Trabajar en el campo de «salud mental» implica pensar la experiencia clínica como un acompañar dando acogida a un dolor que habla y requiere ser escuchado a través de una espera que nada espera, sin adherir a un saber revelado en una tabla diagnóstica o en un manual psiquiátrico. El trabajo clínico requiere hacer amistad con la inminencia [1. Marcelo Percia, Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004.] con lo que no está, con lo que está por venir o quizá no vendrá, contrario al ideal de las instituciones psiquiátricas, donde se espera que no pase nada y donde todo esté bajo control.

Reformas psiquiátricas

En ocasiones las reformas psiquiátricas se plantean y se implementan pensando en los psiquiatras y en los trabajadores de los hospitales, de tal modo que lo que se pretende instaurar en los centros de «encierro» es la disciplina y la obediencia. Recordemos lo que Gilles Deleuze señaló al respecto:

«Así, por ejemplo en la crisis del hospital como medio de encierro, es posible que la sectorialización, los hospitales de día o la asistencia domiciliaria hayan supuesto en un principio nuevas libertades; ello no obstante, participan igualmente de mecanismos de control que no tienen nada que envidiar a los más terribles encierros. No hay lugar para el temor ni para la esperanza, sólo cabe buscar nuevas armas.» [2. Gilles Deleuze, Conversaciones, Pre-Textos, Madrid, 1999, p. 279.]

El profesional «psi» que se limita a realizar prácticas de evaluación y sujeción de los pacientes, se comporta como un «auxiliar técnico» de una «maquinaria de ingeniería social», que conoce funciones protocolarias estipuladas y prescribe un tratamiento estandarizado farmacológico, pero no ejerce de este modo como profesional clínico.

El abuso de psicoafármacos

El recurso al fármaco en ocasiones, como por ejemplo una depresión profunda o en un episodio psicótico agudo, puede resultar inevitable, pero no como un tratamiento en sí, sino para movilizar y tranquilizar de algún modo al sujeto, para que éste pueda balbucear algo sobre su malestar, implementando junto al fármaco un dispositivo clínico que dé contención y salida del nudo depresivo o del episodio agudo.

Reducir un estado depresivo a una simple relación entre «soma» y «mente» es caer en postulados reduccionistas y equívocos.

¿Es el déficit de monoaminas causa de la depresión o es la tristeza en la que esté sumergido un sujeto la que altera su metabolismo? El cuerpo está afectado por el deseo, por el Otro, por el lenguaje, pero el cuerpo del psiquismo no es el cuerpo de la medicina, quizá por ello un tratado de Spinoza o de Nietzsche tenga hoy valor mayor para analizar los oscuros senderos del psiquismo humano que cualquier volumen de clasificación psiquiátrico:

El hombre es afectado por la imagen de una cosa pretérita o futura con el mismo afecto de alegría o tristeza que por la imagen de una cosa presente. [3. Baruch Spinoza, Ética demostrada según el orden geométrico, Alianza, Madrid, 1989, p. 214.]

Cuando se «sujeta» mecánicamente a un paciente se produce un violento acto de dominación ignorando que toda tarea clínica tiene necesariamente una dimensión política, donde lo histórico, lo cultural, lo social y lo económico se articulan en procesos de subjetividad que afecta a todo ser humano, elementos constitutivos de nuestra sociedad que no pueden ni deben ocultarse.

En ocasiones los dispositivos institucionales se muestran como dispositivos de captura y control, máquinas reproductoras de autoritarismo similar a los dispositivos que operan del mismo modo en la educación, la cultura, el trabajo, la política…

La problemática de la formación de los profesionales

El contexto autoritario de la «fábrica de cura mental» induce al paciente a colaborar y obedecer, a digerir las normas y reglas institucionales.

La universidad hoy día ofrece titulaciones en psicología y psicoterapia incluso a distancia. Resulta difícil imaginar quién puede tener la capacidad de transmitir saber clínico de esa manera. Quienes avalan ese forma mercantil de «enseñanza» manifiestan no disponer de saber clínico alguno, pero si del lucrativo, ya que los estudiantes tienen luego que pasar por caja para obtener un «máster», etc… que los avale oficialmente para ejercer un oficio sin las herramientas teóricas y clínicas necesarias.

Ningún oficio, y menos aún este, puede enseñarse a distancia.

Las modernas técnicas de comunicación erosionan el arte de la conversación y el diálogo, creando una proximidad artificial que devalúa la relación académica maestro-alumno y la relación clínica médico-paciente. [4. Lázaro, José; Gracia, Diego. La relación médico-enfermo a través de la historia. Anales Sis San Navarra. 2006, vol.29, suppl.3, pp.7-17. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000600002&lng=es&nrm=iso. ISSN 1137-6627.]

Esta forma de fabricar profesionales sanitarios «unidimensionales marcusianos» los puede llegar a convertir en burócratas institucionales, de este modo el orden social contemporáneo —y orden el psiquiátrico— manifiesta su dictadura y resistencia a ser abolido, por el momento, con evidente éxito.

---

Bajo el área sanitaria que se dio en llamar «salud mental» —una «falsa alianza de palabras» [1. Octave Mannoni. Freud. El descubrimiento del inconsciente, Nueva Visión, Buenos Aires, 1997, p. 97.]—, se cobijan y «especializan» diversas prácticas «psi»: entre ellas la psiquiatría, considerada una especialidad de la medicina y subordinada por tanto a ella, la psicofarmacología, la psicología, la educación social, etc., todas ellas con sus protocolos de intervención y regidas por manuales de categorización diagnóstica: el uso del término «salud mental» lleva implícita la idea de un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento protocolario psicofarmacológico y por tanto, la etiqueta «enfermedad mental».

Un caso clínico

Un joven que a la edad aproximada de 24 años comienza a mantener un intenso consumo de drogas, al punto que habitualmente abandona su lugar de trabajo dentro del horario laboral para desplazarse a un barrio del conurbano para adquirir sustancias, donde pasa temporadas viviendo. El joven termina siendo despedido de la empresa así como acumulando una cantidad de deudas a las que no pudo hacer frente. La familia desbordada por la situación recurre a diversos centros de internamiento y Comunidades Terapéuticas de los que el joven escapa una y otra vez. Ya en una situación médica límite, los padres acuden a consulta de un analista donde plantean el caso.

En la primera entrevista familiar, los padres se acusan mutuamente de la situación del hijo, que en una de sus salidas del centro donde estaba ingresado, tiene una primera entrevista con el analista a la que acude con sus padres. El paciente que está físicamente muy deteriorado, se muestra cordial con el terapeuta equipo pero irascible con sus progenitores. A partir de esa entrevista se acuerda con el joven tener una sesión semanal a la que acudirá puntualmente, hasta que después de un breve período de consumo intenso vuelve a instalarse en el poblado.

Los padres no lo localizan durante unas tres semanas; pasadas éstas el joven llama al analista pidiendo retomar las sesiones en las cuales relata con detalle los acontecimientos en los que en los últimos años se vio envuelto: pequeños hurtos en tiendas e incluso ejerciendo de conductor de toxicómanos con el vehículo que aun poseía, lo que se conoce en España como «kundero».

El paciente relató como en los centros de tratamiento era sometido a «interrogatorios» y prácticas en grupo de usuarios donde debía «confesar» su mala conducta y cómo los propios usuarios de los mismos ejercían funciones de vigilancia y control.

«Yo necesito hablar y que me escuchen, no que me vigilen», llegó a afirmó en una de sus sesiones. Más allá de la necesidad de dichos centros de internamiento comunitario para algunos casos límite, para este joven no parecía ser el lugar más adecuado.

En otra sesión el paciente hace mención de una frase que su padre le había dicho en cierta ocasión: «cuando seas padre, cosa que dudo, sabrás de lo que te hablo». El joven escuchó atónito esta frase y se preguntó «¿qué me quiso decir mi padre?, ¿que siempre seré un hijo?, ¿qué si no soy padre no tendré palabra?».

Frases del estilo pueden enredarse en el psiquismo de un sujeto pudiendo generarle confusión y ambigüedad de la devaluada figura paterna. Es habitual escuchar este tipo de frases dichas por progenitores y figuras de autoridad, que no necesariamente generarán problemáticas psíquicas en quienes las escuchen. Pero en el caso de que así fuera, dichas frases instaladas en el psiquismo no pueden ser deconstruidas con psicofármacos, ni tampoco atosigando al paciente con consejos pseudoterapéuticos del orden «debes trabajar», «las drogas son malas» o los clásicos «debes poner voluntad» o «es necesario que trabajes tu autoestima», o diciéndole que es un «drogodependiente» —esto es, un «enfermo mental»—.

Exceso de diagnósticos

Cuando se habla de salud mental se pone en juego lo que en términos jurídicos compete al llamado orden público, orden que abarca cuestiones de seguridad y de sanidad públicas en una sociedad. Es la administración pública la encargada de prevenir desde accidentes naturales u ocasionados por sus ciudadanos, así como epidemias e intoxicaciones alimentarias. El mantenimiento del orden público implica poner límites a los ciudadanos por el bienestar común: exceso de ruidos, control de velocidad, etc.

Por tanto si un ciudadano se desenvuelve y desplaza dentro del orden establecido sea por la ciudad, el barrio o pueblo donde resida, podemos decir que en el ejercicio y cumplimiento de sus obligaciones responde a los preceptos del orden público y si trabaja y es productivo, cumple con creces los requisitos para considerar de que goza de una buena salud mental. Pero sabemos de personas que por sí solas no pueden desplazarse ni salir a la calle, ni trabajar, pero que no alteran el orden público, personas que requieren y demandan otro tipo de intervención por parte de las administraciones que éstas en muchas ocasiones no brindan o no pueden brindar.

