Las instituciones sanitarias no dedican, ya sea por limitación de recursos humanos y económicos, por la indebida coordinación o gestión de servicios disponibles o bien por falta de formación de sus trabajadores, el tiempo necesario para escuchar y acompañar a quien se encuentra en una situación de malestar psíquico o físico.

La curación por la palabra en la antigüedad clásica

Durante siglos en nuestra cultura las explicaciones de tipo religioso o supersticioso han dominado el modo de entender las enfermedades y problemáticas psíquicas. Se han atribuido a causas sobrenaturales, divinas o demoníacas los problemas mentales y estados del ánimo. En la antigua Grecia la epilepsia era considerada una enfermedad de origen divino, hasta que Hipócrates en tu texto «Sobre la enfermedad sagrada» negó que tuviera un origen divino, afirmando que sus causas son exclusivamente naturales:

» Acerca de la enfermedad que llaman sagrada sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo más divino ni más sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las demás enfermedades, y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro, ya que en nada se asemeja a las demás. Pero si por su incapacidad de comprenderla le conservan ese carácter divino, por la banalidad del método de curación con el que la tratan vienen a negarlo. Porque la tratan por medio de purificaciones y conjuros.

» (…) veo a personas que enloquecen y deliran sin ningún motivo evidente y que realizan muchos actos sin sentido; y sé de muchos que sollozan y gritan en sueños, de otros que hasta se ahogan, y otros que se levantan deprisa y se escapan fuera de sus casas y desvarían hasta que despiertan, y que luego están sanos y cuerdos como antes, quedando pálidos y débiles, y eso no sólo una vez, sino muchas otros muchos casos y muy varios, que hablar de cada uno haría prolija la charla.» ^nota [1. Hipócrates. «Sobre la enfermedad sagrada» en Tratados Hipocráticos, Gredos, Madrid, 2000, pp. 59-60.]

Entre la segunda mitad del siglo VI y la primera del siglo IV surge en Grecia el empleo de la palabra [«pharmakóm»] con fines terapéuticos. ^nota [2. Pedro Laín Entralgo. La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Anthopos Editorial, Barcelona, 1987, p. 135]. Laín Entralgo enumeró las novedades que la medicina hipocrática aportó:

• La enfermedad deja de ser algo añadido a la realidad individual del paciente y es concebida como un «desorden» interno de esa realidad.

• La enfermedad deja de considerarse consecuencia de posesión, contaminación o castigo, y es vista como efecto de una acción «natural» que perturba de modo patológico el doble equilibrio dinámico: el equilibrio interior del cuerpo y el equilibrio entre el cuerpo y el cosmos.

• La enfermedad será considerada como «castigo» autoinfligido cuando la transgresión del buen orden de la naturaleza sea responsabilidad del propio paciente.

• De este modo la práctica terapéutica abandona el empirismo rutinario, operación mágica o «purificación» del enfermo, y se trueca en «arte» [tékhne], desplazando para siempre a la «magia»: diagnóstico, tratamiento y remedio.

La palabra: el «pharmakón», lo que cura y enferma

Gorgias, discípulo de Empédocles y maestro de Hipócrates refiriéndose al poder de la palabra como «phármakon», es decir, la palabra con la ambivalente capacidad de suprimir el dolor y brindar placer, de ser un medio medio de persuasión y agente terapéutico, ^nota [3. Pedro Laín Entralgo. Ibídem, p. 152] en su texto «Encomio de Helena» afirmaba que:

«La misma relación guarda el poder de la palabra con respecto a la disposición del alma que la prescripción de fármacos respecto a la naturaleza del cuerpo. Pues, al igual que unos fármacos extraen unos humores del cuerpo y otros, otros; y así como algunos de ellos ponen fin a la enfermedad y otros, en cambio, a la vida, así también unas palabras producen tristeza, otras placer; otras miedo; otras predisponen a la audacia a aquellos que las oyen, en tanto otras envenenan sus almas por medio de una persuasión maligna.» ^nota [4. Gorgias. «Encomio a Helena» en Sofistas. Obras. Biblioteca Gredos, Barcelona, 2007, p. 141]

A partir de la medicina hipocrática y su escuela, la palabra pasa a ser un instrumento terapéutico. El médico en diálogo con el paciente establece una «amistad» cuyo meta es el acto terapéutico para conocer su estado interior, establecer el diagnóstico y sobre todo el pronóstico que conducirá a la curación. ^nota [5. Pedro Laín Entralgo. La medicina hipocrática. Revista de Occidente, Madrid, 1970, p. 227] Pues las causas de la enfermedad se hallan en la misma naturaleza del paciente, a la que hay que conocer y ayudar a que vuelva a encontrar el equilibrio perdido.

Psiquiatría y antipsiquiatría

Se considera aceptado y documentado que el primer hospital psiquiátrico ^nota [6. El califa Harun al-Rashid decretó en el año 786 que junto a toda mezquita tenía que haber un centro hospitalario (maristán). Benjamín de Tudela en su diario de viajes describe el que está considerado el primer psiquiátrico del mundo; cit. Enrique González Duro, (1994). Historia de la locura en España. Tomo I. Siglos XIII al XVII. Temas de Hoy, Madrid, 1994, pp. 17-19.] que se puso en marcha fue en la ciudad de Bagdad en el año 792: en sus instalaciones se cuidaba a los enfermos mentales, empleando la música, el ruido del agua, la danza y el teatro como prácticas terapéuticas. Con métodos de tratamiento menos afortunados se inauguró en Valencia en 1410 el que fue el primer psiquiátrico de Europa.

Hubo que esperar siglos para que se contemplara una reforma profunda de los sistemas de atención en salud mental: es sólo a partir de los años setenta, y precisamente a partir de la ley promulgada en Italia el 13 de mayo de 1978, bajo el impulso de Franco Basaglia, ^nota [7. Franco Basaglia, psiquiatra italiano (Venecia, 1924-1980) impulsor de la ley 180/70 que sancionaba el cierre progresivo de lo psiquiátricos, la construcción de espacios lugares alternativos de tratamiento en la comunidad y la conversión de los antiguos manicomios en espacios de régimen abierto.] cuando se impuso el cierre paulatino de los hospitales psiquiátricos, la reforma de los servicios de salud mental, potenciando servicios comunitarios, y la puesta en marcha de servicios de psicoterapia en los servicios públicos.

Dicha ley promulgó, además del mencionado cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, la apertura de pequeñas unidades de hospitalización en los hospitales generales o en los Centros de Salud Mental, así como la creación de viviendas protegidas para personas incapaces de vivir en familia o solas. En Trieste, por ejemplo, se cerraron los hospitales psiquiátricos reemplazándose por servicios comunitarios que proporcionaban asistencia médica, rehabilitación psicosocial y tratamiento para episodios agudos.

Como antecedente de esta ley, en los años sesenta había surgido un movimiento, la «antipsiquiatría» —término empleado por David Cooper ^nota [8. David Cooper (Ciudad del Cabo, 1931-París, 1986) psiquiatra líder del movimiento antipsiquiátrico  junto a R. D. Laing, Thomas Szasz, entre otros. Se rebeló contra los métodos tradicionales de atención psiquiátrica, creando en un hospital a las afueras de Londres un centro de atención especial para adolescentes, Villa 21, experiencia que relata en su libro Psiquiatría y antipsiquiatría, Locus hypocampus, Buenos Aires, 1968.] en 1967—, que se cuestionaba la institucionalización de los pacientes  y las prácticas y teorías de la psiquiatría vigentes, como son la medicación forzosa, la electroterapia [electoshock] y las cirugías cerebrales con fines psicoterapéuticos [neuro-microcirugía] —que aún hoy día se siguen utilizando—, a las que se ha agregado recientemente la estimulación magnética transcraneal «TMS» para el tratamiento de la depresión.

Psiquiatras como Ronald D. Laing ^nota [9. Ronald David Laing, (Glasgow, 1927-1989), psiquiatra también vinculado al movimiento antipsiquiátrico, aunque no compartía el uso del término.] y Thomas Szasz ^nota [10. Thomas Szasz, psiquiatra nacido en Budapest en 1920; es otro de los grandes referentes del movimiento, que llega a comparar las prácticas psiquiátricas tradicionales con el período de la inquisición. Consideró la psiquiatría más como un sistema de control social que como una rama de la medicina, al servicio de la industria farmacéutica, rechazando radicalmente las bases biológicas de los problemas psíquicos. Véase Thomas Szasz. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu, Buenos Aires, 2008; ídem, La fabricación de la locura. Kairós, Madrid, 2006.] fueron autores pilares de este movimiento.

El proceso de desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos propuesto por el movimiento antipsiquiátrico, que contribuyó notablemente a las reformas legales antes mencionadas, implicó la puesta en marcha de una compleja red de dispositivos, centros de atención y servicios comunitarios externos, que sabemos no ha tenido el desarrollo esperado y necesario. En este contexto, el acompañamiento terapéutico va surgiendo con diferentes denominaciones, bajo el auspicio de este conjunto de nuevas propuestas teóricas, clínicas, comunitarias y políticas, como un dispositivo que reconoce, en las enfermedades mentales, nuevos modos de significación de la realidad cotidiana.

El acompañamiento terapéutico

A partir de los antecedentes mencionados el acompañamiento terapéutico surge como práctica y va delineándose, tanto su denominación como su función clínica, en la Argentina a partir de los años sesenta, siendo Eduardo Kalina quien comienza a desarrollarlo dentro de un marco alternativo a la internación psiquiátrica de los pacientes. ^nota [11. Susana Kuras de Mahuer; Silvia Resnisky. Acompañantes Terapéuticos y pacientes psicóticos. Trieb, Buenos Aires, 1985.]

La implementación de un acompañamiento en un tratamiento pretende posibilitar el seguimiento por parte del paciente de una psicoterapia individual sin necesidad de internación, mediando a su vez en aquellos vínculos y modos patológicos de relacionarse por parte de la familia del paciente, que puedan obstaculizar su mejora. La estructura básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico para la atención de un paciente con una problemáticas psíquicas y toxicomanías sería la siguiente:

Figura 1. Configuración básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico.

El acompañamiento, cuando se considera necesario incluirlo en un tratamiento psicoterapéutico, será terapéutico sólo en la medida en que se construya con cada paciente, contemplando la particularidad clínica y social de cada persona, no habiendo a priori un protocolo de tareas o actividades a realizar prefijadas, ya que éstas dependerán de cada caso particular.

El acompañamiento terapéutico es un dispositivo que está al servicio de una intervención clínica, por tanto no es un tratamiento en sí mismo, ni tampoco implica una técnica de control o vigilancia del paciente, ni es un dispositivo acabado, sino que se incluye dentro de un tratamiento y está sujeto a la estrategia de éste y de quien lo dirige y coordina, por ejemplo, el psicólogo, el psiquiatra, el psicoanalista de un Centro de Atención de Drogodependencias, una Comunidad Terapéutica, una Unidad Hospitalaria Psiquiátrica, o el profesional de una consulta privada, etc.

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El psicoanálisis es una disciplina, una ciencia conjetural, que nació en el corazón de la vieja Europa, entre bombardeos y campos de concentración, y que fue llevada a América por hombres y mujeres, muchos de ellos españoles, que huyendo de esas condiciones reinantes en Europa se instalaron en aquellas tierras, donde las posibilidades de trabajo e investigación, tanto sociales y culturales como económicas eran mucho mejores.

Un caso aparte fue Sigmund Freud, que resistió valiente o temerariamente en la ciudad de Viena hasta un año antes de su muerte: sólo en 1939, después de que fusilaran a sus hermanas y hermanos, y quemaran sus libros en la puerta de su casa, no tuvo más remedio que exiliarse en Londres, ya que su vida corría peligro y su trabajo se veía fuertemente perjudicado.

Psicoanálisis: los comienzos

La hipnosis y la técnica catártica constituyeron las etapas previas del psicoanálisis, así como los estudios de Freud sobre los fundamentos neurofisiológicos de la vida anímica, que refleja en el Proyecto de una psicología para neurólogos, ^nota [1. Sigmund Freud. «Proyecto de una psicología para psicólogos», O.C. pp. 208-276.] un intento de explicar el funcionamiento mental, reduciendo los procesos psicológicos a su base neurológica y considerando la mente como una máquina que administra cantidades y flujos energéticos, ^nota [2. Carlos Gómez Sánchez. Freud y su obra. Génesis y constitución de la Teoría Psicoanalítica, Biblioteca Nueva, Madrid, 2002, p. 69.] y técnicas de los que paulatinamente se fue desprendiendo.

Freud vislumbró que en la formación de los síntomas psíquicos están en juego conflictos entre energías psíquicas pulsionales inconscientes y el propio yo, descubriendo el papel problemático de la sexualidad humana en los diversos malestares anímicos, resaltando que cuando en sus trabajos se refiere a «sexualidad» está hablando en un sentido amplio que no se reduce a la «genitalidad». Posteriormente descartó las primeras hipótesis de la seducción y del trauma como gérmenes de las neurosis, hipótesis que aunque distorsionadas respecto a como fueron concebidas, paradójicamente son aplicadas hoy día por las prácticas «psi» actuales:

«Mi arsenal terapéutico no comprendía sino dos armas, la electroterapia y la hipnosis, pues el envío del enfermo a unas aguas medicinales después de una única visita no constituía una fuente suficiente de rendimiento. Por lo que respecta a electroterapia, me confié al manual de W. Erb, que integraba prescripciones detalladas para el tratamiento de todos los síntomas nerviosos. Desgraciadamente, comprobé al poco tiempo que tales prescripciones eran ineficaces y que me había equivocado al considerarlas como una cristalización de observaciones concienzudas y exactas, no siendo sino una arbitraria fantasía. Este descubrimiento de que la obra del primer neuropatólogo alemán no tenga más relación con la realidad que un libro egipcio sobre los sueños, como los que se venden en baratillos, me fue harto doloroso pero me ayudó a libertarme de un resto de mi ingenua fe en las autoridades. Así, pues, eché a un lado el aparato eléctrico, antes que Moebius declarara decisivamente que los resultados del tratamiento eléctrico de los enfermos nerviosos no eran sino un efecto de la sugestión del médico». ^nota [3. Sigmund Freud. «Autobiografía», en O.C. p. 2766]

Aquí consideramos importante destacar el uso actual de técnicas psicométricas, que a partir de las llamadas guerras mundiales, en particular la segunda, se constituyeron en un inmenso laboratorio de pruebas para las diferentes prácticas de las disciplinas «psi», para medición de aptitudes y capacidades de los sujetos.

