursos políticos, la propia administración pública, organizaciones, asociaciones, etc. Términos tales como: «disforia de género» —ahora perdiendo fuerza—, «despatologización», «transición»…

Entre algunos aspectos que consideramos no muy bien mal planteados o como mínimo confusos, destacamos la banalización cuando se habla de «despatologización», con la paradójica «medicalización» en forma de tratamiento hormonal y en su caso, quirúrgico.

«Despatologizar» un malestar es una posición clínica ética, es decir, cuestionar la práctica habitual de poner una precipitada «etiqueta diagnóstica» que termina «medicalizando» lo que en ocasiones no es más que un malestar propio de la existencia humana —por ejemplo, llamar «depresión» a un estado de tristeza, o «bipolar» a los cambios de humor que todo y cada uno de nosotros experimentamos en ocasiones sin motivos que lo justifiquen, etc. Lo paradójico es que en la cuestión de la identidad de géneros se despatologiza pero se termina medicalizando al sujeto, al recurrir al saber y técnicas médicas, quirúrgicas y endocrinológicas.

Sobre el cuerpo: lo que «falta» y lo que «sobra»

La asunción del propio cuerpo —sexuado, fragmentado por el lenguaje y por la propia existencia, es decir, por la propia cultura—, resulta problemática en la pubertad, en la adolescencia, en todas las edades. No tenemos más que observar un programa en la T.V. y ver personas famosas sometidas a infinidad de intervenciones quirúrgicas, no solo para intentar retrasar o camuflar el envejecimiento natural del cuerpo.

También asistimos a aquellas manifestaciones del malestar con el propio cuerpo que suman otras maneras de expresarse y que según la época toman mayor presencia en las consultas clínicas, como los trastornos de la alimentación, el “cutting”, entre muchas otras.

Sabemos que en la problemática de la llamada «identidad de género» confluyen sin duda alguna muchos factores y muchos sectores interesados acuden a dar respuestas y soluciones, desde profesionales, a divulgadores de noticias y gestores políticos, empresas farmacéuticas, clínicas estéticas y quirúrgicas.

Asistimos a un discurso social sobre el cuerpo que empuja a completarlo con lo que le falta o a quitarle lo que le sobra, en lugar de posibilitar pensar en la falta-del-ser propia de la existencia humana, falta que no reside necesariamente en el cuerpo físico.