La persona diagnosticada de una enfermedad mental puede perder parte de su capacidad de obrar, conservando en cambio su capacidad jurídica, y según el grado de discapacidad que se considere que presente, podrá ejercer algunos derechos y otros no. De este modo el derecho del sujeto queda suspendido, en parte o totalmente, por el tiempo que los jueces, médicos y la familia del paciente determinen.

Un psicoanalista puede trabajar en el ámbito de la salud mental como cualquier otro trabajador del sector, pero podemos considerar que el psicoanálisis no se ocupa de la salud mental. Esto se debe a que el psicoanálisis se dirige, como práctica, a sujetos con pleno derecho de decidir, construir o postergar un proyecto de vida.

El psicoanalista, terapeuta, acompañante terapéutico que responde a los conceptos y preceptos psicoanalíticos debe estar muy atento a no quedar absorbido o atrapado en las prácticas de control, vigilancia y castigo que habitualmente se utilizan en las intervenciones en salud mental. Puede realizar su trabajo de acompañamiento en una comunidad terapéutica o en una unidad hospitalaria, o en prisiones, lugares todos donde los derechos de los residentes quedan en parte suspendidos.

Definición de Salud Mental: la O.M.S.

La Organización Mundial de la Salud [O.M.S.], define la salud mental «como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, pudiendo afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad»; [2. Fuente: O.M.S., http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html.] a esto se añade la definición general de salud, que la O.M.S. considera «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Ya Freud, que no hacía una distinción radical entre enfermedad y salud psíquica, había enunciado que:

» Del mismo modo que entre salud y enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. [3. Sigmund Freud. «El método psicoanalítico», Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1987, p. 2107. Las citas de los textos de Freud se harán según la edición de sus Obras Completas, traducidas por Luis López-Ballesteros y de Torres, Biblioteca Nueva, Madrid, 9 vols., 1987.]

Separación de bienes e hijos

Ahora bien, pongamos como ejemplo el caso de una pareja que decide separarse y recurre a diferentes puntos de asesoramiento que le brinda la comunidad. La separación desemboca en un pleito por ver quien se queda con la casa, con los hijos, acabando entre órdenes de alejamiento, visitas a los hijos a través de un mediador o un punto de encuentro que determine el juez o asociación de ayuda a padres o madres, y termine con los hijos menores de edad declarando ante dicho juez para decir a quién prefieren o que padre los quiere más.

¿Podríamos afirmar que la salud mental de estos padres es buena? Jurídicamente sí, ya que estos padres saben contratar letrados, desplazarse por la ciudad, pedir permisos en sus trabajos así como dejar a sus hijos con terceros. [4. Aquí consideramos válida una aclaración: que los hijos hayan tenido que pasar por situaciones de este tipo, bastantes habituales por otra parte en nuestra sociedad, no implica necesariamente que queden atrapados en un trauma posterior, ya que la «insondable decisión del ser» de la que hablaba Jacques Lacan puede desembocar que de adultos estos hijos piensen, reflexionen y conversen entre ellos y puedan elaborar el entramado que armaron sus padres. Referencia: Jacques Lacan, «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1, Siglo XXI, México, 1988, p. 168.]

Este ejemplo real y recurrente muestra la diferencia que puede llegar a existir entre el concepto jurídico de salud mental y otro más sutil, el que contempla la teoría psicoanalítica.

La advertencia de Pavlov

Los animales, además del hombre, tienen «mente», ya que en el momento en que un ser vivo tenga un aparato sensorial por rudimentario que sea (visión, audición, olfato, tacto) habrá necesariamente un procesamiento neuronal (mental): la información que recibe el aparato sensorial requiere ser procesada para manejarse en el mundo y responder en él.

De este modo lo «mental» se sostiene en los órganos del sistema nervioso. Recordemos los maravillosos trabajos de Iván Pavlov sobre los «reflejos condicionados», [5. Ivan Pavlov. Los reflejos condicionados, Ediciones Morata, Madrid, 1997.] que el propio Freud reconoce como tales, en los que se describe el modo en que un estímulo independiente [EI] que se presenta a un animal —la comida— produce la salivación de éste; luego, al asociar la comida a otro estímulo inicialmente neutro —por ejemplo un sonido— éste pasa a ser un estímulo condicionado [EC] que producirá el mismo efecto en el animal —salivación— que el estímulo independiente.

Pero esto en el ser humano no es siempre así, como el propio Pavlov advierte:

» Si los conocimientos obtenidos en los animales superiores relativos a las funciones del corazón, estómago y de los demás órganos, tan semejantes a los del hombre, sólo se deben aplicar a éste con precaución, confirmando constantemente la analogía efectiva de la actividad de dichos órganos entre los animales y el hombre, qué cuidado más intenso no será necesario desplegar para el traspaso al hombre de los conocimientos exactos científico-naturales de la más elevada actividad nerviosa, obtenidos por primera vez sobre los animales, desde el momento en que, precisamente por esta actividad, se destaca el hombre de modo tan sorprendente de los demás animales, se coloca a una altura tan inconmensurable sobre todo el mundo de los seres vivos que le rodean. Sería una gran ligereza considerar estos primeros pasos en el estudio de la fisiología de la corteza cerebral como capaces de resolver los problemas intrincados de la alta actividad psíquica del hombre, cuando de hecho, en el momento actual, no es posible aplicar, sin más ni más, los resultados obtenidos en los animales al hombre.» [6. Ibídem. p. 409.]

La noción de «inconsciente»

Los procesos del aparato psíquico humano no se reducen a un encadenamiento causal entre estímulos y respuestas, hay algo que va más allá de lo «mental» y que Freud, basándose en los trabajos de Theodor Lipps, entre otros, llamó inconsciente, una noción, un concepto «metapsicológico» que ya Nietzsche, Schopenhauer, Platón…, cada uno a su modo, habían intuido.

Hoy día la psiconeurofisiología y la psicofarmacología parecen retornar a un punto anterior al de la teoría freudiana, teoría que produjo una ruptura radical con la idea de la primacía de la conciencia, sin duda sobredeterminada en última instancia por la fisiología neuronal. Pero como advierte Pavlov, no es posible aplicar sin más los resultados obtenidos en los experimentos con animales al hombre: el animal no humano «se pega a la realidad y no goza de ninguna distancia respecto a ella». [7. Alphonse de Waehlens, Heidegger, Losange, Buenos Aires, 1955, p. 39.]

El animal es un ser de urgencia, mientras que el hombre puede, aunque no siempre, ser un ser de espera.

Tomemos como ejemplo la reacción ante un eclipse de sol: para un animal, lo real del fenómeno está pegado a la realidad —si oscurece a pleno día se irá a dormir—; en el hombre, en cambio, ese oscurecimiento inesperado puede producir un estado de angustia e incertidumbre, una dislocación del tiempo que intentará explicar de diferentes modos, atribuyéndolo por ejemplo a un castigo divino o, más adelante, otorgándole una explicación científica. En todo caso, es el lenguaje humano lo que proporciona sentido a ese fragmento de lo real.

En uno de sus últimos escritos Freud establece una clara definición del concepto de inconsciente:

» La cuestión de la relación del consciente con lo psíquico puede ser considerada ahora como establecida: la conciencia es sólo una cualidad o atributo de lo que es psíquico, pero una cualidad inconstante. Pero existe otra objeción que hemos de aclarar. Se nos dice que, a pesar de los hechos que hemos mencionado, no es necesario abandonar la identidad entre lo que es consciente y lo que es psíquico; los llamados procesos psíquicos inconscientes son los procesos orgánicos que desde hace tiempo se ha reconocido que corren paralelos a los procesos mentales. (…) la conciencia sólo puede ofrecernos una cadena incompleta y rota de fenómenos. (…) Ni es necesario suponer que esta visión alternativa de lo psíquico sea una innovación debida al psicoanálisis. Un filósofo alemán, Theodor Lipps, afirmó con la mayor claridad que lo psíquico es en sí mismo inconsciente y que lo inconsciente es lo verdaderamente psíquico.

» El concepto del inconsciente ha estado desde hace tiempo llamando a las puertas de la psicología para que se le permitiera la entrada. La filosofía y la literatura han jugado con frecuencia con él, pero la ciencia no encontró cómo usarlo. El psicoanálisis ha aceptado el concepto, lo ha tomado en serio y le ha dado un contenido nuevo. Con sus investigaciones ha llegado a un conocimiento de las características de lo psíquico inconsciente que hasta ahora eran insospechadas y ha descubierto algunas de las leyes que lo gobiernan. Pero nada de esto implica que la calidad de ser consciente haya perdido su importancia para nosotros. Continúa siendo la luz que ilumina nuestro camino y nos lleva a través de la oscuridad de la vida mental. Como consecuencia del carácter especial de nuestros descubrimientos, nuestro trabajo científico en la psicología consistirá en traducir los procesos inconscientes en procesos conscientes, llenando así las lagunas de la percepción consciente… [8. Sigmund Freud. «Algunas lecciones elementales de psicoanálisis», O.C., p. 3423.]

Las ciencias exactas tienen definido o al menos acotado su objeto de estudio e investigación. Pero en el caso de las prácticas dedicadas a la «salud mental» ¿cuál sería dicho objeto? Los manuales técnicos académicos nos indican que el mismo sería la conducta de los individuos y su adaptación, normalización o control, encontrándose en ellos clasificaciones de psicopatologías y técnicas de intervención, así como la indicación de la farmacología pertinente para cada una de dichas patologías. Todo esto bajo un modo de diagnóstico e intervención estandarizado.