El impulso que recibieron la psiquiatría, la psicología y el nuevo campo de la salud mental se reflejó en la implementación de nuevos métodos de reclutamiento y selección de soldados, así como en el desarrollo y aplicación de test, cuestionarios y escalas y en diferentes experiencias y propuestas en terapias grupales, técnicas psicométricas, etc., técnicas intrusivas de selección de personal y de diagnóstico, que rápidamente fueron y son aplicadas a la población civil.

Ortega Gasset y la traducción de las obras de Freud

Por lo que respecta a la difusión en España de la teoría freudiana, es necesario mencionar un detalle no trivial: fue Ortega y Gasset quien recomendó al editor de la editorial Biblioteca Nueva en 1917 la traducción y publicación de las obras completas de Freud. La traducción de la obra estuvo a cargo del español Luis López-Ballesteros y de Torres (1896-1938) y comenzó a publicarse en Madrid a partir de 1922.

En el prólogo del primer volumen Ortega señala: ^nota [1. José Ortega y Gasset. Prólogo a las «Obras Completas» de Sigmund Freud, 1922. Madrid, Biblioteca Nueva, 2006, XXIX-XXX].

«La empresa me parece sobremanera acertada y contribuirá enérgicamente a atraer la atención del público amplio sobre los asuntos psicológicos. Han sido, en efecto, las ideas de Freud la creación más original y sugestiva que en los últimos años ha cruzado el horizonte de la psiquiatría»

Recordemos la carta que el propio Freud envía a su traductor castellano el 7 de mayo de 1923:

«(…) Siendo yo un joven estudiante, el deseo de leer el inmortal «Don Quijote» en el original cervantino me llevó a aprender, sin maestros, la bella lengua castellana. Gracias a esta afición juvenil puedo ahora —ya en edad avanzada— comprobar el acierto de su versión española de mis obras, cuya lectura me produce siempre un vivo agrado por la correctisima interpretación de mi pensamiento y la elegancia del estilo. Me admira, sobre todo, cómo no siendo usted médico ni psiquiatra de profesión ha podido alcanzar tan absoluto y preciso dominio de una materia harto intrincada y a veces oscura.» ^NOTA [2. Sigmund Freud. «Unas palabras del profesor Freud sobre la versión castellana de sus obras completas», O.C., p. XLV.]

Los motivos por los cuales el psicoanálisis, en el caso particular de España, encontrara y siga encontrando tantas resistencias, es un tema para un debate o discusión que requeriría de otro espacio de análisis. Lo que nos parece importante destacar, sin embargo, es que su difusión encontró resistencias tanto en el ámbito académico como en la práctica clínica, privada y pública. Esto resulta tanto más sorprendente si consideramos que la teoría psicoanalítica cumple con la consigna de los clásicos griegos —Hipócrates y Asclepio fundamentalmente—, que consiste en tratar los malestares de los hombres y mujeres a través de la palabra, y aún más si pensamos que es desde el propio psicoanálisis donde fueron surgiendo la infinidad de psicoterapias y psedoterapias actuales.

Resistencias al psicoanálisis

Por lo que concierne a Freud, que podemos considerar el fundador de una clínica de la escucha, algunas de sus tesis y afirmaciones pusieron al psicoanálisis en una situación de sospecha y rechazo. Entre ellas podemos citar:

• El descubrimiento de que en la vida infantil, desde el nacimiento, ya hay sexualidad, a diferencia de lo que se pensaba en la época de esta afirmación, esto es, que la sexualidad emergería en las puertas de la vida adulta. Esto que rudimentaria y vulgarmente se acepta hoy —se habla de traumas infantiles, de las consecuencias de un abuso sexual para la vida del niño—, en ese momento fue considerado como una herejía.

• La tesis según la cual la sexualidad no se reduciría a la genitalidad, como aún hoy creen los médicos positivistas, psiquiatras, psicólogos y sexólogos.

• El descubrimiento, que llevó a Freud a apartarse de la Sociedad Médica de Viena, de que la histeria no es una problemática psíquica exclusiva de la mujer, sino que también el hombre puede galopar a lomo de la histeria, descubrimiento que en la mencionada conservadora sociedad médica europea resultó intolerable.

• La tesis según la cual la pulsión no tiene un objeto definido que la satisfaga —no hay un objeto para cada necesidad—, esto es, que la pulsión, a diferencia del instinto, no está determinada biológicamente, como puede observarse en el fetichismo, donde alguien puede «gozar» con una prenda de vestir, un zapato, una jeringuilla, etc.

Pese a estas resistencias al psicoanálisis, nuestro lenguaje cotidiano está habitado por términos que esta disciplina produjo como conceptos teóricos —resistencia, represión, deseo inconsciente, complejo, acto fallido, lapsus, identificación, libido, pulsión, narcisismo, sublimación, inconsciente…—, pero cuyo uso rutinario se ha apartado del valor epistemológico original, con la consecuencia de que dichos conceptos han sido devaluados en el habla común, incluso por obra de algunas corrientes desviadas dentro del propio movimiento psicoanalítico.

¿Qué es el psicoanálisis?

Sigmund Freud lo definió como:

• un método para la investigación de procesos anímicos inaccesibles de otro modo;

• un método terapéutico de perturbaciones neuróticas basado en tal investigación;

• una serie de conocimientos psicológicos así adquiridos, que van constituyendo paulatinamente una nueva disciplina científica.

El sujeto, viene a decirnos el psicoanálisis, se produce en la palabra, más allá del determinismo cientificista que busca en los genes la causa de los malestares psíquicos. Se han cumplido más de cien años desde la publicación de la «Interpretación de los sueños»; en las últimas décadas, con los avances de las neurociencias, el psicoanálisis parece relegado a un segundo plano, cuando del entendimiento del sufrimiento psíquico se trata.

El hombre sufrió a lo largo de su historia tres grandes «humillaciones» o, en palabras de Freud, tres «heridas narcisistas»:

• la primera de ellas proviene de Copérnico, quien demostró que la tierra gira alrededor del sol, privando de esta manera al hombre del lugar central que creía ocupar en el universo;

• luego vino Darwin a demostrar que venimos de un proceso de selección ciego, nos destronó de nuestro lugar de honor entre los seres vivos;

• y por último el propio Freud, al develar el rol predominante del inconsciente en los procesos psíquicos, demostró que el yo no gobierna en su propia casa, como se creía hasta ese momento, sino que está sometido a sobredeterminaciones psíquicas que desconoce.

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Introducción:

El objeto de este texto es destacar algunos usos terminológicos en los manuales de clasificación psiquiátrica vigentes y en el lenguaje clínico cotidiano. Entre ellos el empleo del término “adicción” en lugar de “toxicomanía”, a lo que agregaremos un breve comentario sobre la categoría denominada “patología dual”.

Toda intervención clínica en salud mental estará condicionada por el marco epistemológico que la contenga. Esto implica, entre otras cuestiones, la concepción de las dimensiones de “salud” y “enfermedad”, así como las de “signo” y “síntoma”. Por tanto, las estrategias terapéuticas para el abordaje de las problemáticas psicopatológicas no podrán ir separadas de sus presupuestos conceptuales o ideológicos.

A diferencia de las ciencias positivas basadas exclusivamente en datos y pruebas (evidence),[1] las disciplinas cuyo objeto es el malestar psíquico no deberían renunciar al aporte de la interpretación analítica y existencial que proviene del pensamiento filosófico.

En ese sentido la psicopatología, más allá de un reduccionismo ontológico, es una disciplina conjetural que estudia los síntomas psíquicos mediante la expresión fenoménica de actos de habla y de conducta, elementos que se producen y manifiestan en el contexto de narrativas y de valores.[2]

Consideramos que la terminología que se utilice a la hora de abordar una psicopatología influirá en el devenir de su tratamiento, en la relación clínica y por tanto en el propio paciente.

El discurso filosófico acerca de la existencia humana y el discurso médico-psiquiátrico acerca de la “locura” no deberían ignorarse mutuamente ni permanecer ajenos entre ellos, como sucede habitualmente, puesto que comparten un mismo objeto con diferentes denominaciones, a saber, la psique humana y sus manifestaciones que no pueden reducirse a un índice taxonómico.

Clínica del «vacío»

Podemos considerar como clínica del vacío[3] aquella donde se despliegan problemáticas narcisistas vinculadas con el consumo, la compra, ingesta o rechazo de objetos, sean estos tóxicos o no, como ocurre en anorexias, bulimias, toxicomanías, alcoholismo y adicciones comportamentales.

Esta perspectiva destaca que el sujeto aloja un vacío que pretende llenar con el consumo de objetos que el discurso capitalista le ofrece. Dicho discurso lo impulsa a colocarse en una posición desde donde no siente pudor alguno en exhibir el propio goce, mientras fusiona y confunde los objetos de consumo con objetos de deseo. Afirmaba Lacan que el discurso capitalista es el más astuto que jamás se haya tenido, pero que a su vez está destinado a colapsar porque es insostenible[4] —y agregamos, insostenible tanto para el sujeto como para las sociedades, ya que dejándose llevar por su empuje ambos se condenan al derrumbe.

La vivencia de vacío, punto más íntimo de toda existencia humana, requiere ser acogida, soportada por ella en cada momento que se manifieste. Mientras el vacío interpela, el discurso capitalista, al acecho permanente, aprovecha los momentos de vulnerabilidad para invadir la intimidad de los sujetos e interrumpir la elaboración de ese vacío ofreciéndoles objetos-mercancía para llenarlo.

¿«Adicción» o «Toxicomanía»

En el campo de los trastornos por abuso de sustancias prevalece el término adicción sobre el de toxicomanía. Las sucesivas ediciones de los manuales de clasificación DSM y CIE no utilizan los términos toxicómano y toxicomanía. Estos han sido desplazados progresivamente en el lenguaje clínico por los de drogodependiente y drogodependencia, por considerar, como afirman algunos autores, que tienen menos connotaciones morales y legales y permiten un uso científico más específico. Estos términos a su vez están siendo sustituidos por el de adicción y adicto.[5]

La reciente edición del DSM-5 ha presentado varios cambios con relación a la clasificación del trastorno por consumo de sustancias. El más relevante, desde una conceptualización dimensional, es la desaparición de las categorías “abuso” y “dependencia”. Estas categorías pasan a aplicarse a cada una de las sustancias, algo que, como valoran algunos autores,[6] podría generar cierta confusión entre los agentes judiciales. En los Trastornos no relacionados con sustancias se mantiene el juego patológico pero se excluyen por el momento otras adicciones comportamentales, como el trastorno de juego por internet que aparece en el apartado Afecciones que necesitan más estudio.

Consideramos que el término toxicomanía da una mayor relevancia al acto patológico del sujeto, sea con la intención de procurarse una sensación a priori de placer o de suprimir un dolor físico o anímico. De este modo el término resalta el acto maníaco (del griego, “manía”, según el diccionario de Nebrija, “locura” o “furor”; el mismo origen tiene el término “manicomio”, del griego μανία “manía”, “locura” y κομέω “cuidar”, literalmente “cuidar la locura”).[7]

Teniendo en cuenta la hegemonía fáctica de los manuales diagnósticos, este apunte no pretende limitarse a señalar una simple cuestión terminológica. Recordemos que Freud, al referirse a las críticas que recibió sobre el empleo del término libido en su teoría de las pulsiones humanas, señaló que cuando se cede en las palabras se termina cediendo en las cosas.[8]

El término toxicomanía resalta el acto maníaco del sujeto a intoxicarse, aunque su empleo tiene mayor utilidad principalmente para los propios trabajadores sanitarios para abordar y construir un caso clínico. Señala Vallejo Ruiloba[9] que la progresiva aceptación de la existencia de conductas patológicas, como el juego, las compras maníacas, la telefonía móvil, el uso compulsivo de videojuegos e internet, que producen dependencia sin la intervención de sustancias químicas exógenas, ha revitalizado el término adicción.

La búsqueda y el consumo maníaco de una sustancia junto al estrago que esta pueda llegar a ocasionar dan estatuto patológico a la adicción. A través del objeto-droga el adicto rompe el vínculo social que puede beneficiarlo y establece otros que lo conducen a un laberinto. El consumo maníaco de una mercancía (sea esta una sustancia tóxica o no) es un acto narcisista que puede resultar mortífero en busca de una satisfacción paradójica. El principio del placer se narcotiza, la pulsión de vida, el deseo ético de reconocimiento y la propia vergüenza son arrasados por la pulsión de muerte. El sujeto intoxicado termina exhibiendo grotescamente su derrumbe, que en ocasiones puede ser irreversible.

Patología Dual

A la presentación simultánea de patología psiquiátrica y adictiva, que interactúan modificando el curso y evolución de cada una de ellas, se la categoriza como patología dual. Se estima que tanto la patología psiquiátrica como la adictiva pueden ser causa o resultado de la otra[10] [11], es decir, el trastorno psiquiátrico puede ser efecto del consumo adictivo o previo al mismo.