Otro ejemplo de abuso diagnóstico

Tomemos otro caso extraído de la clínica cotidiana:

Caso A:

Un sujeto llega a consulta con un «diagnóstico» previo de hipomanía. El paciente relata que estuvo ingresado en diferentes unidades hospitalarias de psiquiatría y en dos pisos tutelados. Los síntomas, tal como el sujeto comentó en las entrevistas preliminares, así como corroboraron miembros de su familia y el psiquiatra de referencia, consistían en presentar una actividad laboral incansable y a un ritmo fuera de lo habitual que sólo le requería unas pocas horas de reposo para luego retomar nuevamente. Dicha actividad era productiva, esto es, centrada en su trabajo, que consistía en la gestión de un negocio familiar. Actividad productiva pero frenética que desbordó al sujeto dando comienzo a un período de consumo de ansiolíticos y somníferos, según diversas prescripciones médicas, así como a un largo recorrido por psiquiátricos y pisos tutelados.

Caso B:

Otro sujeto llega a la misma consulta con el mismo diagnóstico de hipomanía. En este caso el sujeto realizaba compras de objetos innecesarios poniendo en peligro el patrimonio y la economía familiar. Este segundo paciente recibió el mismo diagnóstico y un tratamiento farmacológico y psiquiátrico similar al anterior. En el primer caso, el sujeto «hipomaníaco» desarrollaba aplicaciones informáticas en un tiempo menor al que cualquier profesional especializado emplearía. El segundo, que era un directivo de un empresa, dilapidaba su patrimonio sin descanso. El programador informático fue tratado como un enfermo, sin considerar que quizá detrás de ese torbellino de actividad galopaba un deseo desbordado que el sujeto necesitaba —puesto que manifestaba querer salir de esa situación— a través de un trabajo clínico adecuado, encauzar, al modo en que se construye un dique en un río caudaloso que con los mecanismos adecuados hará girar una turbina y producirá energía eléctrica.

Tratar todos los casos de igual manera sin tener en cuenta qué está en juego en cada sujeto y qué lleva a cada uno a construir una sintomatología determinada, sólo conduce a una práctica clínica de una ética al menos dudosa que desemboca en una precipitación diagnóstica y a encasillar al paciente en una etiqueta y pretender «curarlo» farmacológicamente.

Medicalización generalizada de la población

Asistimos en las últimas décadas, de la mano del avance tecnológico de las disciplinas y especialidades médicas, a una operación de medicalización generalizada de la población por parte de las prácticas «psi», incorporadas a la medicina, reduciendo los malestares anímicos a causas biológicas en base a modelos biomédicos que no consideran los aspectos y problemáticas históricas de los pacientes, ni los conflictos familiares, sociales, económicos.

De este modo la psiquiatría —y la psicología que a su vez pretende pertenecer al campo de las profesiones sanitarias— se reduce a ser una rama de la medicina, haciendo hincapié en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico que emerge de él donde, en la mayoría de las ocasiones, la invención del fármaco precede al propio diagnóstico, es decir, se desarrolla un psicofármaco y luego se busca su aplicación.

En el ámbito institucional, la asistencia psiquiátrica manifestó en el marco de diversos procesos de reforma desde los años sesenta, una transformación que posibilitó desplazar la intervención psiquiátrica clásica desde las instituciones de ingresos y reclusión generalizada a las unidades y pabellones de psiquiatría en los hospitales generales y a la atención ambulatoria mediante centros de día y centros de salud mental.

Sin embargo este proceso ha quedado detenido y no ha experimentado un avance a prácticas que contemplen una atención al paciente más allá de lo médico, lo farmacológico y lo asistencial, pese a las sucesivas reformas de las leyes de salud mental en diferentes países.

Curiosamente la teoría de Pavlov fue presentada como un mero reduccionismo fisiológico por sus propios seguidores y la psicología conductista, ocultando la importancia que el fisiólogo ruso dio al lenguaje y a la palabra como característica específicamente humana:

«(…) el lenguaje constituye nuestro segundo sistema de señalización de la realidad [el primero lo constituye el sistema sensorial que compartimos con los animales no humanos], que es específicamente humano y consiste en la señal de las señales primarias [sensoriales]. En parte, las múltiples excitaciones que recibimos a través del lenguaje nos han alejado de la realidad, lo que debemos recordar siempre para no permitir que se deformen nuestras relaciones con ella.» [9. Ivan Pavlov, cit. por José María López Piñero en Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 143.]

---

«Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas.»

Inmanuel Kant, Crítica de la razón pura. [1. Kant, Inmanuel. Crítica de la razón pura. A51/B75. Madrid: Alfaguara, 1998, p. 93].

Los vertiginosos avances de las ciencias biológicas y médicas junto a intereses de orden económico e ideológicos, requieren de una pausa reflexiva a la hora de trasladar dichos logros a la práctica clínica cotidiana. Hablar hoy día de ética y moral parece anticuado o prescindible, como puede constatarse por el limitado espacio curricular que ocupan. Sin embargo no puede dudarse de la necesidad de la reflexión crítica que nos aporta la ética sobre los hechos y comportamientos en todos los ámbitos de nuestra sociedad y en el campo de la medicina en particular, a través de la joven disciplina en constante construcción que se ha dado en llamar bioética.

Al tratarse de una disciplina cuyos preceptos capitales se proponen reflexionar sobre las relaciones entre los avances técnicos de la medicina, la práctica y asistencia sanitaria, contemplando los derechos y deberes de los pacientes, aquellos son citados insistentemente, pero en no pocas ocasiones el demagógico uso político termina por devaluarlos. De bioética hablan profesionales facultados, profesores, académicos o estudiantes… pero también gestores políticos y «tertulianos».

Si la relación entre la práctica médica y la ética clínica es compleja, quizá lo sea más aun entre esta y la rama médica que trata de los problemáticas de la llamada «salud mental»: la psiquiatría. Aquí el eje salud-enfermedad, a diferencia de las afecciones fisiológicas, puede llegar a ser difuso, enredándose en ocasiones en criterios categoriales estigmatizantes de dudoso valor clínico. Las clasificaciones de los manuales psiquiátricos parecen encubrir un cierto rechazo al movimiento del psiquismo (gr. psychēs, lat: anima), al pretender fijarlo a un diagnóstico.

Si la medicina por lo general en nuestra cultura adolece del fenómeno de la medicalización, en la psiquiatría esto es más habitual, y en ocasiones peca de lo contrario: desde altas médicas precipitadas a ingresos o tratamientos psicofarmacológicos innecesarios. Esto pone en evidencia la dificultad extrema que implica la decisión «clínica» en esta rama de la medicina.

Teniendo en cuenta lo poco que podemos aportar en este breve espacio sobre la necesidad clínica de la bioética que no se haya dicho antes, continuaremos citando un precepto de Hipócrates de Cos con el que sería difícil estar en desacuerdo:

«(…) algunos enfermos, percatados de que su enfermedad no les inspira confianza, dan crédito a la bondad del médico y pasan a tener salud». [2. Hipócrates. «Preceptos, 6». Tratados hipocráticos vol. I. Madrid: Editorial Gredos, 2001, p. 315]

Está a nuestro alcance comprobar el efecto que al recibir un buen trato puede generar en cualquier situación de nuestras vidas cotidianas. En el caso del médico, la sincera amabilidad en la atención puede llegar a inspirarnos gratitud y ser causa de alivio de nuestro estado de ánimo. Pero no necesariamente puede conseguirlo su prestigio. Es sabido de profesionales que en su práctica se empeñan en demostrar que no están a la altura del que se le atribuye.

Ese enigmático y emotivo vínculo que entre el médico y el paciente puede llegar a establecerse, en psicoanálisis, en el contexto del marco psicoanalítico, es lo que se denomina «transferencia». La confianza o rechazo que el médico nos genere mucho tendrá que ver en el cumplimiento de las prescripciones clínicas que nos sugiera.

Bioética como disciplina académica

Los cuatro principios básicos de la bioética

Se considera que en un artículo publicado en 1970, el médico estadounidense Van Rensselaer Potter [3. Potter, Van Rensselaer. «Bioethics, the Science of Survival». Perspectives in Biology and Medicine, vol. 14 no. 1, 1970, p. 127-153. Project MUSE, https://doi.org/10.1353/pbm.1970.0015] introdujo el término «bioética» [4. Jonsen, Albert R. Breve historia de la ética médica. Madrid: San Pablo-Univ Pontificia Comillas, 2011, p. 290] para alertar del riesgo que conlleva la separación entre ciencia y ética, así como de los posibles efectos negativos que el saber científico y tecnológico pueden llegar a tener en la existencia humana.

Advirtió Ortega que «la técnica es lo contrario de la adaptación del sujeto al medio, puesto que es la adaptación del medio al sujeto», llegando a afirmar que sin la técnica el hombre no existiría ni habría existido nunca. [5. Ortega y Gasset, José. «Meditación de la técnica». Obras Completas. Tomo V. Madrid: Revista de Occidente, 1964, p. 317-345] El riesgo que corremos como especie humana al estar encadenados a la técnica por siempre y sin poder librarnos de ella, [6. Heidegger, Martin. «La pregunta por la técnica» en Conferencias y artículos, Barcelona: Ediciones del Serbal, 2001, p.9-32] se manifiesta en que la técnica como expresión de la ciencia ha modificado el valor y la representación del concepto «salud» en sus dos aspectos esenciales, el fisiológico y el psíquico, y en consecuencia, en el social.

En nuestras sociedades el bienestar queda afectado por la necesidad de tener necesidades, muchas de ellas superfluas: la técnica, señala Ortega, puede llegar a ser la producción de lo superfluo. Este empuje de la razón técnica a lo superfluo nos amenaza con la reducción de la existencia a lo absurdo, como puede observarse en el consumo de ciertas mercancías contemporáneas.

De la amenaza de las ocasionales perversiones de la ciencia y la técnica —más allá de sus indudables e imprescindibles aportes que facilitan nuestras vidas—, no se libra ninguna disciplina, y mucho menos el campo de las ciencias médicas, que en determinadas situaciones clínicas terminan siendo enfrentadas a dilemas morales.

Recordemos aquí que un acto perverso es la expresión directa de una moción pulsional que no ha sido contenida por la moral. El perverso no se pregunta por su acto, ni por las perjudiciales consecuencias que pueda ocasionar al otro, puesto que es refractario al sufrimiento del semejante, incluso se alimenta de él. El sujeto perverso se limita a satisfacer su propio modo de gozar. Por tanto es muy raro que pida una sesión de psicoterapia o psicoanálisis, y de hacerlo, su demanda no iría en la dirección de cambiar su modo de goce, en todo caso, sería para intentar lograr impunidad o librarse o reducir un castigo o pena.

Hay variantes de la perversión, como son por ejemplo el fetichismo o el masoquismo, en estos casos el sujeto goza con objetos que no han sido creados para ello o busca recibir castigo placentero, pero en ambos casos, por lo general, estos modos de goce no tienen consecuencias negativas para el otro. Se limitan al propio sujeto y a su relación con el objeto fetiche o con el sujeto causa del sufrimiento físico o psíquico buscado.

Ambas son experiencias límites para ir más allá del principio del placer sin ocasionar perjuicios aparentes a terceros. Son modos paradójicos de satisfacción de determinadas mociones pulsionales, con los que un sujeto trasgrediendo los límites morales del lazo social que establece su cultura en cada época, solo a él perjudican. De las perversiones de las que aquí nos ocuparemos son de aquellas que si pueden llegar a ocasionar un riesgo o perjuicio a otros.

«Dilemas» sanitarios

Si hay una disciplina que ocupa un lugar de privilegio para poder articular la ciencia y la técnica, esa es la medicina, con los consiguientes obstáculos que se le presentan para ello. El sistema sanitario sufre presiones políticas, económicas y empresariales. Desde la industria farmacéutica hasta grupos económicos interesados en gestionar la salud pública, que en ocasiones la consideran un mercado, no un servicio público, donde obtener el mayor beneficio al menor coste. [7. Gracia, Diego. En busca de la identidad perdida. Madrid: Biblioteca Deliberar, Editorial Triacastela, 2020, p.95]

En sanidad pública los valores que están en juego son la eficiencia y la equidad, es decir, la relación entre costes y beneficios y que la asistencia sanitaria esté al alcance de toda la población. Pero como bien señala el profesor Diego Gracia estos dos valores no se llevan demasiado bien entre sí, ya que a mayor eficiencia menor equidad y viceversa. Nos encontramos aquí ante un claro ejemplo de «conflictos de valores» [8. Ibídem, p. 92]. Ante esto suelen surgir dos bandos irreconciliables. El de aquellos grupos políticos y empresariales que están por la labor de privatizar los servicios sanitarios y en la acera de enfrente el de los que rechazan tajantemente entregar las infraestructuras y los recursos humanos comunitarios a gestores privados.

No es objetivo de este texto dar una respuesta a favor o en contra de una u otra posición —recordemos que un dilema siempre nos enfrenta a elegir entre dos opciones sin posibilidad de contar con una solución intermedia—, tan solo resaltamos la necesidad de que para plantear la resolución de estos conflictos de intereses y valores que competen y afectan a toda la sociedad, esto no puede realizarse desde el campo ideológico.

La posición ideológica es inevitable, esta configura y condiciona el criterio particular de cada agente; por ello es imprescindible un establecer un marco deliberativo en el que participen las organizaciones políticas, sociales, sindicales y académicas, así como expertos sanitarios implicados directamente en el servicio asistencial. En este sentido el aporte esencial de la bioética es construir las condiciones que posibiliten una alianza deliberativa en la cual, se analicen hechos y valores concretos del sistema sanitario, poder así tomar decisiones óptimas en favor del interés comunitario más allá de los ideológicos y particulares.

En nuestros parlamentos no suele deliberarse; los congresistas no se consideran discrepantes entre sí, se limitan a verse como enemigos. Tenemos en mente escaramuzas en parlamentos asiáticos donde incluso llegaban a la agresión física en situaciones esperpénticas que nos generaba cierta gracia. En nuestras civilizadas sociedades occidentales no estamos muy lejos de ellas.

La falta de deliberación en nuestros concejos municipales por ejemplo, podemos comprobarlas con cada cambio de partido político en el gobierno del municipio en el que residamos. La calle que peatonalizaron unos durante su gestión la motorizan los que le suceden y viceversa. Se toman decisiones electoralistas, sin planificación y sin tener en cuenta el interés común ni el patrimonio de la comunidad.

Por otra parte, es responsabilidad de las instituciones el control y evaluación de la «calidad» de los servicios sanitarios así como el de los profesionales implicados. Es sabido que dichos controles son escasamente operativos. La evaluación de los servicios, así como la formación continuada de los profesionales es aceptada por todos pero su implementación no es la deseada. La excepcional situación reciente de la pandemia puso en evidencia gran cantidad de falencias, en ocasiones lo político iba por delante de lo sanitario y viceversa. La descoordinación e improvisación quedó en evidencia.

Hechos y valores en ética médica

Los hechos clínicos y asistenciales, conciernen a la ciencia y la técnica, son comunes a todas las culturas y países, mientras que los valores implicados a la realidad del enfermar, como hecho social y subjetivo, a la ética y la moral de cada sociedad, cada cultura y religión.

Es habitual que los valores sean sustituidos por premisas ideológicas que condicionan los juicios sobre los hechos. Consecuencia de ello los deberes de los ciudadanos parecen decretarse por nuestros legisladores sin una previa deliberación ética de los hechos y valores implicados. Este modo de legislar Aristóteles lo consideraría como mínimo una imprudencia, puesto que la prudencia es la virtud propia del buen político: «creemos que Pericles y otros como él son prudentes, porque pueden ver lo que es bueno para ellos y para los hombres, y pensamos que ésta es una cualidad propia de los administradores y de los políticos.» [9. Aristóteles. Ética nicomáquea. Libro VI. 1140b. Madrid: Editorial Gredos, 2003, p.275]

La bioética es ética aplicada a la relación clínica, y pese a no ser una especialidad universitaria de grado específica, actualmente se la estudia de forma aislada como asignatura en facultades de medicina ciencias sociales o en ciclos de postgrado.

Los puntos básicos de una formación continuada en bioética pueden considerarse los siguientes:

• Conflictos de valores: prevalencia histórica de los valores instrumentales frente a los intrínsecos.
• Deliberación y decisión: Gestión sanitaria.
• Atención clínica: Ética y calidad asistencial.
• Autores y textos fundamentales de la ética.
• Principios básicos de la bioética.

La bioética no se reduce a los códigos deontológicos profesionales, que deben estar necesariamente en constante formulación, ni a la aplicación de los protocolos de atención sanitaria ni se limita al derecho civil. [10. Couceiro-Vidal, Azucena. Enseñanza de la Bioética y planes de estudios basados en competencias. Educ Med 2008; 11(2):69-76. https://scielo.isciii.es/pdf/edu/v11n2/colaboracion3.pdf] Es habitual que ciertos pacientes insistan en que se le realicen pruebas médicas o costosos tratamientos innecesarios al considerar que tienen «derecho» a ellos, más allá más allá de la valoración del médico u otros que ateniéndose a principios religiosos rechazan determinada intervención terapéutica. En ocasiones el sanitario termina cediendo a la demanda del paciente, como ocurre en los casos donde se manifiesta el «beneficio secundario de la enfermedad».

El trabajo clínico y la relación particular médico-paciente requiere un marco que le brinde al profesional sanitario contención de sus temores, incertidumbres o angustias, no solo en su encuentro con el paciente sino principalmente con el vínculo que se establece con la institución en la que desempeña su trabajo (sanitaria, académica). [11. Gómez Esteban, Rosa. El médico como persona en la relación médico-paciente. Madrid: Editorial Fundamentos, 2002]

Que duda cabe que solemos no atenernos al imperativo categórico kantiano, ya que actuamos bajo el impulso de la «necesidad» individual, paradójicamente impuesto [heteronomía] por una cultura que fomenta el individualismo extremo, el narcisismo por la identidad «propia» y el lucro personal por sobre el bien común [autonomía].

¿De qué modo podemos manejarnos en esta contradicción heteronomía-autonomía que nos impone la sociedad? Kant ya nos advertía de «(…) la propensión natural al mal, que podremos llamarla a ella misma un mal radical innato (pero no por ello menos contraído por nosotros mismos) en la naturaleza humana» [12. Kant, Inmanuel. La Religión dentro de los límites de la mera razón. Madrid: Alianza, 1981, p.42]. Sin llegar a ser tan extremos, consideramos que la bioética puede aportarnos raíles de contención y guías para evitar en lo posible estos desvíos propios de la naturaleza humana, de los que nos advirtió el riguroso pensador prusiano.

Monumento a Inmanuel Kant. Kaliningrado.

Enseñanza y transmisión de bioética

Para la transmisión del cuerpo doctrinal que compone la bioética y su variedad de ejes epistemológicos, consideramos que no deberían seguirse los mismos senderos que el del resto de disciplinas académicas. Valoramos también la necesidad de su estudio en los programas de grado no sólo para el campo de las ciencias biológicas y médicas, como ya sucede en Facultades de Medicina desde los departamentos de Humanidades Médicas, sino para todas las disciplinas que abarcan la atención sociosanitaria: la psicología, el trabajo y la educación social…

Debemos a Laín Entralgo el planteo de la necesidad de implementar las «humanidades médicas» siguiendo el modelo que en los años setenta se desarrolló en EE.UU. en los departamentos universitarios de medicina con disciplinas que abarcan la historia, la psicología, la sociología, la ética, la estética, la antropología filosófica y la antropología cultural, entre otras, aplicadas al conocimiento de la «realidad del enfermar» con la que tiene que habérselas el médico, siguiendo esa premisa que apuntó José de Letamendi: «El que no sabe más que medicina, ni aun medicina sabe», a lo que Laín agregó «El que en serio quiera saber medicina, habrá de saber humanidades médicas». [13. Laín Entralgo, Pedro. «Hacia el verdadero humanismo médico». En Ciencia, técnica y medicina. Madrid, Alianza, 1986, p. 325].