Entre los estudios epidemiológicos uno de los más citados indica que con relación a trastornos psicopatológicos específicos, las tasas de comorbilidad con algún trastorno por abuso de sustancias, al menos una vez a lo largo de la vida, fueron en los trastornos esquizofrénicos del 47%, en los trastornos de pánico del 35,8%, en los obsesivo compulsivos del 32,8%, en los afectivos del 32% en trastornos de ansiedad del 23,7% y en el trastorno antisocial de personalidad hasta un 83,6%.[12]

Dicha estudio concluye que la tasa de comorbilidad del trastorno mental asociado al trastorno por abuso de sustancias fue del 29%, con una probabilidad de un trastorno por abuso de sustancias 2,7 veces superior a la población sin trastorno mental. En el caso de abuso de alcohol 36,6 %, y la tasa de comorbilidad de trastorno por abuso de otras sustancias asociado a trastorno mental fue del 53,1%.

Aceptando que la prevalencia de una patología adictiva que cursa de forma simultánea o secuencial con un trastorno mental puede llegar al 50% ¿podría contemplarse una patología adictiva pura sin una problemática psíquica asociada? Parece improbable que el otro 50% no la padezca.

Junto a los efectos tóxicos producto del consumo pueden emerger trastornos psíquicos funcionales. Las drogas pueden producir síntomas propios de cuadros tales como episodios psicóticos, alucinaciones auditivas, visuales. Es decir, desencadenar graves afecciones psiquiátricas que requieren tratamientos mucho más prolongados.[13] La comorbilidad es la norma, resulta difícil imaginar un sujeto alcohólico o cocainómano que no presente un problema psíquico.

Consideramos que todo sujeto con una conducta adictiva padece necesariamente alguna problemática psíquica o anímica, sea previa o posterior a la conducta adictiva, que requiere ser tenida en cuenta para valorar riesgos como pueden ser comportamiento suicida o daños a otros e intentar implementar y construir un posible tratamiento para el caso.[14]

Las adicciones como síntoma social

Las toxicomanías —como toda problemática sociosanitaria— componen una constelación sintomática extremadamente compleja que interroga a los diferentes discursos y saberes sociales, desde el jurídico al médico, del sociológico al económico-político.

Las adicciones constituyen un síntoma social que pone en evidencia un padecimiento personal así como las condiciones del malestar en nuestras sociedades que presentan obstáculos, promesas y exigencias ante las cuales los sujetos no siempre pueden responder de la mejor manera. A su vez el síntoma (acto de consumo) es un emergente que no puede ser considerado de forma aislada sino que tiene valor en el contexto del que lo sufre, es decir, debe intentar ser comprendido en su marco y en su fluir histórico,[15] sabiendo de la dificultad extrema de tal tarea debido a la limitación de tiempo clínico disponible con los pacientes.

Todo objeto puede devenir adictivo en una sociedad caracterizada por el fetichismo de la mercancía, de este modo todo sujeto es un potencial consumidor adicto.

Los medios publicitarios ofrecen permanentemente objetos con la promesas de satisfacer cualquier necesidad. En este sentido el toxicómano está en la delantera de una sociedad concebida para satisfacer de forma inmediata el principio del placer, cortocircuitando la palabra, el trabajo, el amor, el deseo, el reconocimiento del otro.

Una vez inmerso en el pantano del consumo el toxicómano termina renunciando a responder por las consecuencias de sus actos y a preguntarse si existe otra posibilidad que no sea la de obedecer al imperativo de consumir.

Si consideramos el consumo como una tentativa de defensa y de huida, encontramos en las toxicomanías síntomas previos tales como angustia, tristeza, depresión, sentimientos de vacío, pasajes al acto (gestos autolíticos, autoagresiones), conductas antisociales, estados confusionales, entre otros. Cuando emergen, algunos sujetos son llevados  por un impulso ciego en busca del efecto tóxico que le provee la droga, para apaciguar el dolor psíquico o físico.

El sujeto toxicómano

El sujeto que recurre a una sustancia con la ilusión de poder superar un malestar o su impotencia ante las exigencias de la vida cotidiana a menudo termina esclavizado a la droga. El adicto vive en un permanente malentendido, racionaliza su patología, construye una realidad diferente similar a los episodios psicóticos, teniendo en cuenta que el eje de un delirio (del latín delirare “apartarse del surco”) reside en no responder al juicio de realidad. En la búsqueda maníaca de placer, se daña, en su afán de liberarse  de lazos sociales y vínculos familiares simbióticos no resueltos, se intoxica. En su intento de ser, vive como un no-ser, envuelto en una fantasía maníaca y omnipotente, fracasando en su búsqueda de una identidad propia. La intoxicación para resolver conflictos internos desemboca en ocasiones en actos delictivos para procurar la sustancia, estableciendo el adicto un modo psicopático y narcisista de existencia, donde sólo cuenta su propia necesidad.

Para el toxicómano el otro pasa a ser un medio y si éste no responde a sus demandas puede llegar a ponerse extremadamente violento, paranoico. Para el toxicómano el «no» no existe, es im-paciente, incapaz de tolerar las frustraciones, pierde la capacidad de espera, siendo lo habitual que el paciente vaya a consulta por demanda de un familiar.

Cuando un sujeto se intoxica, vive la ilusión transitoria de ser otro, junto a la creencia imaginaria de que el consumo es controlable, que puede dejarlo cuando en cualquier momento: “yo bebo cuando quiero”, cuando en realidad quiere beber (evadirse) siempre. El sujeto tampoco reconoce el daño que va produciéndose a sí mismo y cómo se va convirtiendo en un ser deteriorado, impotente física, sexual y psíquicamente.

El tóxico produce una supresión artificial de los conflictos anímicos. Pero cuando el efecto desaparece, los afectos de angustia y vacío reaparecen, la depresión melancólica resurge con características cada vez más devastadoras para el sujeto, que, bajo la creencia de que no está tomando la dosis letal, se insensibiliza (tolerancia) cada vez más. El acto de consumo comporta un impulso impostergable que manifiesta la impotencia de soportar la frustración.

Recaída y sobredosis

Un momento crucial en el tratamiento es cuando el sujeto, luego de cumplir con las premisas de un tratamiento, recibe el alta y debe volver a enfrentarse a la realidad exterior de la que huyó. En no pocos casos se produce el fenómeno de recaída. En realidad, si el sujeto vuelve a consumir, lo que sucedió en ese intervalo fue una suspensión temporal del consumo y luego, al no poder soportar los límites y exigencias de la vida cotidiana y los vínculos sociales, vuelve a refugiarse en la sustancia.

Se habla habitualmente de comúnmente de recaída y sobredosis, tanto en el ámbito de la atención sociosanitaria como en el lenguaje común. Quisiéramos hacer algunos comentarios respecto al uso de estos términos y del por qué estimamos que describen parcialmente la situación. La recaída se refiere cuando un sujeto que, habiendo pasado por un periodo de su vida recurriendo frecuentemente a la ingesta de drogas, sean estos fármacos legales o drogas prohibidas, y una vez realizado un tratamiento para frenar el consumo de estos, recurre nuevamente a los tóxicos. La recaída refiere a la conducta, esto es, al acto de consumir, pero en el psiquismo la problemática que llevó al sujeto a consumir esas sustancias no se llegó a resolver o apaciguar, motivo por el que el sujeto recae: uno de los errores habituales en la práctica clínica, que la recaída pone en evidencia, es considerar que un sujeto por el sólo hecho de no consumir está curado.

Por su parte, con el término sobredosis se hace referencia habitualmente a una situación clínica límite producida por un exceso de consumo de sustancias. Es habitual escuchar que un sujeto «murió por sobredosis», como si fuera esa última dosis la que lo mató, sin tener en cuenta toda la historia previa de consumo y derrumbe. El término sobredosis debería ser aplicado a aquel sujeto que nunca ha consumido, al menos con frecuencia e intensidad y se excede una noche y fallece, ya que al que habitualmente consume no lo mata una sobredosis, sino que se viene matando desde hace tiempo.

Síndrome de desgaste profesional (burnout) en el trabajo en toxicomanías

La toxicomanías quizá sea una de las problemáticas psicopatológicas que mas frustración y desgaste genere en los trabajadores sanitarios. El sujeto toxicómano aparenta ser  incansable (e insaciable) de ahí la similitud, en ciertos casos, con las psicosis. Los pacientes no adictos a sustancias químicas exógenas parecen tener menor fuerza, salvo en las neurosis obsesivas, aunque estas agotan menos al profesional, pese a la monotonía narrativa de los pacientes obsesivos. En estas patologías el que se agota mayormente es el propio paciente, su sufrimiento es más silencioso, más intimo; sin embargo la manía a la intoxicación es más impúdica, y el trabajador sanitario, los allegados y sobre todo los familiares del paciente sufren sus efectos, terminan impotentes en el intento estéril de poder frenarlo.

El paciente toxicómano interpela de tal manera al psicoterapeuta que lo puede hacer llegar a hacer dudar de sus propias capacidades como profesional, las recaídas pueden generar sentimientos de derrota y abatimiento en el terapeuta, en el equipo de atención y sobre todo en los familiares. Las situaciones de discontinuidad y abandono de los tratamientos son frecuentes. La baja adherencia a los programas terapéuticos es manifiesta y el establecimiento de una mínima alianza clínica con el paciente resulta una tarea ardua que requiere una atención específica y coordinada por parte de todo el equipo terapéutico.

El desafío de las toxicomanías es similar al de aquellas psicopatologías donde el deseo del sujeto para con el mundo ha sido destituido y reemplazado por una relación espectral con un objeto tóxico y con su propio cuerpo.

Es habitual observar el modo en que el toxicómano, en frecuentes ocasiones, intenta sabotear el trabajo terapéutico, por ejemplo pidiendo concesiones. Por lo general, quiere que le dejen hacer lo que él quiere; cualquier medida terapéutica que vulnere su narcisismo o que signifique un límite a su goce paradójico, es resistida de todas las maneras posibles.

La premisa hipocrática de establecer un diálogo clínico con el paciente tiene la particularidad de parecer imposible. El sujeto toxicómano solo parece escuchar la llamada del objeto que circula alrededor del vacío que sustituye a la palabra, siendo la sustancia la que materializa ese vacío.  Por ello las políticas estatales que promueven la legalización de drogas «blandas» —porteras de entrada a otras más «duras»[16] —parecen ignorar esto, al considerar que el objetivo es tratar los estragos del tóxico sometiendo a este a las leyes del mercado «legal», como ocurre con alcohol y el tabaco.

Adolescencia y fuga paradójica

La conducta adictiva observable encubre un conflicto psíquico. La adicción no depende exclusivamente de la sustancia, sino fundamentalmente del sujeto y sus vicisitudes. En la constitución del psiquismo del toxicómano, algo falló quedando el sujeto indefenso y sin respuestas ante las exigencias de la sociedad, optando por un camino corto, el que conduce a la droga, en la que cree poder encontrar un espacio de dominio y poder, pero del que termina siendo esclavo.

En una entrevista previa la madre de un muchacho adicto a las drogas, comparándolo con otro hijo, afirmaba delante de aquél que “era muy influenciable” y por ello se “dejaba llevar por las malas compañías”.  Que duda cabe que influenciables somos todos. Y que ese muchacho también lo fuera le abría la puerta a la posibilidad de optar por otras opciones en lugar del callejón de la droga.

Es habitual gestos emancipatorios y de rebeldía en la adolescencia que en ocasiones resultan una fuga paradójica de las pautas y valores que representa la institución familiar. El adolescente se desvincula de las normas sociales en un intento de situarse, a modo de defensa, en un lugar inaccesible al gobierno del otro. Se refugia en la sustancia con la pretensión inconsciente de dar respuesta a un interrogante, una respuesta precaria a una pregunta que no puede formular.

El periodo de la adolescencia implica una ruptura con el aparente equilibrio obtenido en las etapas infantiles. Los cambios biológicos y corporales incrementan la angustia, produciéndose en esta etapa crucial una sucesión de pérdidas y duelos: desde el duelo por la pérdida del cuerpo infantil, a la pérdida de la identidad y los roles de la infancia, así como el desvanecimiento de los padres que imaginó que tuvo o la pérdida de los reales.

El adolescente intenta resolver sus conflictos mediante la adhesión a sustitutos, objetos o grupos de pertenencia que pasan a formar una «familia» paralela. El trabajo terapéutico con adolescentes requiere, idealmente, un análisis de la familia del adicto, de los vínculos padre-madre, madre-hijo, del lugar que ocupa el padre en su función reguladora de límites y contención, de la función materna y del lugar que el hijo ocupa en el núcleo familiar, lugar que quizá nunca llegó a tener o no supo ocupar.

Comunicación y lenguaje del sujeto toxicómano

La clínica muestra que aquellos que incorporan las drogas a su reducido repertorio de repuestas a las exigencias de la vida terminan pareciéndose entre ellos tanto en el aspecto físico, como en el anímico y el verbal. El sujeto toxicómano entra a formar parte de un territorio donde las modalidades de comunicación se reducen y su discurso se empobrece.

Su lenguaje comienza a limitarse a gestos, reclamos, reproches, exigencias, reduciendo las relaciones a vínculos elementales de contacto, pobres en contenido, reiterativos, insistentes, donde los actos predominan sobre la palabra o el discernimiento. En todo caso, la palabra en el adicto le sirve para manipular al otro sin reconocerlo como semejante, sino viéndolo como un medio para sus fines e intereses.

El acto constituye el lenguaje central del adicto, por tanto el trabajo con estos pacientes requiere la construcción con ellos de un espacio —siempre que el paciente tenga una mínima intención de cambiar, de lo contrario la tarea sería imposible— donde la palabra recupere su valor sobre el acto ciego.

El lugar de las instituciones en las toxicomanías

Las instituciones tienen un tiempo limitado para la escucha del malestar del paciente. No todos los pacientes que llegan a un tratamiento son iguales, pero en general se interviene sobre ellos como si lo fueran. De la misma manera que un mismo antidepresivo no tendrá el mismo efecto en el tratamiento de la depresión que sufren individuos diferentes. No hay una fórmula universal, ni química ni terapéutica, para tratar una problemática psíquica, como sí la puede haber para una problemática somática.