Las ciencias no pueden, por la simple suma de sus aisladas funciones, resolver todos los temas, eso equivaldría a pretender hallar resuelto el conocimiento del esqueleto por solo el estudio de todos y cada uno de los huesos que lo integran «cuando la verdad es que el esqueleto se compone de huesos y de relaciones óseas, que son las junturas, y que en balde nos esforzaremos en imaginar que la rodilla es la simple suma del fémur, la tibia y la rótula, puesto que la realidad nos obligará á reconocer que la rodilla no es una suma sino un modo de relación de esos factores.» [14. Letamendi, José. El Pro y el Contra de la Vida Moderna. Acadèmia de Medicina de Barcelona. En línea: Dipòsit Digital de la Universitat de Barcelona https://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/13077]

Consideramos que enseñar bioética siguiendo los modelos académicos habituales cercena su potencial. La formación continuada del profesional sanitario debe contemplar participar en comités de éticas, asistir a debates junto a expertos y fundamentalmente la supervisión clínica individual y grupal, que va más allá de la presentación de casos, siendo el método deliberativo [16. Gracia, Diego. «La deliberación moral: el método de la ética clínica». Med Clin (Barc) 2001; 117:18-23. DOI: 10.1016/S0025-7753(01)71998-7] el óptimo para su enseñanza.

La bioética estudia lo vivo y los valores que conforman la sociedad, por tanto se debe tener cuidado de devaluarla reduciéndola a una axiología o una deontología.

Para el profesor D. Gracia todo aprendizaje requiere de al menos tres momentos, el de adquisición de «actitudes», luego de «conocimientos» y después de «habilidades». [15. Gracia, Diego. Fundamentación y enseñanza de la bioética, vol. 1. Ética y Vida. Estudios de bioética, 5 vols. Bogotá: Editorial El buho, 2000, p. 175-184] Sin entrar en detalles podemos señalar que las actitudes, que durante la vida se amplían y desarrollan o atrofian, comienzan a aprenderse en la primera infancia, así como dichos procesos de aprendizaje se solapan y retroalimentan necesariamente. Pero si uno de estos momentos falla y se rompe al igual que un anillo de un nudo borromeo, el proceso de aprendizaje se desarticula, y el resultado será insuficiente.

No siendo la Ética una disciplina médica, sino filosófica, así como tampoco la Anatomía es una disciplina médica, sino biológica, la bioética requiere para la construcción de su entramado epistemológico de estas disciplinas, junto a ciencias del derecho, económicas… es decir, debe recibir el aporte de especialistas de cada una de ellas, para poder estudiar y analizar con detenimiento y profundidad la articulación entre «juicios» y «principios» éticos.

El profesor D. Gracia consideró dos métodos principales de transmisión de saber. El método pedagógico (sofístico) y el socrático (mayéutico), considerando el segundo el más adecuado para la enseñanza de bioética. Sin entrar en detalles, el método socrático [mayéutico: maieúo, arte de partear, sacar] busca provocar en el sujeto una transformación o cambio, una conversión [metánoia]. Afirmaba Borges que todo lo que se aprende para aprobar un exámen tiende a olvidarse, no deja huella en el estudiante: «todo proceso docente que no consigue la metánoia, el cambio, que no transforma de algún modo la existencia, (enriqueciéndola, transcendiendo lo banal) no hay duda que es puramente externo y libresco». [17. Gracia, Diego. Fundamentación y enseñanza de la bioética, p. 188].

Este método de aprendizaje requiere grupos operativos pequeños, con un máximo de 18 asistentes, similares a los que que el profesor Pichón-Riviére denominó «grupos operativos» ECRO. [18. Pichon-Riviere, Enrique. El proceso grupal. Del psicoanálisis. a la psicología social (1). Buenos Aires: Nueva Visión, 2001]

La enseñanza de la ética y la moral debe ser una invitación amable a estudiantes y profesionales sanitarios a internarse en los textos de los clásicos, volver a ellos, sabiendo que la Ética se revuelve ante la hegemonía del pragmatismo moralista imperante y el rancio positivismo.

---

Puede considerarse que después de realizar una lectura atenta del «Banquete» de Platón —donde Sócrates recibe de labios de su maestra Diotima la definición de Eros—, Freud es el primero que plantea la distinción entre «sexualidad» y «sexo» destacando que la sexualidad no está donde creemos que está. Paradójicamente la sexualidad —no así la genitalidad— está siempre de alguna manera en ausencia, no es observable ni visible, ni se reduce a una localización orgánica…

«(…) ya el filósofo Schopenhauer había señalado con palabras de inolvidable vigor la incomparable importancia de la vida sexual; por otra parte, lo que el psicoanálisis denominó «sexualidad» de ningún modo coincidía con el impulso a la unión de los sexos o a la provocación de sensaciones placenteras en los órganos genitales, sino más bien con el Eros del Symposion platónico, fuerza ubicua y fuente de toda vida.» [1. Sigmund Freud, «Las resistencias contra el psicoanálisis», O.C., Biblioteca Nueva, Madrid, p. 2804.]

Partiendo de la reflexión freudiana, Juan Carlos De Brasi plantea algunas consideraciones sobre la distinción entre sexualidad y sexo:

• La sexualidad no soporta ninguna técnica que pueda dar cuenta de ella bajo la promesa del encuentro con la plena satisfacción sexual que las pulsiones han dispuesto desde el comienzo como imposible. Las operaciones psicoterapéuticas de «autoayuda», cuya meta es la creación de baluartes narcisistas, cosifican el sexo como territorio de exploración, manipulación y explotación de las zonas genitales, reduciendo las zonas erógenas a las zonas genitales. La sexualidad, por el contrario, tal como se entrelaza en el tramado pulsional, conlleva la evitación de la plenitud.

• Cualquier «técnica sexológica» es en cierto modo una simulación, debido a la confusión entre sexo y sexualidad que la rige desde el comienzo. Entre la amplia gama de recursos técnicos, que proponen solventar la imposibilidad de la satisfacción pulsional, encontramos desde métodos de registros, consejos sexuales, protocolos de cómo hay que actuar a la hora del encuentro con otro cuerpo, ejercicios físicos, posturales, artefactos a neurofármacos diversos: «Donde el sexo se hace ostensible, a través de procedimientos calculables la sexualidad se recluye en moradas incalculables, fuera de las representaciones habituales y de sus estrategias de captura». ^NOTA [2. Juan Carlos De Brasi; Emilio González Martínez. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I), EPBCN, Barcelona, 2003, pp. 29-31.]

• El sexo localizado, manoseado, mal hablado, tapona los laberintos de la sexualidad, sustituyendo el ars erotica por una scientia sexualis, ^NOTA [3. Michel Foucault, Historia de la sexualidad, vol. 1, La voluntad de saber, Siglo XXI, Buenos Aires, 202, p. 73.]  disociándola de la dimensión exclusivamente humana del lenguaje, la palabra, para someterla a la dictadura de la fisiología y la neuroanatomía: el sexo de la imagen y la soberanía del cuerpo reprime la sexualidad justamente allí donde simula mostrarse.

Sabemos de una política sobre el sexo que con sus procedimientos, técnicas y consejos apunta a los cuerpos en su afán de modelarlos y dominarlos, como ninguna política de control social la había desplegado hasta el momento —como ejemplo, las políticas «sanitarias» para el control de la gripe A, el virus del papiloma humano, la farmacología impulsada por el Ministerio de Sanidad para la eyaculación precoz, etc… ^NOTA [4. Un ejemplo de la intromisión por parte de las instituciones en la sexualidad de los sujetos, lo tenemos en esta nota de prensa sobre la «eyaculación precoz en España», que dice: «Cuatro de cada diez hombres han sufrido eyaculación precoz en algún momento de su vida, según muestran los resultados del Estudio Demográfico Español sobre Eyaculación Precoz (DEEP), realizado en 1.000 hombres de entre 18 y 59 años, y que ha sido elaborado por la Asociación Española de Andrología (ASESA), con la colaboración de Janssen-Cilag (…) El mismo estudio revela que el 55% de ellos lo considera el problema sexual más importante por encima de otros como la disfunción eréctil». En dicho artículo se señala que: «… la eyaculación precoz (…) es un problema muy frecuente y que, junto con la disfunción eréctil es el trastorno sexual que más afecta al varón (…) genera ansiedad, preocupación. Lo que lo psicólogos llaman ansiedad de ejecución, es decir el miedo al que se enfrenta un varón cuando se expone a una relación sexual que empeora la situación. El estrés fundamentalmente y la falta de tiempo son los principales causantes de la eyaculación precoz y por lo tanto de una mala relación sexual». Curiosamente, después de generarse esta alarma, dicho laboratorio pone a la venta el fármaco que considera como el único eficaz para «curar» esta «patología», el denominado Piligry®, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina que no es necesario tomar de forma continuada para solucionar la eyaculación precoz, sino tomarlo entre una y tres horas antes de mantener la relación sexual. Este laboratorio, recordemos, también participó en los estudios previos de la anunciada «pandemia» de la gripe A fabricando las «oportunas» vacunas ante la alarma creada por los ministerios y organismos sanitarios mundiales con la autorización de los correspondientes gobiernos, gobiernos que, después de haberlas adquirido rápidamente, ahora las guardan en sus almacenes. Fuentes: http://www.aegastro.es/aeg/ctl_servlet?_f=7&pident=8729; http://www.abc.es/20091215/sociedad-salud/ 200912151326.html; http://www.psiquiatria.com/noticias/laboratorios/janssen-cilag/47628/].