Es difícil valorar el efecto terapéutico que pueda alcanzar la insistencia en decirle a un paciente que deje de consumir drogas, ni tampoco sabemos de la utilidad de advertirle de lo perjudicial que puede resultar consumirlas, de lo que si tenemos certeza es de que el paciente eso ya lo sabe, por ello actúa en consecuencia.

¿Pero cómo trabajar con un sujeto que tras un semblante de dominio, de control omnipotente, encontramos alguien frágil, incapaz de lidiar con la angustia de la existencia? Generalmente hay un tiempo entre los primeros momentos de debilidad, de aproximación al consumo y el reconocimiento de dichos episodios por parte del entorno. A la familia del toxicómano por lo general le cuesta asimilar y aceptar que aquello que han visto fuera de su núcleo le esté ocurriendo a ella y mucho menos que pueda tener influencia en la situación.

Las imprescindibles políticas de prevención comunitaria en ocasiones están orientadas exclusivamente a la propia droga, situándose entre el saber médico y el saber jurídico sobre el tráfico y la tenencia, y no siempre contemplan la subjetividad de la época y lo propio de cada sujeto.

Conclusiones

La terminología que se utilice a la hora de abordar una psicopatología influirá en el devenir de su tratamiento, en la relación clínica y por tanto en el propio paciente.

Así mismo el discurso filosófico acerca de la existencia humana y el discurso médico-psiquiátrico acerca de la “locura” no deberían ignorarse mutuamente ni permanecer ajenos entre ellos, como sucede habitualmente, puesto que comparten un mismo objeto con diferentes denominaciones, a saber, la psique humana y sus manifestaciones que no pueden reducirse a un índice taxonómico.

La “toxicomanía” es una enfermedad que termina haciéndose visible en el cuerpo pero que no se limita a él, el cuerpo es el territorio donde se expresa.

La psiquiatría, “única especialidad médica en la que el habla y la escucha son explícitamente consideradas terapéuticas”, tiene como tarea la de reconducir los relatos biográficos del paciente que se han distorsionado y que le han empezado a generar malestar creciente y daños en ocasiones irreversibles. Por tanto, acompañar al enfermo a que ponga palabras a su sufrimiento en una narración más o menos coherente forma parte imprescindible de la construcción de su historia clínica[17] más allá de recetarios y protocolos estandarizados,[18] respondiendo de este modo a los principios de la ética médica.

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[1] Desviat, Manuel. «Psiquiatría y evidencia. Los límites de la función del clínico», en Baca, E. y Lázaro, J. (eds.), Hechos y valores en psiquiatría. Madrid : Triacastela, 2003. págs. 215-230.

[2] Baca, Enrique. Teoría del síntoma mental. Una introducción a los fundamentos empíricos de la psicopatología. Madrid : Triascastela, 2007. pág. 213.

[3] Recalcati, Massimo. Clínica del vacío. Anorexias, dependencias, psicosis. Madrid : Síntesis, 2008. pág. 287.

[4] Lacan, Jacques. Conferencia «Del discurso psicoanalítico», dictada en la Universidad de Milán el 12 de mayo de 1972. [ed.] Inédita. Milán : s.n., 1972.

[5] Vallejo Ruiloba, Julio. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona : Elsevier – Masson, 2015. pág. 392.

[6] Portero Lazcano, G. «DSM-5. Trastornos por consumo de sustancias: ¿son problemáticos los nuevos cambios en el ámbito forense?» [En línea] http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062015000200002&lng=es&tlng=es.

[7] Corominas, Joan y Pascual, José A. Diccionario Crítico Etimológico Castellano e Hispánico. Madrid : Gredos, 1984. pág. 812. Vols. G-MA.

[8] Freud, Sigmund. «Psicología de las masas y análisis del yo», en Obras Completas, Madrid : Biblioteca Nueva, 2007. Vol. 7.

[9] Vallejo Ruiloba, Julio. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona : Elsevier – Masson, 2015. págs. 385-386.

[10]   Vallejo Ruiloba, Julio. Op. cit.

[11] Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Glosario de términos de alcohol y drogas. [En línea] 2008. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44000/9241544686_spa.pdf?se.

[12] Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. «Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse». Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990 Nov 21;264(19):2511-8. PMID: 2232018. [En línea] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2232018/.

[13] González Menéndez, Ricardo. Tácticas para vencer las drogas blandas y duras. Consejos de un viejo adictólogo. Santiago de Cuba : s.n., 2017. págs. 65-71.

[14] González-de-Armas C, González-Roger M, Guerra-Guerra M, Capote-Bueno M. «Depresión y riesgo suicida en pacientes alcohólicos ingresados en el Servicio de Adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana». Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana, 17(3), e181. [En línea] https://revhph.sld.cu/index.php/hph/article/view/181.

[15] Baca, Enrique. Op.cit.

[16] González Menéndez, Ricardo. Marihuana. Posibles beneficios vs. tragedias cotidianas. La Habana : Academia, 2017. pág. 120.

[17] Lázaro, José. «Entre pruebas y narraciones: objetividad y subjetividad en psiquiatría». [ed.] En: Baca E y Lázaro J (eds.). Hechos y valores en psiquiatría. 1a edición. Madrid : Triacastela, 2003. págs. 117-142.

[18] Gracia, Diego. Prólogo a la edición española, en Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica. Barcelona : Masson, 1999.

Aunque el psicoanálisis no es una filosofía ni lo pretende ser, sí tiene con ésta un diálogo e incluso confrontaciones mucho más fructíferas que las que pudo haber tenido con las diferentes corrientes de la psicología, la psiquiatría y psicoterapias derivadas de éstas.

El psicoanálisis, que tampoco es una psicología ni una psicoterapia, piensa y trabaja el malestar del ser humano como sujeto, no como individuo. Esto queda claramente establecido con los aportes de Jacques Lacan a la ciencia conjetural fundada por Sigmund Freud, quien planteó, en diferentes momentos de su obra, un desencuentro entre la filosofía y el psicoanálisis, afirmando paradójicamente en algún escrito que sus verdaderos intereses eran de naturaleza filosófica. ^nota [1. Sigmund Freud, «Los orígenes del psicoanálisis», en Obras Completas, Editorial Biblioteca Nueva: Madrid . Tomo III. pp. 3433 – 3656.] Por su postura científica Freud fue reacio a lo especulativo y tuvo una desconfianza aparente hacia la filosofía. En ese sentido aquella filosofía que defiende el imperio de la conciencia, las facultades y la razón como regidores de la vida del hombre, estaría distante del psicoanálisis.

Desde sus primeros estudios sobre el funcionamiento del aparato psíquico, que fue desarrollando a través de la minuciosa observación y escucha del relato de pacientes, principalmente mujeres, que presentaban un amplio espectros de malestares anímicos, Freud se interesó por el pensamiento de aquellos filósofos, así como de los grandes literatos, que se ocuparon de la existencia del hombre, de sus condiciones y avatares. No tenemos más que recorrer las referencias citadas en su obra para ver qué autores y pensadores han sido de su interés y de una constante investigación: Goethe, Sófocles, Platón, Heine, Schiller, Empédocles, Shakespeare, Nietzsche, Schopenhauer…

El psicoanálisis en la universidad

Freud —que sólo impartió algunas conferencias en la universidad y que puso en cuestión la enseñanza del psicoanálisis en las facultades— consideró tanto a Nietzsche como a Schopenhauer pensadores que anticiparon su posterior descubrimiento científico y objeto de su disciplina: el inconsciente. A Schopenhauer, que fue muy crítico con la filosofía académica, Freud lo leyó detenidamente, manifestando las similitudes que en la concepción de la vida anímica tenía su pensamiento con el del filósofo alemán. Stefan Zweig, Thomas Mann, Ricoeur, Derrida, Deleuze, Foucault, destacaron en diferentes escritos la afinidad entre Freud y los grandes pensadores contemporáneos Nietzsche, Marx, Schopenhauer. Althusser, en un sugerente texto, ^nota [2. Louis Althusser, «Freud y Lacan» en Escritos sobre psicoanálisis, op.cit., 1996], señala que el fundador del psicoanálisis fue un hijo natural e ilegítimo de la razón occidental, no deseado por ésta por haber puesto en cuestión la moral y las buenas costumbres burguesas.

Por su parte, Jacques Lacan, otro pilar fundamental de la teoría psicoanalítica junto con Melanie Klein y Donald Winnicott, trabajó incesantemente el pensamiento de Spinoza desde su juventud universitaria. En sus seminarios contaba con la participación de pensadores de la talla de Foucault, Hyppolite, Merleau-Ponty, Bataille, entre otros. También Lacan fue crítico con la filosofía académica, aunque nunca dejó de establecer un intenso diálogo con los principales pensadores de su época que asistían a sus seminarios, llegando a formular que:

Ser psicoanalista es, sencillamente, abrir los ojos ante la evidencia de que nada es más disparatado que la realidad humana. ^nota [3. Jacques Lacan, «El fenómeno psicótico y su mecanismo» en El Seminario, libro 3: Las psicosis, Paidós, Buenos Aires, 2001, p. 120.]

El psicoanálisis en la clínica

La práctica clínica actual en «salud mental», ya sea en el ámbito privado o en el público, no contempla al paciente que demanda atención como un sujeto que tiene deseos, sexualidad, angustia, como un sujeto que fue construyéndose a través de identificaciones y alienaciones, atrapado en una sociedad que prioriza la imagen y el fetichismo de la mercancía. Este modo de atención predominante no considera la palabra del paciente y ni siquiera da la posibilidad que éste se interrogue sobre su propia posición ante el malestar que manifiesta a través de diversos síntomas. La psiquiatría y la psicología oficial taponan al paciente con fármacos, test y técnicas de modificación de la «conducta», y en ocasiones con electroterapias, intentando «normalizar» el dolor, estandarizando los tratamientos, afianzando el síntoma en lugar de escucharlo, generando una posición «pasiva» del paciente, en la que éste queda a la espera de que un psicofármaco resuelva su malestar. Además, demasiado a menudo estas prácticas pasan por alto que el malestar del sujeto —que ellas tienden a relegar a una dimensión privada, individual— está estrechamente imbricado con el entorno social, a pequeña y gran escala y, en última instancia, con el «malestar en la cultura».

Los últimos trabajos de Freud abordan, de manera más explícita que las obras anteriores, el malestar contemporáneo en la cultura, apuntando siempre a las cuestiones clásicas de la filosofía para explorar el para qué y el cómo los sujetos «enferman», y llegando a abarcar una dimensión verdaderamente cultural y social.

(…) Mi interés luego en un largo détour en la Ciencias Naturales, la Medicina y la psicoterapia, volvió a los problemas culturales que tanto me habían fascinado largo tiempo atrás, cuando era un joven apenas con la edad necesaria para pensar. En el seno de mi labor analítica (1912) ya había intentado en Tótem y tabú emplear los nuevos hallazgos descubiertos por el análisis a objeto de investigar los orígenes de la religión y de la moral. Llevé recientemente esa investigación un paso adelante en dos últimos trabajos: El porvenir de una ilusión (1927) y El malestar en la cultura (1930) (…) Estos estudios aunque originados en el psicoanálisis y que se alejan mucho de él, tal vez han despertado más simpatía del público que el propio psicoanálisis. (…) Fue en 1929 cuando con palabras no menos fértiles que amistosas, Thomas Mann, uno de los bien conocidos escritores alemanes, encontró un lugar para mí en la historia del pensamiento moderno. Algo más tarde a mi hija Anna, actuando como mi apoderada, se le dio una recepción en la Rathaus de Francfort del Meno, con ocasión de haberme otorgado el premio Goethe para 1930. Ese fue el cenit de mi vida ciudadana. nota [4. Sigmund Freud, Autobiografía, O. C., p. 2799.]

Sin un trabajo de estudio e investigación sobre las producciones de los grandes pensadores de nuestra cultura sería impensable aproximarse a «entender» y «atender» a un sujeto que sufre y demanda atención. Recordemos nuevamente la sentencia de Jacques Lacan refiriéndose al trabajo del psicoanalista:

«Mejor que renuncie quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época» nota [5. Jacques Lacan, «Función y campo de la palabra y el lenguaje en psicoanálisis», Escritos, op. cit., p. 309.]

La tarea es sencillamente imposible, pero no por ello deja de ser imperativa para el ejercicio de este oficio. ^nota [6. «Pareciera que analizar sería la tercera de aquellas profesiones “imposibles” en que se puede dar anticipadamente por cierta la insuficiencia del resultado. Las otras dos, ya de antiguo consabidas, son el educar y el gobernar»: Sigmund Freud, Análisis terminable e interminable, O.C., p. 3361.]

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La historia de cada sujeto se fragua lenta o bruscamente por el fuego de decepciones, renuncias, ilusiones, deseos, esperanzas. Pero hasta el último momento de la existencia puede dársele algún sentido a tanto dolor, sufrimiento y algunas alegrías.

En 1929, en un escrito titulado «El puesto de Freud en la historia del espíritu moderno», Thomas Mann afirmaba sin ambages: «El psicoanálisis, no cabe la menor duda, forma parte del movimiento científico de nuestros días». ^nota [7. Thomas Mann, «El puesto de Freud en la historia del espíritu moderno», Schopenhauer, Nietzsche, Freud. Alianza, Madrid, 2000, pp. 163-164.] Y agregaba más adelante:

Esta doctrina es revolucionaria. Es revolucionaria no sólo en el sentido científico y en relación con métodos anteriores de conocimiento, sino también en el sentido más auténtico, más imposible de malentender y de tergiversar: es revolucionaria en el sentido de la definición que el romanticismo alemán dio a la palabra «revolución». Resulta conmovedor el hecho de que Freud haya recorrido el duro camino de sus conocimientos en total soledad (…) nota [8. Ibídem.]

En ese sentido Freud fue y es, sin duda, un hombre temido. Temido por su obra, por sus postulados subversivos. Alejó su metapsicología de la psicología y tomó prudente distancia de la filosofía, aun reconociendo que ésta también busca respuesta a los interrogantes por el ser; pero tomó otra vía, la de la investigación sistemática de los procesos psíquicos inconscientes, fundando una ciencia conjetural que desenmascaró la promesa de una felicidad real y reveló lo inútil de pretender conquistarla. «Amor es lo que nos mantiene juntos», decía Novalis; el Eros empuja a la integración, a la unión, el Thánatos, a la destrucción, a la agresividad: Freud nos recordó que ambos cohabitan en las entrañas de nuestra alma.

«El hombre es un ser que no entiende nada del niño, nada de la mujer», [9. Henri Michaux, Un bárbaro en Asia, Tusquets, Barcelona, 2001, p. 127.] sentenciaba Michaux. Freud fue el primero que comenzó a dilucidar los enigmas de la infancia, escuchó atentamente el relato de mujeres, siendo una de ellas la que le brindó la llave de su posterior descubrimiento, se enfrentó por primera vez al ser humano padeciente, herido, como a un sujeto, hablante y deseante, escuchó su voz e investigó su lenguaje. Intelectualmente huérfano y en la casi absoluta soledad, Freud fundó una ciencia conjetural nueva con un objeto propio ―el inconsciente―, cuya problemática central podemos resumir, en palabras de Althusser, como «la “hominización” forzada del pequeño animal humano en hombre o mujer» ^nota [10. Louis Althusser, «Freud y Lacan» en Escritos sobre psicoanálisis, op. cit., p. 39.] : «Uno de los “efectos” del devenir-humano del pequeño ser biológico originado en el parto humano». ^nota [11. Ibídem, p. 36.]

A pesar de tantas distorsiones y confusiones, el objeto del psicoanálisis y de los dispositivos como el A.T., que a partir de él se han desarrollado, no es «la locura», «la sin-razón», el malestar, la «anormalidad»…, sino que es, ni más ni menos, lo que hace del sujeto un sujeto.

Quisiera clausurar estas líneas recordando los momentos finales de la vida de Sigmund Freud. Ya en un estadio avanzado de su enfermedad, Freud pidió a su médico personal que le evitara pasar por un tormento innecesario, a lo que el médico accedió, después del consentimiento de Anna, su hija:

El Dr. Max Schur le inyectó tres dosis de morfina de tres centigramos cada una, que acabaron por sumir a Freud, en la madrugada del 23 de septiembre de 1939, en un profundo sueño, inanalizable ya. ^nota [12. Carlos Gómez Sánchez, Freud y su obra, Biblioteca Nueva, Madrid, 2002, p. 351.]

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Recientemente el Ministerio de Sanidad español autorizó la prescripción y la financiación pública de «esketamina» en spray para el tratamiento de aquellas depresiones resistentes a los tratamientos [DRT] [1. El nuevo antidepresivo en spray nasal se usará tras 2 tratamientos fallidos. Redacción Médica: 7 de noviembre de 2022: https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/el-nuevo-antidepresivo-en-spray-nasal-se-usara-tras-2-tratamientos-fallidos-6189], bajo el nombre comercial de Spravato® producido por el laboratorio Janssen. La Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM) había rechazado financiar este medicamento en dos ocasiones en 2021. Su uso se recomienda en aquellos pacientes que hayan recibido al menos dos tratamientos sin obtener la respuesta adecuada.

¿Por qué la Sanidad Pública apuesta por fármacos como tratamiento de elección para los malestares anímicos en lugar de «psicoterapias»?

En las Actas de Reunión de 30 de septiembre y 16 de diciembre de 2021 [2. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 215 de 30 de septiembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/va/profesionales/farmacia/pdf/20211026_ACUERDOS_CIPM_215.pdf] se refleja el acuerdo de ambas reuniones: 

«Con respecto a este medicamento, la Comisión acuerda proponer a la Dirección General la no inclusión de este medicamento en la prestación farmacéutica del SNS teniendo en cuenta las incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS». [3. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 219 de 16 de diciembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/ACUERDOS_DE_LA_CIPM_219_web.pdf]

Según el laboratorio «el Spravato® comienza a mostrar respuestas positivas a las 24 horas de su administración y a las cuatro semanas los síntomas depresivos remiten en una gran cantidad de pacientes (…) el 69 % de los pacientes tienen respuesta positiva y el 53 % remiten la sintomatología».

La prevalencia general del trastorno depresivo en Europa es del 6,38 % [4. Prevalence and variability of current depressive disorder in 27 European countries: a population-based study. The Lancet. Vol.6, ISSUE 10, E729-E738, Octuber 01, 2021: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00047-5/fulltext], aproximadamente 47 millones de personas. La esketamina es de aplicación intranasal y está indicada administrarla en combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Según estudios su efecto es rápido de inicio, eficaz desde las primeras 24 horas de su administración, lo cual contrasta con los antidepresivos clásicos cuyos efectos no son notables hasta al menos la quinta semana. Al ser un fármaco que ofrece rápido alivio al paciente se considera que tendrá por parte de éste una mayor adherencia al tratamiento.

Los medicamentos del cerebro

La esketamina es un antagonista del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato que actúa de manera diferente a las terapias actualmente disponibles para depresión. Restaura las conexiones sinápticas entre las células cerebrales, lo que permite una mayor actividad y comunicación entre regiones específicas del cerebro. Según los resultados de los ensayos clínicos, se considera que conduce a una mejoría en los síntomas de la depresión. [5. González-Pinto, A. Esketamina intranasal: un nuevo abordaje para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. Psiq. Biol. 2020;27(1):9-15. https://es.ereprints.elsevier.cc/sites/es.ereprints.elsevier.cc/files/filefield_paths/gonzalez_pinto.pdf]

La aprobación de esketamina intranasal se basó en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con depresión resistente al tratamiento que ha incluido a más de 1.600 pacientes. Los cinco ensayos fase III incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas, y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos parecen demostrar que el tratamiento con esketamina mediante pulverización nasal, junto a la administración de un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asoció a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (entre los 18 y los 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.

Críticas científicas al uso de esketamina para tratar la depresión

Son varios los estudios que cuestionan el uso de «esketamina» en pacientes [6. «Post-Marketing Safety Concerns with Esketamine: A Disproportionality Analysis of Spontaneous Reports Submitted to the FDA Adverse Event Reporting System» https://doi.org/10.1159/000510703https://www.karger.com/Article/Abstract/510703]. Utilizando la base de datos del Sistema de notificación de eventos adversos [FAERS: FDA Adverse Event Reporting System] de la FDA [Administración de Alimentos y Medicamentos ​del Gobierno de los Estados Unidos] durante el período marzo 2019-2020, un estudio analizó dichos efectos en los pacientes que recibieron el fármaco, entre ellos disociación, sedación, sensación de embriaguez, suicidios consumados y, en especial, pensamientos suicidas y autolesivos. El estudio estuvo a cargo de un equipo internacional de investigadores, dirigidos por la psiquiatra Chiara Gastaldon del Departamento de Neurociencia, Biomedicina y Ciencias del Movimiento de la Universidad de Verona [7. C. Gastaldon, D. Papola, G. Ostuzzi, and C. Barbui. «Esketamine for treatment resistant depression: a trick of smoke and mirrors?» Epidemiol Psychiatr Sci. 2020; 29: e79. Published online 2019 Dec 16. DOI:10.1017/S2045796019000751; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061126]. Los autores analizaron 2274 reacciones adversas vinculadas a la esketamina en 962 pacientes. El 46 % de los pacientes eran mujeres; el 29,6 %, hombres, y el 24,3 % se clasificaron como «sin especificar». También evaluaron otros factores involucrados, como la edad, el peso, la clase de reacción adversa («grave» o «no grave»), la polimedicación con antidepresivos y la prescripción simultánea de otros psicofármacos.

Los autores descubrieron «reacciones adversas inusuales» tales como pensamientos autolesivos, síntomas de depresión, ataques de pánico, paranoia y manía, llegando a la siguiente conclusión:

«Este estudio demostró que el perfil de seguridad de la esketamina en la realidad puede ser un poco diferente al descrito en los ensayos regulatorios. Por lo tanto, se necesitarán nuevos datos a partir de la práctica de la medicina para obtener una mejor comprensión del perfil de seguridad de este fármaco y proporcionar un marco con base empírica para poder prescribirlo de manera sensata. Se requiere con urgencia más investigación que incluya ensayos clínicos, estudios de observación y metaanálisis con los datos de cada paciente sobre las reacciones adversas inusuales e inesperadas».

Otros estudios críticos con el uso de «esketamina»

El NICE [National Institute for Health and Care Excellence], Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia, organismo independiente vinculado al Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido, publicó un artículo con una serie de sugerencias respecto al uso del fármaco ^NOTA [8. Nasal spray medicine for treatment-resistant depression not recommended by NICE. National Institute for Health and Care Excellence, January 2020:  https://www.nice.org.uk/news/article/nasal-spray-medicine-for-treatment-resistant-depression-not-recommended-by-nice], así como un borrador de los diferentes estudios en progreso en este momento cuya publicación está prevista para diciembre de 2022 [9. Esketamine for treatment-resistant depression (ID1414). In development GID-TA10371. Expected publication date: 14 December 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ta10371]. El NICE no ha recomendado el uso del aerosol nasal de esketamina para la depresión resistente al tratamiento debido a las incertidumbres sobre su eficacia clínica y económica, por lo que considera necesario realizar más pruebas.

Su director, Meindert Boysen, reconoce el impacto que la depresión resistente al tratamiento tiene en las personas, sus familias y cuidadores, así como la necesidad de opciones de tratamiento alternativas efectivas, pero advierte que «(…) la introducción de la esketamina en la práctica clínica en el NHS [National Health Service, Servicio Nacional de Salud británico] será compleja porque la estructura y la prestación de servicios tendrían que modificarse. Las estimaciones de los costos de proporcionar el servicio clínico para la esketamina son muy inciertas, al igual que los costos que el uso cíclico del fármaco genere». Aquí evidentemente se advierte sobre el costo económico de la prescripción del fármaco para el sistema sanitario británico, señalando la necesidad de realizar más estudios clínicos así como valorar el impacto económico de su financiación. Es de destacar que Boysen señala que en los estudios realizados no incluían en los tratamientos terapias psicológicas.

Se suma a esto, continúa el artículo, la incertidumbre sobre el efecto de suspender el tratamiento con esketamina, ya que no está claro si se mantendrán las mejoras de los síntomas una vez suspendido el uso del fármaco. El director del NICE concluye que las estimaciones de costo-efectividad para la esketamina sean mucho más altas de lo que le NICE generalmente considera rentable, por lo que,  concluye, no se puede recomendar por el momento su uso.

Antecedentes de la autorización y financiación

Podemos seguir incluyendo en esta nota estudios académicos que no avalan, al menos por el momento,  el uso de la esketamina, pero aquí nos detendremos en enumerar los más destacados eventos relacionados con su autorización:

• El 18 de diciembre de 2019, la EMA [Agencia Europea de Medicamentos] autoriza [10. European Medicines Agency. Autorización de comercialización de Spravato®, Resolución del 18 de diciembre de 2019: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/spravato#authorisation-details-section] el uso de esketamina en Spray para el tratamiento de las Depresiones de mayor resistencia, en combinación con otros antidepresivos, en concreto, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina (IRSN), para adultos con DRT [Depresión Resistente al Tratamiento], que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual.

• En marzo de 2019 la FDA [Food and Drug Administration – Agencia gubernamental de los EE.UU. para la Administración de Alimentos y Medicamentos] autoriza su uso en combinación con un antidepresivo oral para adultos con DRT.

• Posteriormente en julio de 2020 la FDA autorizó su uso en adultos para el trastorno de depresión mayor con riesgo de suicidio inminente.

• En febrero de 2021 la Comisión Europea dio luz verde también a esta indicación y, pocos meses después, países como Francia, Bélgica, Suecia, Alemania, Noruega, Dinamarca, Italia y Finlandia aprobaron su financiación.

• 7 de noviembre de 2022, el Ministerio de Sanidad español autoriza la financiación del Spravato®.

La cuestión «cuerpo-alma»

No hay mejor antídoto contra el dogmatismo científico que la historia de la ciencia. [11. Gracia Guillén, Diego. Prólogo a Cuerpo y alma, Laín Entralgo, Pedro, Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.] Siguiendo a Xavier Zubiri, Diego Gracia nos recuerda que el psiquismo humano es esencialmente irreductible a la materia, pero a la vez es esencialmente material, señalando que lo que parece un mero juego de palabras no pretende ser la solución del problema «cuerpo-alma», sino sólo su mero planteamiento.

La constitución de la esencia estructural del ser humano, desde el desarrollo embriológico, necesita, entre otras cosas esenciales tiempo, ya que como es obvio, esto no se logra en un momento. De la misma manera que un síntoma psíquico tampoco se construye en un instante. Tomando como ejemplo un síntoma fóbico, el sujeto que lo padece observa que emerge en un momento impreciso, de forma súbita, angustiándolo, pero el fenómeno psíquico —en su forma fóbica— estaba latente, esperando manifestarse, algo que afortunadamente la mayoría de las veces no sucede. Aunque en la clínica y en la vida cotidiana en general se puede observar cómo los episodios fóbicos se han incrementado durante la reciente pandemia. Es decir, personas donde el miedo irracional a contaminarse estaba en silencio, y la alarma social pudo haberlo activado.

Frente al monismo materialista clásico que pone el acento en la biología, en el órgano, se presenta el dualismo «cuerpo-alma». Pedro Laín Entralgo se opone a ambos, ninguna de dichas posiciones reduccionistas pueden dar cuenta del misterioso salto cualitativo que representa la emergencia del  psiquismo en el ser humano. [12. Laín Entralgo, Pedro. Cuerpo y alma. Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.]

La capacidad proyectiva del ser humano

En los estados depresivos las manifestaciones de las cosas del mundo se reducen a estímulos, percibidos o no percibidos. Se reciben, se rechazan o son ignorados. El sentido de las cosas esenciales de la existencia humana se desvirtúa para el sujeto depresivo. La capacidad de simbolización se reduce, el sujeto se sumerge en un mundo imaginario personal del que es difícil moverlo. La capacidad proyectiva desaparece. El peso del cansancio del alma cae sobre los huesos. Pesadez que deja al sujeto tumbado en una cama y que paradójicamente le obliga a hacer un esfuerzo psíquico enorme para no levantarse de ella.