Las industrias cosmética y quirúrgica

La industria cosmética, la cirugía plástica, las empresas farmacéuticas, tienen a los estados atrapados y éstos, a través de sus políticas de mera gestión, ceden a las presiones de estos sectores que a su vez generan un mercado de la «enfermedad» y el «pánico» en la sociedad.

Una de las más evidentes injusticias sociales es la de que el estándar cultural exija de todas las personas la misma conducta sexual, que, fácil de observar para aquellos cuya constitución se lo permite, impone a otros los más graves sacrificios psíquicos. Aunque claro está que esta injusticia queda eludida en la mayor parte de los casos por la transgresión de los preceptos morales ^NOTA. [5. Sigmund Freud. «La moral sexual «cultural» y la nerviosidad moderna», O.C., p. 1255.]

La publicación de los «Tres ensayos para una teoría sexual» provocó un escándalo en la Viena victoriana con su tesis y planteamientos respecto a la problemática de la sexualidad humana. Hasta ese momento los psiquiatras de la época estudiaban o mejor dicho clasificaban toda una serie de conductas que consideraban patológicas —sadismo, masoquismo, filias, etc.—, pero partiendo de la existencia de un instinto sexual genéticamente adquirido y estereotipado a modo de un patrón de conducta animal heredado.

«En lo que se refiere a la «ampliación» del concepto de la sexualidad, impuesta por el análisis de los niños y de los denominados perversos, recordaré a cuantos contemplan desdeñosamente el psicoanálisis desde su encumbrado punto de vista cuán estrechamente coincide la sexualidad ampliada del psicoanálisis con el Eros del divino Platón» ^NOTA [6. Sigmund Freud. Prólogo de la cuarta edición de «Tres ensayos para una teoría sexual», O.C., p. 1171].

Freud vino a romper esta idea, hasta ese momento incuestionable, reservando el término instinto para referirse al comportamiento animal que tiene un objeto prefijado y una finalidad precisos, es decir, satisfacer una necesidad biológica como el hambre, la sed, la reproducción natural de la especie.

En el ser humano, en cambio, las cosas son diferentes: si mi pareja me pide un vaso de agua por la noche ¿me está demandando sólo agua o algo más?, si le llevo el agua en un vaso de plástico y me pide que sea en un vaso de cristal, ¿cuál es la demanda que está en juego? Diríamos que está en juego una demanda de otro orden, no de la necesidad fisiológica, sino de amor, de amor y reconocimiento, empujada por una pulsión —libido— sobredeterminada por un deseo —inconsciente—, articulada con el lenguaje.

La sexualidad en la infancia

El sujeto se pregunta por el deseo del otro, deseo que siempre será enigmático para aquél: «¿Che vuoi?», «¿qué quieres?», expresión que Lacan toma de la novela de Jacques Cazotte, El diablo enamorado. Al interpelar por el deseo del otro, el sujeto se pone en la senda de la pregunta por el propio deseo: «te deseo, aunque no lo sepa». ^NOTA [7. Jacques Lacan. El Seminario, libro 10: La angustia, Paidós, Buenos Aires, 2006, p. 37.]

Hasta el momento en que Freud plantea la existencia de la sexualidad infantil —lo que escandalizó al ámbito académico y conmovió los cimientos de la cultura en occidente— se suponía que la sexualidad humana emergía en la pubertad y se la consideraba vinculada exclusivamente a la genitalidad.

«(…) Pretender que los niños no tienen vida sexual (excitaciones sexuales, necesidades sexuales y una especie de satisfacción sexual) y que esta vida despierta en ellos bruscamente a la edad de doce a catorce años, es, en primer lugar, cerrar los ojos ante evidentísimas realidades y, además, algo tan inverosímil y hasta disparatado, desde el punto de vista biológico, como lo sería afirmar que nacemos sin órganos genitales y carecemos de ellos hasta la pubertad.» [8. Sigmund Freud. «Lección XX. La vida sexual humana» en «Lecciones introductorias al psicoanálisis», O.C., p. 2316.]

Freud fue el primero en demostrar que la sexualidad humana escapa a la genitalidad, que sexualidad y genitalidad no son equiparables. Así mismo, hubo una lectura errónea de la teoría de la sexualidad y el origen de las neurosis, intencional o no, que desembocó en la creencia de que la liberación de las pulsiones libidinales no satisfechas, más allá de los límites establecidos por la cultura, sería el modo de resolver las afecciones neuróticas —pensemos en la llamada «revolución sexual» de los sesenta o el destape como modelo de liberación.

En ese sentido el concepto de represión —psíquica— no es pensado por el psicoanálisis como un defecto ni un obstáculo, sino como un mecanismo que posibilita la constitución del psiquismo humano: el tormentoso reservorio pulsional sin límites desemboca en la imposibilidad de convivencia y de construcción de vínculos o en la psicosis.

Por supuesto que Freud no duda de la participación de lo biológico en la sexualidad, pero contempla que al haber lenguaje hay significación y de este modo la necesidad biológica está tocada inevitablemente por él. La sexualidad humana desborda de este modo la genitalidad, ya que no se reduce al contacto de los órganos genitales, prueba de ello es que las perversiones son exclusivamente humanas, mientras que el reino animal desconoce este fenómeno: el animal no mata por placer, ni viola; en el ser humano esto sí puede ocurrir y ocurre.

La moral sexual de la cultura

El descubrimiento freudiano consiste en que la sexualidad está en todo, pero que no todo es sexual —como en cambio rezaba la principal crítica al psicoanálisis, tildado vanamente de «pansexualismo»—; la sexualidad está en el nudo de los malestares psíquicos y sufrimientos cotidianos: en las neurosis, en las psicosis, en las perversiones, así como en las producciones culturales y sociales del hombre. Y sin embargo no hay que olvidar que aun siendo la «moral sexual y cultural» y sus prejuicios un elemento capital en la producción de malestares psíquicos, la llamada «libertad sexual» como práctica no es garantizadora de bienestar psíquico.

La problemática de la sexualidad, asimilada a la del sexo, ha sido promovida por los discursos institucionales con la vana pretensión de instituir un saber sobre la misma.

La hipocresía de la moral sexual de la cultura en occidente, desenmascarada por Freud, aún sigue dominando la sociedad actual, donde emerge un sexo «a la carta», donde parecería que ya no quedan límites por transgredir, imponiendo la necesidad de inventar otros nuevos, convirtiendo de este modo los cuerpos en una mercancía más.

«No es arriesgado suponer que bajo el imperio de una moral sexual cultural pueden quedar expuestas a ciertos daños la salud y la energía vital individuales, y que este daño, infligido a los individuos por los sacrificios que les son impuestos, alcanza, por último, tan alto grado que llega a constituir también un peligro para el fin social.» [9. Sigmund Freud. «La moral sexual «cultural» y la nerviosidad moderna», O.C., p. 1249-1261].

---

Irán es la única república islámica que permite operaciones de cambio de sexo. En 1967, el ayatollah Ruhollah Khomeini, en ese momento en el exilio, comenzó a escribir su libro fundamental titulado Tahrir al-wasilah, ¹ donde en uno de sus capítulos anticipó sus propias declaraciones posteriores sobre la cuestión «transgénero».

El libro fue publicado en el año 1387 según el calendario tradicional iraní, en 1968 en el occidental, en cuatro volúmenes, editándose en inglés en 2011. En la sección que trata sobre temas y problemas contemporáneos en general y la cuestión del  «cambio de sexo» en particular, el ayatollah consideró la no existencia de restricción alguna en los textos sagrados que impidiera la cirugía de reasignación de sexo para ciertas personas.

Introducción

A finales de los años ochenta un ciudadano iraní llamado Fereydoon Molkara, ² nacido hombre y que luego se identificó como mujer, solicitó al ayatollah Khomeini la autorización para poder someterse a los procedimientos quirúrgicos necesarios para el cambio de su sexo. Khomeini le dio su autorización para que procediera al cambio emitiendo una fatwa ³ donde afirmó que cambiar de sexo con la aprobación de un médico no está prohibido. ⁴ El ayatollah permitió la cirugía porque consideraba que no había indicios de su ilegalidad en fuentes islámicas, es decir, al no ir en contra de la ley religiosa y del Corán, está permitida y es posible llevarla a cabo.

A partir de este caso las leyes actuales en Irán permiten poner en marcha el procedimiento de cambio de sexo cuando es solicitado por cualquier persona que se identifique con un sexo diferente al de su nacimiento y si cumple con los requisitos que establece el sistema administrativo iraní realice el procedimiento de cambio, que implica intervenciones quirúrgicas y farmacológicas, así como la aceptación total de las obligaciones y derechos que se derivan de la situación de hombre o mujer en la sociedad iraní.

En un viaje que hice a Irán en 2018 tomé conocimiento de este tema puesto que ignoraba que en una república islámica pudiera ser considerado. Durante el viaje tuve la suerte de visitar varias de sus históricas ciudades, desde Teherán, pasando por Isfahán, Yazd, Shiraz, Mashhad, Qazvin… viaje que casi en su totalidad realicé en tren, y donde también tuve la ocasión de visitar la monumental Persépolis.

Amistades y profesores me posibilitaron entrar en contacto en Teherán con una realidad social, política, cultural y teológica desconocida en parte en occidente.

En este texto procuraremos describir esta situación, considerando referencias académicas de investigación occidentales e iraníes sobre la problemática del cambio de sexo en Irán sabiendo que en muchas ocasiones se opina y dictamina sobre estos y otros temas complejos de forma apresurada desde las certezas occidentales.