La capacidad proyectiva es propia del ser humano. Como afirma Laín Entralgo [13. Op. cit., p. 175] el animal no humano puede esperar agazapado una situación concreta (el paso de una presa) para la satisfacción de un instinto concreto. El ser humano en cambio, puede proyectar una situación futura con la “esperanza” de integrarla a su existencia vital de realización. La frustración de no poder concretar su “proyecto” le obligará a realizar un trabajo de duelo, un camino psíquico atravesando la inicial decepción, para luego intentar recomponerse anímicamente y continuar con la vida cotidiana. En ocasiones el sujeto no puede realizar ese trabajo, lo que conlleva el peligro de abatimiento o desmoronamiento anímico, momentáneo o prolongado.

Por lo general en la concepción teórica de las problemáticas psíquicas [la «locura»] entran en juego al menos tres enfoques en ocasiones irreconciliables: el de la «psicogénesis», el de la sociogénesis» y el de la «organogénesis». [14. Zarifian, Eduard. Los jardineros de la locura. Madrid: Espasa Calpe, 1999, p. 15]

Por tanto la cuestión histórica clave en el tratamiento de las enfermedades mentales es la valoración de si los factores «causales» son bioquímicos o psicógenos, es decir psíquicos y emocionales ya sea por circunstancias externas materiales (sociales, tales como la pérdida de un trabajo) o por la insondable decisión del ser [15. Lacan, Jacques. «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1. Buenos Aires: Siglo XXI, 1988, página 168] que en ocasiones lleva a los sujetos a la tristeza y melancolía profundas sin una causa objetiva aparente.

Una de las primeras consecuencias que podemos plantearnos cuando se medica a un paciente con un spray milagroso que él mismo se aplicará, en principio cumpliendo la administración que el médico le indique, es darle a entender que su malestar se solucionará mediante la aplicación mágica de una inhalador. (No es este el lugar ahora para abordar los efectos adictivos constatados de la ketamina, ampliamente utilizada como sustancia lúdica). [16. Royo-Isach, J and Magrané, M and Domingo, M and Cortés, B. «La «keta»(ketamina): del fármaco a la droga de abuso. Clínica biopsicosocial del consumidor y algunas propuestas terapéuticas.» Revista Atención Primaria, 2004. Vol. 34. Num. 3. pp. 147-151. Url: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-la-keta-ketamina-del-farmaco-13064530]

No se niega aquí en absoluto la necesidad del recurso a los psicofármacos en situaciones críticas de un paciente. Para que un sujeto con una fobia extrema pueda empezar un tratamiento en la consulta de un profesional es necesario que primero pueda salir de su casa poco a poco. Y esto puede lograrse con un acompañamiento inicialmente domiciliario, acompañamiento terapéutico junto a una medicación inicial que eleve, aunque sea levemente, su estado de ánimo.

Todo tratamiento farmacológico, destaca Eric R. Kandel, tiene efectos secundarios no deseados, resaltando que para muchos pacientes con depresión el «mejor tratamiento es una combinación de fármacos y psicoterapia» [17. Kandel, Eric. R. La nueva biología de la mente. Barcelona: Paidós, 2019. p. 84]. Si esto es así, debemos preguntarnos a qué se debe que la sanidad púbica no ofrezca a los pacientes, ya no solo en los trastornos depresivos, sino en las problemáticas del estado del ánimo en todas sus manifestaciones —enmarcadas dentro del territorio de la Salud Mental— un tratamiento «psicoterapéutico», «acompañamiento terapéutico» domiciliario para los casos más complejos, y obviamente más allá de las espaciadas citas ambulatorias u hospitalarias en salud mental, que por lo general son de seguimiento, una vez cada treinta días en el mejor de los casos… 

Bioética en Psiquiatría

La ética médica es la especialidad encargada de abordar aquellas situaciones derivadas de la aplicación de la ciencia y las técnicas clínicas en el espacio íntimo de la relación «médico-paciente». Espacio permanentemente amenazado por la ingerencia corporativa, institucional y política. Aquí corresponde una reflexión: la política sanitaria por lo general está condicionada por la presión mercantil de las corporaciones, sanitarias y farmacéuticas que imponen sus intereses económicos sobre los de la población (beneficio-presupuesto-ganancia). Esto afecta a todas las especialidades del campo médico, pero de forma particular al de la psiquiatría por la naturaleza del objeto sobre el que opera.

Cabe recordar que el «objeto» de las disciplinas del campo de la Salud Mental, no es un objeto natural sobre el que se pueda intervenir sin más, es un objeto muy particular, por ser histórico y social: el psiquismo humano. Los modelos causalistas de la psiquiatría organicista demuestran no tener esto en cuenta.

Reducir un trastorno o problemática psíquica a un desequlibrio neuroquímico es desconocer que todo sufrimiento y malestar anímico está sobredeterminado por el lenguaje y, a través de él, la relación del sujeto con la sociedad, con otros sujetos.

Destaca Alfred I. Tauber que:

«El cuidado del paciente supone reconocer y responder a la persona que sufre: no como paciente, no como cliente, no como consumidor, sino como alguien que apela a la humanidad del médico». [18. Tauber, Alfred I. Confesiones de un médico. Un ensayo filosófico. Madrid: Editorial Triacastela, 2011, p. 11]

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Psicoanálisis:

• Psicoanálisis, una ciencia conjetural
• Derroteros cuestionados del psicoanálisis
• Pulsión de «muerte» y principio de «realidad»
• Trastornos de la alimentación: «Anorexias»
• Esclavitudes actuales
• La sexualidad: una «mercancía» contemporánea
• La «interpretación» en la práctica psicoanalítica

Salud Mental:

Adicciones:

• Adicciones, Toxicomanías, Patología Dual: Algunos apuntes conceptuales
• Toxicomanías: «recaída» y «sobredosis»
• Toxicomanías: ¿estructura, síntoma, síndrome o enfermedad
• Toxicomanías: el malestar en la adicción

Acompañamiento Terapéutico:

• Acompañamiento Terapéutico: una descripción del dispositivo
• Lugar posible del Acompañamiento Terapéutico
• El trabajador de la «salud mental», su deseo y angustia
• «Encuadre» del Acompañamiento
• Senderos Clínicos del Acompañamiento Terapéutico

Este texto pretende analizar algunas de las problemáticas que presenta el trabajo en el campo de la llamada «salud mental», así como las posibilidades clínicas que brinda la inclusión del dispositivo clínico denominado Acompañamiento Terapéutico [A.T.] en la atención psicoterapéutica y psiquiátrica, valorando aquellos casos en los que puede ser necesaria su incorporación como una herramienta de trabajo que aporte, además de contención al paciente, la posibilidad de la construcción y continuidad de un tratamiento.

Introducción

«Cuando una cosa es importante? Indudablemente, cuando puede dolernos. Nos muestra nuestro cuerpo su importancia cuando nos duele; una amistad o un amor valen cuando pueden ser causa de dolor, y sólo entonces».

Pedro Laín Entralgo. El médico y el paciente.

Haremos un recorrido previo por el marco y sostén epistemológico y clínico del A.T., esto es, la teoría psicoanalítica construida por Sigmund Freud, así como por las contribuciones de autores del movimiento psicoanalítico que la han enriquecido, los trabajos de investigación sobre las problemáticas de lo grupal y las teorías de los vínculos, cuyo referente principal son los estudios de Enrique Pichon-Rivière, así como las perspectivas que ha aportado la analítica existencial sobre la cuestión del «ser», la «temporalidad» y la cotidianidad del mundo más allá de la conciencia «representativa» que rige los modelos médicos y «psi».

El eje que atraviesa este trabajo y define su campo de investigación, sostiene la diferencia entre la que se puede llamar la clínica de la mirada o de la enfermedad, que plantean la psiquiatría, gran parte de la psicología y sus modelos psicoterapéuticos a la hora de abordar el malestar humano, y la clínica de la palabra y la escucha, donde el relato del sujeto es la materia prima sin la cual no hay posibilidad de tratamiento, como así lo considera la clínica psicoanalítica. Finalmente se intenrará reflexionar sobre el lugar posible que ocupa el A.T. en un tratamiento y las diferentes modalidades y posibilidades de implementación clínica del mismo.

El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico

El A.T. es un dispositivo que podríamos llamar de externación asistida, esto es, una modalidad de atención fuera de los muros de las instituciones psiquiátricas, que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención clínica y contención a pacientes con problemas o trastornos psíquicos y apoyo a sus propias familias, que en general se encuentran desbordadas ante la emergencia de una patología psíquica o toxicómana en alguno de sus miembros. El acompañamiento se realiza bien en el domicilio, en centros ambulatorios o en instituciones sanitaria donde el paciente esté eventualmente ingresado. El acompañamiento contempla, dependiendo de cada caso, salidas de ocio, visitas familiares, citas médicas, gestiones, actividades educativas, de reinserción laboral, entre otras.

Objetivos de un A.T.

Es objeto de un acompañamiento el propiciar la implicación del paciente en su tratamiento y problemática, conteniendo y apoyándolo en momentos de crisis o en aquellas situaciones que así lo requieran. El acompañamiento posibilita implementar distintas modalidades de intervención que tienden a favorecer la integración del paciente, colaborando con éste en la búsqueda y construcción de nuevos espacios de subjetivización. A su vez, posibilita la continuidad o adherencia a un tratamiento en las diferentes fases del mismo, así como el retorno al ámbito familiar tras un período de ingreso hospitalario o la inserción del paciente en actividades laborales, educativas o recreativas (momentos todos éstos de alto riesgo para recaídas), siguiendo las consignas de actuación y actividades coordinadas con el equipo terapéutico.

Es importante resaltar que el A.T. no es un tratamiento en sí mismo, sino un dispositivo que, incluido en un tratamiento psicoanalítico, contribuye a crear un espacio de contención de diferentes aspectos de la vida cotidiana de un paciente —sean éstos momentos de angustia, crisis, soledad, abatimiento—, posibilitando de este modo la paulatina construcción y adherencia a dicho tratamiento.

Las áreas de intervención contemplan problemáticas psíquicas con mayor o menor gravedad, entre ellas los llamados trastornos de la alimentación, de personalidad, fobias, accesos psicóticos, maníacos, depresivos, toxicomanías, etc.

Un sujeto afectado por un malestar psíquico o anímico, encuentra alterada su vida cotidiana, sus vínculos, así como inhibidas o impedidas las actividades rutinarias más sencillas, y su malestar en ocasiones puede desembocar en intentos de agresión o rechazo hacia quienes rodean al paciente, acentuando impulsos de ruptura y aislamiento. El acompañamiento, incluido en el tratamiento de casos graves, es una herramienta que posibilita restablecer vínculos o producir otros nuevos, contemplando el caso por caso, esto es, sin fórmulas ni protocolos estandarizados de intervención.

Ante la fuerte exclusión social que sufren las personas afectadas por una problemática psíquica, el acompañamiento construye un espacio sin imponer un protocolo a priori de actividades u objetivos, sino que los mismos se van acordando con los implicados: familiares, profesionales y fundamentalmente con el propio paciente, en función de sus posibilidades, situación clínica y social.

La estrategia del tratamiento delimitará el lugar que ocupará el A.T. en relación al paciente, al profesional de referencia de la institución responsable de la dirección del tratamiento (psiquiatra, psicoterapeuta, psicoanalista) y a la propia familia; las pautas serán elaborada por las partes implicadas, abordando el tratamiento de manera no estereotipada, considerando la singularidad de cada caso, en base a los objetivos terapéuticos planteados que se irán reformulando intentando evitar la rigidez de las actividades, adaptando el curso de las mismas a la incidencia de factores y cambios emergentes, aprovechando las situaciones inesperadas que puedan surgir, aun recorriendo caminos no previstos que permitan lograr los objetivos propuestos.

El acompañante terapéutico no es un guardia de seguridad, ni tampoco es un enfermero, esto es, su función no es la de «vigilar» al paciente, sino la de brindarle un espacio de contención ante situaciones cotidianas angustiantes.

El A.T. por sí solo no es un tratamiento

«La psicología entera ha estado pendiendo hasta ahora de prejuicios y temores morales: no ha osado descender a la profundidad.»

Friedrich Nietzsche, Más allá del bien y del mal, §23

En este breve texto se propone trabajar las problemáticas y conceptos fundamentales a la hora de abordar la atención clínica de los malestares psíquicos del sujeto contemporáneo, a saber, las problemáticas de la subjetividad, la sexualidad, el poder, la angustia, el síntoma, marcando la diferencia sustancial entre los modos de intervención habituales y la teoría psicoanalítica a la hora de entender la «enfermedad mental».

Se delineará qué es el A.T., así como se propondrá su necesidad clínica bordeando la problemática de la atención psiquiátrica y psicológica en «salud mental», la relación médico-enfermo-paciente y el lugar de las instituciones sanitarias así como el que ocupa la familia y sus modos vinculares. Se intentará desplegar un hilo conductor que limite los desvíos, que en ocasiones serán necesarios para luego retomar un sendero menos previsible quizá, bajo el marco de la teoría psicoanalítica, la analítica existencial y las investigaciones del campo de lo grupal en lo que respecta a las problemáticas de los grupos e instituciones, instrumentos que quizá no impidan caer en las trampas del desconocimiento y la repetición.

El A.T. es un dispositivo clínico que, como hemos señalado, por sí solo no es un tratamiento, como tampoco lo es un psicofármaco prescrito por el médico, ni lo es una intervención psicoterapéutica que no esté supervisada clínicamente a través de la escritura y presentación del caso. Sin escritura ni supervisión, la intervención terapéutica puede llegar a hacer estragos o, en el mejor de los casos, no tener efecto alguno en el paciente, al no estar integrada en un marco que le dé sostén ético y la preserve del voluntarismo y el esfuerzo, del psicologismo, el asistencialismo o la compasión por el otro que sufre o dice sufrir.

«Dispositivo» es un término utilizado con frecuencia y de forma poco rigurosa en el campo «psi» sin detenerse en el verdadero valor del término, por lo que se considera necesario des-ubicarlo conceptualmente:

«En principio es una madeja, un conjunto multilineal», compuesto de líneas de diferente naturaleza, líneas que no acotan ni delimitan sistemas homogéneos en sí mismos, sino que siguen direcciones y trazan procesos siempre desequilibrados, que unas veces se reúnen y otras se alejan entre ellos. ^nota [1. Gilles Deleuze et al. Michel Foucault, filósofo. Gedisa, Barcelona, 1999, p. 155.]

Esto no implica que un dispositivo carezca de dirección, pero los elementos emergentes en la situación clínica pueden llevarlo por senderos inesperados, sin por ello desviarlo de su objetivo principal, ni del eje de todo trabajo clínico, es decir: el sujeto y su discurso. Un dispositivo clínico no debe ser protocolario, pero si requiere de reglas y un encuadre para situarlo en el caso en particular, es necesario contemplar la singularidad de cada paciente, explorando espacios desconocidos, inesperados, esperando aquello que no está y quizá no emerja nunca acogiendo los cambios de orientación que emerjan para aprehender lo nuevo.

Si la tarea previamente planteada con el equipo terapéutico, con el paciente y su entorno familiar es por ejemplo una visita a un museo y nos encontramos con lo inesperado, una propuesta de actividad que emerja por ejemplo en una conversación durante el desplazamiento como sentarse en un parque, en un espacio abierto, no nos ceñiremos a la actividad prevista, sino que puede valorarse la posibilidad de llevarse a cabo. El acompañante puede tomar la decisión si así lo considera oportuno o en ciertos casos consultar en ese mismo momento con el coordinador del acompañamiento la pertinencia del cambio.

Michel Foucault nos advierte de un futuro más bien controlado que disciplinado, en ese sentido el dispositivo de acompañamiento terapéutico debe ser disciplinado, regido por un encuadre o contrato analítico, donde participan el paciente, su familia, los médicos, psiquiatra, el analista, esto es, los trabajadores implicados en el tratamiento. La función del coordinador y fundamentalmente del supervisor, es que el trabajo terapéutico se mantenga dentro de un marco clínico y que el acompañamiento no devenga en un mecanismo de control del paciente, sino de contención de la angustia o malestar que pueda desbordarlo.

Marco epistemológico del A.T.

Desde nuestra perspectiva de trabajo, la teoría y técnica psicoanalíticas son el cimiento epistemológico sobre el cual se sostienen los diversos dispositivos de intervención que se implementen en un tratamiento clínico.

Entre ellos podemos citar:

• Dispositivos grupales: grupo operativo; grupos de reflexión; grupos de formación.
• Acompañamiento terapéutico: Grupos de contención.
• Dispositivos de supervisión clínica: individual, grupal o abierta.
• Sesiones clínicas.

El trabajo clínico requiere una ética de la responsabilidad y un cuestionamiento sobre el deseo del profesional que trabaja en el ámbito de la salud mental, así como del deseo del paciente. De aquí surgen una serie de interrogantes, por un lado, respecto al trabajador sanitario, como por ejemplo el ¿para qué se dedica a la atención clínica en el campo de la salud mental?, y por otro, respecto al paciente: ¿qué le lleva a un estado de desesperación o inquietud insoportable que lo empuja a una resolución inmediata de su malestar, paradójica en cuanto a sus consecuencias, a la producción de un síntoma, un delirio, una fobia, un ataque de pánico, un consumo compulsivo, un pasaje al acto?

Desde esta perspectiva se considera al sujeto (paciente) partícipe y productor de su deseo y no un simple objeto de experimentación al modo de ciertas prácticas psicologistas y psiquiatrizantes, que lo ven como un «paciente» con una «psicopatología» determinada por causas unidimensionales que deberían cambiarse o modificarse para obtener de él otras respuestas más aceptables en base a criterios de normalidad de la conducta, reduciendo de este modo al sujeto a la idea de un yo o personalidad sobre los que pivota la concepción de hombre como objeto.

El malestar cotidiano y la evitación del sufrimiento

El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del fetichismo del dinero y la mercancía o Heidegger ^nota [3. Martin Heidegger, «La época de la imagen en el mundo» en Caminos de bosque. Alianza, Madrid, 2000.] al plantear la esclavitud del mundo de la imagen en la que estamos sometidos.

Es práctica habitual en la clínica psicopatológica la tendencia a atribuir a cada efecto (un síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos.

Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^nota [4. Juan Carlos De Brasi; Emilio González. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I). EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.] auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura», ^nota [5. Sigmund Freud. El malestar en la cultura. en O. C., p., 3025.] destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea  que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^nota [6. Ibídem, p. 3026.]

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce. ^nota [7. Ibídem, n. 1.693, p. 3027.]

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo, por parte de los estados e instituciones, consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos. Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales». ^nota [8. Ibídem.] su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». ^nota [9. Ibídem, p. 3030.]

Acompañar, escuchar el malestar

Consideramos que estas reflexiones son necesarias a la hora de investigar las formas en las que se puede abordar, contener y trabajar analíticamente el sufrimiento humano. El dispositivo de A.T. parte de la premisa de la renuncia a intervenciones precipitadas y la busca de resultados terapéuticos inmediatos cuando del malestar psíquico se trata, para brindar la posibilidad de que el sujeto acompañado, el paciente, pueda ingresar en el territorio humano de la mediación simbólica de la palabra y por tanto de la escucha del sufrimiento que presente.

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La angustia se constituye sólo en relación con los senderos del deseo: ningún sujeto es ajeno a la problemática de la angustia, ya que ésta está ligada a la propia existencia humana. Por tanto tampoco el trabajador del campo de la «salud mental» —sea éste psiquiatra, psicólogo, trabajador social, médico, enfermero, acompañante terapéutico, que a diario tiene que estar frente a pacientes con problemáticas psíquicas, anímicas— está fuera del alcance de la angustia. La cuestión, que consideramos capital en su aspecto ético, es ¿qué hacer con esa angustia latente o expresa que el propio trabajador, como todo ser humano, alberga, para que no se ponga en juego e interfiera en su trabajo diario, en sus intervenciones con los pacientes, de manera que éstas no dejen de ser clínicas y la angustia no emerja como un obstáculo más en su trabajo?

Sabemos que la precipitación diagnóstica del sanitario, en no pocas ocasiones, sólo sirve para contener la propia angustia del mismo, al colocar al otro semejante en un supuesto lugar de certidumbre en función del malestar que el paciente presente, mediante una operación diagnóstica que sólo se basa en lo observable o se sostiene en el veredicto de un test «psicológico». Esta operación cumple al menos dos funciones: por un lado, la mencionada, es decir, la de calmar la angustia del «profesional», y por otro la de «calmar» al propio paciente, puesto que así éste se ubica en una nominación, una etiqueta, que lo justifica en sus actos y de algún modo lo tranquiliza, proporcionándole una causa en la que acomodarse: por ejemplo «no como porque soy anoréxica», «tomo heroína porque soy heroinómano», «no me concentro porque soy hiperactivo», confundiendo peligrosamente el síntoma manifiesto con una estructura mental, una enfermedad en sí, una psicopatología.

Por el contrario, habrá que dar acogida al paciente e invitarlo, siempre que él quiera, a interrogarse, no por el por qué toma heroína, sino por el para qué la toma, ya que obrar de otro modo implicaría alejarse de los preceptos hipocráticos de la construcción del diagnóstico y el tratamiento con el paciente. Si el paciente no desea hablar o no permitimos que hable o, como suele ocurrir, se le obliga a que hable ya que su silencio descoloca y desconcierta al trabajador, se está impidiendo que aquél produzca un discurso aunque sea balbuceante sobre su malestar.

La angustia propia del trabajador en salud mental

Jacques Lacan hizo notar expresamente la relación que hay entre la angustia y el deseo de un sujeto, siendo el deseo diferente a la necesidad, ya que el deseo es en esencia una producción inconsciente. En ese sentido, el único modo posible de colocar la angustia o las problemáticas psíquicas del propio trabajador en un lugar donde no interfieran en su trabajo, es, como hemos destacado, mediante el propio psicoanálisis personal del trabajador y la supervisión clínica de los tratamientos que realiza. De esta forma se pone al paciente, o mejor dicho, al trabajo que se realiza con él, al resguardo, al menos en parte, de las fisuras y los obstáculos psíquicos propios del trabajador.

La experiencia diaria demuestra, sin embargo, que tanto el propio análisis del trabajador como la supervisión de los tratamientos se realizan rara vez: el psicólogo, el psiquiatra, el trabajador o educador social, consideran por propia determinación que la obtención de un título académico los legitima automáticamente para ejercer y saber hacer en la clínica, confiando en la razón (prejuicios) y el entendimiento propios.

¿Cuál es el deseo del clínico en su trabajo cotidiano al ejercer una profesión que «eligió libremente» y cuáles son sus necesidades de reconocimiento económico, social y de prestigio? El psicoanalista está obligado éticamente, sin remedio, a analizarse, a supervisar, a formarse continuamente, ya que éstas son las condiciones imprescindibles para ejercer su oficio, lo que también deberían tener en cuenta los demás trabajadores del sector.

Al menos una vez en sus vidas los trabajadores del campo sanitario deberían pasar por la experiencia del análisis personal para dar cuenta de sus malestares psíquicos, sus dudas, sus prejuicios, etc., experiencia que no los dejará indiferentes, ya que el interés del sujeto de ejercer su profesión indudablemente no entraña una relación simple con el objeto, esto es, el trabajo con pacientes, ya que el interés manifiesto no necesariamente coincide con el deseo inconsciente que subyace.

Aquí merece ser destacado que el objeto de trabajo del acompañamiento no es el paciente sino el propio trabajo de acompañamiento, a saber, la escritura, coordinación, supervisión y formación, las que constituyen las premisas fundamentales que distinguen el acompañamiento terapéutico del asistencialismo y el voluntarismo.

Si esto se cumple, se dará por añadidura la posibilidad de que el paciente produzca un deseo de ser acompañado en su sendero, de que él decida y vaya construyendo, posibilitando dos cosas fundamentales: una, que no se sienta consciente o inconscientemente el centro de la atención de quienes le acompañan y otra, que éstos no oscilen entre el buen  ánimo y el desánimo en función de los vaivenes del paciente y los avatares del tratamiento.

Por tanto uno de los senderos del acompañamiento terapéutico nos conduce a interrogarnos por el lugar donde se ubica y opera el deseo —inconsciente— del acompañante, para que en su quehacer discurra y se produzca sin convertirse en un obstáculo más en el trabajo clínico y por ende, en el tránsito del paciente, ya que el ejercicio de un oficio es un proceso continuo de definición, más allá de intereses particulares, sean éstos económicos, profesionales, formativos o de reconocimiento, lo que es especialmente capital en el trabajo con pacientes con problemáticas anímicas.

Como hemos visto, sin embargo, la expresión «deseo del trabajador» tiene también un sentido más específico, al referirse al deseo que lo anima en el modo de hacer en su práctica. La cuestión no es convertir este deseo inconsciente en un deseo de «hacer el bien», o de «curar»: se trata más bien de tener presente el deseo inconsciente del acompañante, pero de manera tal que el acompañamiento se sostenga en él, sin necesidad de imponerlo ni forzarlo.

No se requiere librarse de la angustia propia para trabajar en salud mental, lo cual siempre será imposible, ello no lo determina nuestra voluntad ni una decisión de librarse de ella. La angustia es inherente a la estructura de nuestra esencia como sujetos sociales, de nuestro psiquismo. La angustia es un afecto, que cuando emerge, no eñgaña, tomando la sentencia de Lacan; ¹ es un aliado que nos advierte que nuestro «deseo» [legítimo] está a la espera de su realización, y por los motivos que fueren eso no llega a lograrse. Si hay angustia hay deseo humano. Debemos trabajar con ella, dejar que nos habite, y si nos analizamos y supervisamos nuestro trabajo no debería ser un obstáculo para ello.

Por ello, el acompañante debe dar cuenta de su trabajo al equipo e institución a la que pertenece a través de informes y relatos de sus intervenciones, situaciones que puede presenciar en el entorno del paciente, frases que el propio acompañado manifieste, no a fin de «vigilar» al paciente, sino en la línea de preservar el marco estrictamente terapéutico del trabajo. El deseo del acompañante está en el centro de la ética de este trabajo clínico, y se encuentra confrontado con las manifestaciones de la «locura» y el «desamparo» o prepotencia del otro semejante. Más allá de las expectativas y los pequeños «logros terapéuticos» y grandes «retrocesos» que en ocasiones se observan.

«(…) acompañar es escoltar una ausencia. Se trata de escoltar algo que no está, que está por venir, que quizá no vendrá. Una escolta allegada a lo que tal vez nunca llegue. Escolta no como séquito que sigue algo que está, sino como espera que, incluso, no espera. Séquito que no adhiriere a un poder ya revelado, sino que ofrece acogida a algo que de repente se muestra (…) Tal vez acompañar significa hacer amistad con la inminencia. El psiquiátrico confina, medica, mata el tiempo. Vigila para que no ocurra una desgracia. El ideal institucional es que no pase nada.» ²

Insistimos, el marco epistemológico del acompañamiento terapéutico es la teoría psicoanalítica, y esto sólo se consigue mediante la formación continua del equipo de acompañantes, la lectura y la escritura permanente que dé cuenta del trabajo, de los afectos evocados, en un espacio de producción grupal donde el presentar la escritura y el relatar en grupo los casos es una «emboscada» perfecta para que un trabajador del «malestar humano» se confronte con su propio decir y pueda así apropiarse del producto de su trabajo y no del paciente, sabiendo que lo «terapéutico» de un acompañamiento no se produce a través de la vigilancia ni el control del paciente, lo que no quiere decir que no sea necesario marcar límites a los desbordamientos y demandas que pueden y suelen ocurrir.

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Antecedentes del Acompañamiento Terapéutico

Freud observó que ciertas manifestaciones patológicas requerían, en el inicio del tratamiento, el empleo de una intervención activa diferente a la contemplada en el método analítico clásico, como ocurre en ciertas fobias, que no son posibles de abordar por el simple hecho de que impiden a los pacientes salir de su domicilio y acudir por sí solos a la consulta. Freud puso como ejemplos la agorafobia leve que presenta aquel sujeto que siente temor de ir solo por la calle, pero que no por ello deja de hacerlo, y la agorafobia grave, donde el único modo que tiene el paciente de protegerse contra la angustia fóbica es renunciar a salir. En este último caso, es necesario que el paciente pueda paulatinamente salir acompañado de su lugar de residencia y, una vez vaya disminuyendo gradualmente dicha angustia, pueda acudir a las sesiones analíticas, abriéndose de este modo la posibilidad de realizar un trabajo analítico.

Por lo tanto podemos considerar a Sigmund Freud el precursor del dispositivo de acompañamiento terapéutico, al considerar la necesidad de acompañar al paciente en esos primeros titubeantes pasos:

«El descubrimiento de que las distintas formas patológicas que tratamos no pueden ser curadas todas con la misma técnica nos ha impuesto otra especie totalmente distinta de actividad. Sería prematuro tratar ya aquí detalladamente de esta cuestión, pero sí puedo haceros ver, en dos ejemplos, en qué medida surge aquí una nueva modalidad activa de nuestros métodos. Nuestra técnica se ha desarrollado en el tratamiento de la histeria y permanece aún orientada hacia esta afección. Pero las fobias nos obligan ya a salirnos de nuestra conducta habitual. No conseguiremos jamás dominar una fobia si esperamos a que el análisis llegue a mover al enfermo a abandonarla, pues no aportará entonces nunca el análisis el material indispensable para conseguir una explicación convincente de la misma.

» Por tanto, habremos de seguir otro camino. Tomemos como ejemplo la agorafobia en sus dos grados, leve y grave. El enfermo de agorafobia leve siente miedo de ir solo por la calle, pero no ha renunciado a hacerlo. El enfermo grave se protege ya contra la angustia, renunciando en absoluto a salir solo. Con estos últimos no alcanzaremos jamás resultado positivo alguno si antes no conseguimos resolverlos, por medio del influjo analítico, a conducirse como los primeros, esto es, a salir solos a la calle, aunque durante tales tentativas hayan de luchar penosamente con la angustia. Así pues, hemos de tender antes a mitigar la fobia, y una vez conseguido esto mediante nuestra intervención activa, el enfermo se hace ya con aquellas ocurrencias y recuerdos que permiten la solución de la fobia.

» La actitud expectante pasiva parece aún menos indicada en los casos graves de actos obsesivos, los cuales tienden, en general, a un proceso curativo «asintótico», a una duración indefinida del tratamiento, surgiendo en ellos, para el análisis, el peligro de extraer a luz infinidad de cosas sin provocar modificación alguna del estado patológico. A mi juicio, la única técnica acertada en estos casos consiste en esperar a que la cura misma se convierta en una obsesión, y dominar entonces violentamente con ella la obsesión patológica. De todos modos, no debéis olvidar que con estos dos ejemplos he querido solamente presentaros una muestra de las nuevas direcciones en que parece comenzar a orientarse nuestra terapia. Para terminar, quisiera examinar con vosotros una situación que pertenece al futuro y que acaso os parezca fantástica». ^nota [1. Sigmund Freud, «Los caminos de la terapia psicoanalítica», O.C., p. 2461.]

De este modo Freud plantea la dificultad del trabajo analítico y la atención de ciertos casos, de o que se puede deducir la necesidad de implementar otros dispositivos de atención, en este caso el acompañamiento terapéutico, que posibilite a contención y atención de aquellos pacientes que en un momento determinado de sus vidas no puedan asistir por sí solos a una consulta o necesiten la presencia de un profesional para abordar las tareas cotidianas. La sanidad pública no presta la debida atención a los problemas psíquicos, el número de citas que puede brindársele a un paciente en los centros de salud es mínimo y no cumple las mínimas condiciones clínicas, por tanto quien desee y necesite esta atención debe recurrir al ámbito privado. Ya Freud nos advirtió de esta falencia refiriéndose al ámbito psicoanalítico pero que podemos extrapolar a todo el marco sanitario:

«Sabéis muy bien que nuestra acción terapéutica es harto restringida. Somos pocos, y cada uno de nosotros no puede tratar más que un número muy limitado de enfermos al año, por grande que sea su capacidad de trabajo. Frente a la magnitud de la miseria neurótica que padece el mundo y que quizá pudiera no padecer, nuestro rendimiento terapéutico es cuantitativamente insignificante.» [2. Ibídem.]

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En «La iniciación del tratamiento», ^nota [1. Sigmund Freud, «La iniciación al tratamiento», O.C. p. 1661.] Freud señala que las reglas para la práctica del tratamiento psicoanalítico están sujetas a la misma limitación que podemos observar en los libros sobre el juego del ajedrez, donde sólo las aperturas y los finales son sometidos a una exposición sistemática, no así la infinidad de las jugadas siguientes a la apertura. Al plantearse la iniciación de un tratamiento, una serie de elementos fundamentales deben tenerse en cuenta para que sea posible su implementación: el dinero que deberá pagarse por él, el tiempo de trabajo, los horarios, entre otros. El marco que reúne esos elementos y pautas en el que se va a desplegar un tratamiento, es el llamado «encuadre» o «setting» según el término utilizado por Winnicott. ^nota [2. Donald Winnicott, Exploraciones psicoanalíticas, RBA, Barcelona, 2006.].

El encuadre está compuesto por un conjunto de elementos dentro de cuyo marco se produce un trabajo terapéutico. Para la práctica psicoanalítica, Freud planteó lo que dio en llamar la «regla fundamental», que consiste en lo que se conoce como asociación libre, es decir, que el paciente hable de las cuestiones o temáticas que se le ocurran sin forzar ni impostar. Evidentemente el cumplimiento de esta regla, que el analista explicita al paciente en las entrevistas previas a un posible tratamiento, es de difícil cumplimiento, ya que las asociaciones y ocurrencias del paciente están, por propia definición de la teoría psicoanalítica, «libremente» sobredeterminadas por el aparato psíquico.

Otras reglas que Freud exige para la práctica analítica son: la neutralidad del analista (atención flotante), esto es, que el analista no se interese en mayor medida por un contenido del relato del paciente que por otro, lo que representa la contrapartida de la asociación libre pedida al paciente; la abstinencia del analista, que implica que éste no debe ofrecer al analiz

En un artículo, ^nota [3. José Bleger, «Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico» en Simbiosis y ambigüedad, Paidós, Buenos Aires, 1997.] José Bleger, refiriéndose al encuadre en las sesiones clínicas en psicoanálisis, señala que el mismo corresponde más a una estrategia que a una técnica. El encuadre incluye el «contrato analítico», que es el acuerdo entre analista y analizante, cuyos elementos fundamentales de intercambio recíproco son, tal como señala Arnoldo Liberman, el tiempo y los honorarios.

Teniendo en cuenta estas premisas para el trabajo analítico, el «encuadre» que rige un dispositivo de acompañamiento debe contemplar:

• los horarios;
• la duración de cada acompañamiento;
• los honorarios;
• los informes y reportes;
• las reuniones de coordinación con los profesionales implicados en el tratamiento;
• pautas propias para cada paciente, como pueden ser los alimentos permitidos, el manejo del dinero, etc.;
• las tares o actividades a realizar;
• la supervisión clínica de los acompañantes y participantes en el tratamiento;
• el análisis personal de todos los miembros del equipo.

Un trabajo permanente del equipo de acompañamiento, cuya dirección y despliegue estarán velados por la supervisión del equipo, es el que requiere el mantener y prestar exquisita atención a los «ataques», «rupturas» y «distorsiones» que el paciente y su familia provocan constantemente al encuadre pactado.

José Bleger sostiene que «una relación que se prolonga durante años con el mantenimiento de un conjunto de normas y actitudes no es otra cosa que la definición misma de una institución» [4. Ibídem, p. 238.]. El encuadre, por tanto, es una institución que se mantiene y tiende a ser mantenida como invariable, y mientras existe como tal parece inexistente, y se percibe como tal sólo cuando falta o se rompe.

En cuanto a las actividades o tareas a realizar durante un acompañamiento, éstas están sujetas a variaciones que pretenden posibilitar la emergencia de algo nuevo en la subjetividad de un paciente. Por un lado, el acompañamiento parte de una tarea inicial a realizar con el paciente con unas consignas claras y sencillas, tal como acompañarlo a una cita médica, administrativa, una salida de ocio, cultural, en la realización de alguna actividad creativa, entre otras, o simplemente estar con el paciente en su lugar de residencia compartiendo un tiempo donde pueda hablar, si así lo desea, sobre su situación o cualquier otro particular.

Por otro lado, la función de acompañamiento está necesariamente ligada al acontecimiento que eventualmente pueda surgir, como puede ser una frase dicha por el acompañado, una demanda o una propuesta de actividad por parte del mismo, etc. que para tener un efecto que incida y pueda incluirse en el tratamiento, requerirá necesariamente ser escuchada, supervisada y trabajada por el equipo terapéutico.

La gran particularidad del acompañamiento terapéutico y de ahí su potencialidad, es que atiende al paciente en su vida cotidiana, en los procesos de institucionalización o reinserción, así como en tratamientos ambulatorios, de internamiento, en los traslados institucionales donde requiera ser acompañado o en situaciones de «internación» domiciliaria. Por un lado, cada paciente es un caso único con sus propias necesidades, por otro no hay que olvidar que un malestar físico o psíquico, una situación de desamparo, de angustia, implica tanto a la persona que la sufre como a sus allegados. Por tanto, en aquellos casos en los que el acompañante realiza su función en el domicilio de un paciente, no sólo acompaña a éste sino que también contiene y «acompaña» a sus allegados y familiares.

La figura y función del acompañante intenta llegar a aquellos espacios que los servicios asistenciales habituales no cubren, grietas que se abren entre una cita y otra del tratamiento médico o psicológico, tras un alta hospitalaria, en un traslado de una institución a otra, durante el régimen ambulatorio, durante el internamiento en sí y cuando la familia no dispone de tiempo para cuidar del paciente, cuando por diversas razones éste no puede estar solo. El acompañante posibilita la construcción de un espacio donde la palabra —y el silencio— cobra protagonismo, encontrando el acompañado una escucha de su sufrimiento sin prejuicios.

Recordando que fue Freud el primero que contempló la necesidad de realizar esta función de acompañamiento para aquellos pacientes graves que por sí solos no pueden salir de sus lugares de residencia ^nota [5. Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de Abril de 1985, publicado en ©Revista Papeles del Psicólogo, Nº 26 de Junio de 1986:  http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=278], un primer antecedente práctico de esta función de «auxiliar» del terapeuta que cumple el acompañante, lo podemos registrar en el caso relatado por la psicoanalista Marguerite Sechehaye ^nota [6. Marguerite Sechehaye, psicóloga y psicoanalista suiza, miembro de la Asociación Suiza de Psicoanálisis, fue pionera en el tratamiento psicoanalítico de la esquizofrenia, como relata en su libro La realización simbólica, Fondo de Cultura Económica, Santafé de Bogotá, 1998. El caso Renée, que la propia paciente relata en Diario de una esquizofrénica, está incluido en la misma edición del libro y posteriormente fue llevado al cine en 1968 por el director italiano Nelo Risi.] en su libro La realización simbólica, donde da cuenta de la que podría considerarse una de las primeras experiencias de acompañamiento terapéutico.

La psicoanalista describe como, durante el tratamiento de Renée, una adolescente que fue diagnosticada de esquizofrenia, contrató a una «asistente» para que durante algunas horas del día acompañara a Reneé en la realización de tareas básicas —higiene, paseos, etc.—. Posteriormente, relata Sechehaye, decidió contratar a una enfermera «sumamente capaz y desde un punto de vista psicológico muy bien dotada» [7. Marguerite Sechehaye, La realización simbólica, Fondo de Cultura Económica, Santafé de Bogotá, 1998, p.53.], para que acompañara a la adolescente en aquellos momentos que no quedaban cubiertos por las consultas terapéuticas, la cual a su vez reportaba a la psicoanalista un material valiosisimo sobre las situaciones y avatares cotidianos de la paciente así como de sus relatos y expresiones.

Es así como el acompañamiento terapéutico comienza como una necesidad del terapeuta, que por lo general no puede dedicarle tantas horas a un paciente —lo cual, por otra parte, excedería de su función— y entonces designa a una persona entrenada y capacitada para la contención y trabajo en lo cotidiano. La sola presencia del acompañante ya es en sí un acto terapéutico, entendiéndose por tal: el «cuidado», la «contención», la «compañía». En dicho acto se va a establecer un vínculo que el enfermo no tuvo hasta ese momento y que le posibilitará la construcción de nuevos modos de relación.

Acompañar es estar con el otro, compartir (lat. cum panis: compartir el mismo pan); sin embargo, no se trata de una relación simétrica, de igualdad, ni de amistad, sino de una relación insertada en el marco de una estrategia «dirigida» a una «cura». Lo «terapéutico» del acompañamiento será posible si, y sólo si, hay tratamiento psicoanalítico del paciente y una supervisión del trabajo realizado por el equipo.

El objetivo principal del acompañamiento terapéutico no es, en todo caso, la desaparición directa de los síntomas, sino la posibilidad de que éstos se vayan diluyendo y transformando, lo que acontece sutil y paulatinamente en ocasiones, o de forma sorpresivamente rápida en otras.

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