Obviamente hemos encontrado trabajos académicos con posiciones enfrentadas cuyas fuentes citaremos con el deseo que sirvan de introducción a un tema generador de controversias en algunas sociedades de occidente, con posiciones ideológicas y políticas en muchas ocasiones sin mayor fundamento que el imperativo de querer ser impuestas, desplazando en ocasiones a quienes abogan por un proceso deliberativo prudente y riguroso sobre tan compleja cuestión.

Este artículo pretende limitarse a señalar la fatwa original del ayatollah Khomeini, haciendo mención a algunos argumentos de teóricos que desde occidente consideran que los ulamas iraníes manipulan la decisión de Khomeini para utilizarla como un dispositivo de control y medicalización e imponer un comportamiento «sexual normativo» a través de la medicina farmacológica y quirúrgica, mediante una férrea vigilancia de la sexualidad de la población iraní y la homosexualidad en particular.

Abordar un tema tan complejo y controvertido requiere por tanto de un mínimo marco epistemológico, cultural y teológico que obviamente escapa a este trabajo, pero que intentaremos mencionar en sus vectores principales.

La Revolución Iraní

«Por lo general, las causas de una revolución se buscan entre las condiciones objetivas: en la miseria generalizada, en la opresión, en abusos escandalosos. Pero este enfoque de la cuestión, aunque acertado, es parcial, pues condiciones parecidas se dan en decenas de países y, sin embargo, las revoluciones estallan en contadas ocasiones. Es necesaria la toma de conciencia de la miseria y de la opresión, el convencimiento de que ni la una ni la otra forman parte del orden natural del mundo».⁵

Si en nuestra cultura resulta difícil intentar debatir sobre la cuestión del cambio de sexo, donde se enfrentan posiciones religiosas, morales y políticas, más difícil aún resulta investigar esa misma problemática en la cultura persa, tan cercana y lejana a la vez.

Lo mismo puede ocurrir con el intento de comprender la revolución islámica de finales de los años setenta, una revolución que fue:

«(…) una revuelta contra la historia occidental, hecha para conservar las tradiciones propias, para volver al camino de la ley plasmada en el Corán. No es una revolución que hable de «Libertad, Igualdad y Fraternidad», no es una revolución por la democracia ni para imponer la dictadura del proletariado o del campesinado. Es una revolución que unió a poseedores con desposeídos para reivindicar el Islam, el Corán y el Imamato continuo. (…) En este sentido, la Revolución Iraní es un movimiento social que destruyó la legitimidad caduca de la monarquía Pahlevi para remplazarla por la legitimidad de una república islámica».⁶

La revolución iraní responde al Islam shiita, que es de ese momento la religión oficial, con un modelo político que con aciertos y errores, avances y retrocesos, obstáculos internos y externos, que propuso la estatización de la economía y sobre todo, de los recursos naturales propios. El sistema político que emergió de la revolución iraní de 1978 reemplazó al modelo militar dictatorial de la monarquía Pahlevi restaurada en 1953 mediante un golpe militar promovido y reconocido oficialmente por la CIA, EE.UU., Gran Bretaña y sectores monárquicos, que desembocó en el derrocamiento del primer ministro Mohammad Mosaddeq que había decidido nacionalizar el petróleo iraní. ^{7 8}

Un país que luego padecería la devastación causada por una guerra que duró ocho años con su vecino Irak, que comenzó el 22 de septiembre de 1980 con la invasión iraquí y que enfrentó a dos modelos de revolución e ideología que pretendían ejercer su hegemonía en la región, en busca de una tercera vía en el contexto geopolítico bipolar de la época, empujados además al conflicto bélico por intereses económicos de países extranjeros focalizados nuevamente en los recursos petrolíferos de la región.

Durante décadas Khomeini fue convirtiendo al Islam en una ideología de lucha que permitió crear un Estado nuevo sobre las bases de «una revolución antimonárquica y antioccidental, un estado que desconfiaba de los soviéticos —el Pequeño Satán—, seguía odiando al Gran Satán —EE.UU.—, así como a las criminales y corruptas monarquías seudoislámicas del Golfo». ⁹

La cuestión «transgénero» y la perspectiva teológica

La cuestión transgénero desafía, entre otros, los preceptos éticos y morales de la teología islámica como de la católica, donde a la distinción entre el sexo biológico de nacimiento, la manifestación de la orientación sexual, junto a aspectos culturales, se suma la cuestión de la llamada «identidad de género».

Insistimos, no será aquí donde delimitemos ni definamos esta problemática, tan solo es nuestra intención plantearla y resaltar su estatuto en la sociedad iraní, patria del «padre de la medicina moderna», el médico persa Avicena [980-1037].

Para la teología católica la reasignación quirúrgica del sexo se enfrenta con el postulado tricotómico de unidad entre cuerpo, alma y espíritu. La ciencia médica plantea el mismo desafío al pensamiento islámico. Y de manera sorprendente, en la sociedad shiita iraní está permitido cambiar el sexo mediante una intervención quirúrgica, siempre que una persona sea oficialmente reconocida como transgénero. ¹⁰

Esta decisión parte del razonamiento teológico de las autoridades religiosas iraníes que abordan las dificultades de la unidad y armonía del alma y el cuerpo. El mismo desafío que interpela al razonamiento religioso y bioético en nuestra sociedad occidental desde su perspectiva religiosa católica, con la diferencia que en Irán, con un sistema político más conservador tiene uno de los enfoques más abiertos hacia la cuestión transgénero.

Busto de Avicena [Ibn Sina, 980-1037]. Mashhad, Irán.

En la sociedad iraní si los organismos médicos responsables reconocen a una persona con una problemática de género, ésta es autorizada a someterse a una cirugía para cambiar de sexo, y en algunos casos, dicha cirugía, financiada en parte por la sanidad pública, es incluso recomendada por las propias autoridades religiosas.  

El modo de financiación es el siguiente:

Por una parte el gobierno aporta la mitad del costo de la cirugía y el tratamiento farmacológico y el resto lo aporta una organización benéfica iraní, la Fundación de Ayuda Imam Khomeini, si así lo solicita y necesita la persona. El cambio de sexo implica la modificación de documento de identidad, permiso de conducir, obligaciones o exención del servicio militar, derecho a contraer matrimonio con la nueva identidad, etc.

La «fatwa» del ayatolá Khomeini

Durante su exilio en Bursa, Turquía, el ayatollah Khomeini comenzó a escribir su libro fundamental Tahrir al-wasilah, donde en uno de sus capítulos anticipó sus propias declaraciones posteriores sobre la cuestión transgénero.  El libro fue publicado en el año 1387 según el calendario tradicional iraní, en 1968 en el occidental, en cuatro volúmenes, editándose en inglés en 2011. La sección 49 del volumen IV, trata sobre temas y problemas contemporáneos en general y la cuestión transgénero en particular. En dicho apartado señala el texto de Khomeini:

VIII- Cambio de Sexo. Problema #1. Al parecer no está prohibido cambiar el sexo de un hombre a mujer mediante una operación quirúrgica, o viceversa. Asimismo, no está prohibida la operación quirúrgica de un hermafrodita para su unión definitiva a cualquiera de los sexos. ¿Es obligatorio en caso de que una mujer encuentre en sí inclinaciones del tipo de impulso masculino o algunos síntomas masculinos, o un hombre sutil en sí inclinaciones del sexo opuesto y algunos de sus síntomas? Aparentemente no es obligatorio cuando la persona realmente pertenece a un sexo, pero es posible cambiarlo al sexo opuesto. ¹¹

La autorización del cambio de sexo en Irán se valora por diferentes autores e investigadores principalmente desde dos perspectivas. La de aquellos que resaltan el esfuerzo del gobierno iraní para abordar este tema ¹² y la de otros que consideran que el gobierno iraní hace uso del procedimiento de cambio de sexo para manipular la sexualidad con el fin de forzar «los diferentes tipos de trastornos, predominantemente la homosexualidad, a encajar en categorías heterosexuales de una sociedad binaria masculina y femenina». ¹³

Es de destacar que la puesta en marcha del procedimiento para el cambio de sexo en Irán tiene menos margen de duda en aquellos casos que la ley musulmana contempla como «intersexuales», es decir, sujetos hermafroditas, que en realidad son sujetos que no reúnen los dos sexos a la vez, sino que manifiestan ambigüedad genital por un detenimiento en el desarrollo sexual físico, en cuyo caso no sería una operación de «cambio de sexo» sino de «clarificación de sexo». ¹⁴

Libro Tahrir Al-Vasilah. Ayatollah Khomeini. Vol. IV

Maryam Khatoon: la primera mujer transexual iraní

Fereydoon Molkara, creyente musulmán, deseaba convertirse en mujer y buscó para ello la autorización de las autoridades religiosas iraníes. Posteriormente, reconocido oficialmente como mujer, cambió su identidad y nombre al de Maryam Khatoon Molkara. Primero planteó su situación al ayatollah Behbehani, quien realizó una ceremonia religiosa iraní [istikhareh] que consiste en abrir al azar el Corán e interpretar el problema planteado de acuerdo con el contenido de dicha página. ¹⁵

En su caso fue la Sura 19 del Corán llamada Maryam [María], donde los versos cuentan la historia de María, la madre de Jesús. El ayatollah Behbehani consideró que eso significaba que la vida de Molkara sería como la vida de Maryam que significa «vida de lucha». Desde ese momento Fereydoon Molkara aceptó el nuevo nombre que le sugirió el ayatollah: Maryam. En ese mismo encuentro Behbahani le aconsejó que contactara con el ayatollah Khomeini, que estaba exiliado en Irak. En una de sus entrevistas, Maryam Molkara comentó la opinión de Khomeini sobre su situación personal:

«Le dije que siempre había tenido la sensación de ser mujer. Escribí que mi madre me había dicho que incluso cuando tenía dos años me había encontrado frente al espejo poniéndome tiza en la cara de la misma manera que una mujer se maquilla. Él respondió diciendo que debería seguir las obligaciones islámicas de ser mujer». ¹⁶

Posteriormente volvió a visitar a Khomeini cuando éste ya había regresado a Irán. La fecha del encuentro no está clara ya que Fereydoon Molkara señaló dos fechas diferentes. En una entrevista con la cadena de BBC dijo que fue en el año 1365, 1986-1987 según el calendario gregoriano. En otra entrevista con Mohammad Mehdi Kariminia, clérigo y profesor de la Universidad de Qom, ¹⁷ mencionó el año 1364 del calendario solar iraní, que equivale a 1985-1986. ¹⁸

En la reunión Khomeini le dio su bendición para que procediera a cambiar de sexo, entregándole en ese momento un chador y emitiendo una fatwa donde afirmó que cambiar de sexo con la aprobación de un médico no está prohibido. ¹⁹

Según comenta la propia Maryam, el ayatollah Khomeini le dijo que debía observar todos los ritos religiosos y culturales específicos de las mujeres, incluida la forma de vestir, impugnada en ocasiones de forma maniquea en occidente, sin hacer de ella una valoración sociohistórica más precisa. ²⁰

De este modo Khomeini permitió la cirugía de cambio de sexo al considerar, como había indicado en su libro, que no había indicios de su ilegalidad en fuentes islámicas, ya que lo que no es contrario a la ley religiosa y al Corán está permitido y por tanto es posible hacerlo.

La fatwa emitida por el ayatollah establece que no está prohibido someterse a la cirugía, pero no significa necesariamente que sea obligatorio hacerlo. La cirugía de Maryam se realizó en 1997 en Tailandia. Los gastos fueron cubiertos por la Fundación de Ayuda del Imam Khomeini. Posteriormente Maryam Molkara, cofundó una organización para otorgar préstamos para ayudar a otros transexuales.

Comentario: los prejuicios que acompañan

Aunque lo neguemos los prejuicios guían nuestra mirada en el encuentro con la realidad. Hay prejuicios que precipitan conclusiones, por tanto nos ciegan y otros que nos orientan para entender algo de dicha realidad, en cierto modo, son prejuicios que iluminan el sendero. No tener prejuicios es el mayor de ellos, ya que no los tenemos, son ellos los que nos tienen a nosotros. Decía Hans-Georg Gadamer que «el mejor modo de aclarar el propio prejuicio es hacer uso de él. Entonces contrastará con otros prejuicios y permitirá que también éstos se expliciten.» ²¹

En Irán el proceso administrativo, médico y judicial para obtener un certificado que autorice el cambio de sexo implica sesiones de psicología y psiquiatría que realiza el Instituto de Psiquiatría de Teherán (TIP: Tehran Psychiatric Institute, School of Behavioral Sciences and Mental Health). Luego la persona solicitante es derivada a la Organización de Medicina Legal (LMO) ²², que depende del Ministerio de Justicia. Una vez confirmado el diagnóstico de «Trastorno de identidad de género» (GID) ²³ el Tribunal Administrativo del Ministerio de Justicia emite el certificado que autoriza la cirugía, así como el cambio legal de nombre y género. ²⁴

Respecto a la fatwa emitida por el ayatollah Khomeini actualmente no existe unanimidad de opinión entre los eruditos shiítas. ²⁵ Hay opiniones jurídicas y teológicas que la aprueban y muchas otras que se oponen y la cuestionan. De hecho no en todas las regiones se aprueban las operaciones de cambio se sexo, siendo Teherán y Mashhad las ciudades donde mayormente se autorizan. ²⁶

Ciencia y deliberación

En nuestra sociedad occidental pareciera que la ciencia en general y la medicina en particular con su «saber técnico», avanzan a una mayor velocidad que la deliberación ética y prudente sobre cuestiones como las que aquí se plantean, en ocasiones ocultando aquellos intereses políticos y económicos que subyacen en la relación «sexualidad» y «género», un territorio complejo dado a especulaciones y conclusiones precipitadas.

Sabemos que los trabajos científicos no están exentos de caer en las redes de la moda que impone el discurso político interesado de cada época, como sucede con algunas investigaciones sobre el discutible axioma «identidad de género», que sin una adecuada valoración obvian que tanto en la infancia como en la adolescencia el malestar con el propio cuerpo y la imagen es parte del desarrollo, así como que la sexuación humana no es un proceso lineal.

La ciencia requiere de prudencia más que de activismo, que es necesario y es legítimo sin duda para la defensa de derechos sociales, pero un postulado de tal magnitud debe sostenerse en principios epistemológicos sólidos.

La deliberación consiste «en la ponderación de todos los factores que concurren en una situación concreta», por tanto legislar sobre el deseo, lo más íntimo del ser, y sobre el cuerpo ya es muy problemático pero como sucede en la administración de bloqueadores de la pubertad «legislar sobre el deseo infantil dándole carta de naturaleza y aumentando la autonomía de los que no son, ni pueden ser autónomos es temerario». ²⁷

Si en algo coinciden la legislación iraní y la de aquellos países occidentales que también aprueban el cambio de sexo, es que ambas reconocen el valor de la técnica médica, farmacológica y quirúrgica, así como las terapias estéticas, con la gran paradoja que se recurre a la ciencias médicas para «despatologizar» un «desajuste» entre el psiquismo y el cuerpo. ²⁸ Para occidente el género es una construcción social que no está asociada al sexo. En Irán, en cambio, el sexo y el rol son elementos inseparables.

Ética de la sexualidad

Consideramos que el estudio de la problemática del cambio de sexo requiere de una ética de la sexualidad que por lo general no se tiene en cuenta, algo que se evidencia al no contemplarse un componente esencial del ser humano: el «deseo inconsciente».

Quienes se colocan en una posición ideológica que consideran irrefutable, ya sea a favor o en contra de las intervenciones de cambio de sexo, manifiestan un déficit intelectual y cultural que impide orientarse desde una mínima perspectiva científica. Posiciones extremas que se limitan a postular que el destino lo marca la biología, y otras que consideran una certeza el «sentimiento consciente» que manifiesta un sujeto que dice sentirse del sexo opuesto, obviando ambas que la relación del sujeto contemporáneo con la sexualidad nunca es cadenciosa ni tampoco se resuelve desde el discurso jurídico sin más.

De igual modo que no se diagnostica una depresión por el solo hecho que un sujeto relate que está deprimido, sino que es necesario considerar otros factores para emitir un diagnóstico, como por ejemplo, el posible beneficio o ganancia —consciente o inconscientemente— que el sujeto puede llegar a obtener si recibe dicho diagnóstico. El profesional debe ser prudente y discernir la demanda del paciente de la del deseo que subyace, para lo cual es imprescindible el diálogo clínico, ya que el sufrimiento que manifieste un sujeto necesita ser escuchado pero no clausurado.

Nuestra sociedad occidental gira en torno al bienestar tanto físico como anímico y promete falsamente a los sujetos que es posible la satisfacción inmediata de cualquier necesidad o deseo que la propia sociedad genere y a su vez construye estereotipos morales de masculinidad y feminidad que presionan desde la infancia. Partiendo de que las pulsiones y deseos sexuales no tienen como fin único la reproducción, sino determinadas formas de la consecución del placer, debe tenerse en cuenta que la sexualidad humana se juega dentro de ciertos límites que necesariamente impone la cultura y no se reduce al ensalzamiento de la «identidad propia», es decir, del yo, para ocultar en cierto modo la angustia inherente a la existencia.

La prudencia, destaca el profesor Diego Gracia debe ser la virtud de los gobernantes, y añadimos, de los profesionales sanitarios y científicos, por tanto no puede darse una respuesta tajante a una duda íntima, una duda propia de la construcción y constitución de cada sujeto. La prudencia, consiste en la toma racional de decisiones en condiciones de incertidumbre dentro de un proceso deliberativo. ²⁹

---

Consideraciones previas

En algunos países europeos se está reconsiderando la pertinencia de los procedimientos jurídicos y médicos con relación a la aplicación de prácticas médicas, quirúrgicas y hormonales en el campo de la denominada «disforia de género». Los mismos están siendo sometidos en algunos países, tal como vienen implementándose, a diferentes valoraciones clínicas y estudios académicos.

Entre esos países Gran Bretaña y Suecia están revisando los protocolos de actuación, las prácticas terapéuticas y las recomendaciones, que obviamente abarcan diferentes disciplinas y saberes: sanitarias, económicas, bioéticas y jurídicas, entre otras.

En otros países se intenta resolver la problemática en un solo campo, el jurídico, bajo la premisa de que una resolución legislativa posibilita no solo el cambio de identidad de las personas en los registros civiles sino también la autorización para el inicio de los tratamientos médicos asociados, principalmente farmacológicos y quirúrgicos, que en el caso de menores, no siempre va acompañada necesariamente del asentimiento de padres o tutores.

Los países que han avanzado en esa dirección se basan en legislaciones que tienen como hilo conductor la preeminencia dada al sexo psicológico y socio-psicológico sobre el sexo biológico en la configuración de la identidad sexual de las personas tal como describe, por ejemplo, el proyecto de ley integral para las personas trans presentado por la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires. [1. «Proyecto de ley integral para las personas trans de 22.05.2017 presentado por la Defensoría del Pueblo de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires»: https://www.theioi.org/ioi-news/current-news/proyecto-de-ley-integral-para-las-personas-trans]

El interés suscitado, principalmente en las sociedades occidentales, por lo que en su momento se categorizó como «transexualidad» y, en general, por las manifestaciones de la identidad sexual y de género, ha dado lugar a una amplia producción de trabajos académicos y de divulgación sobre las diferencias entre el sexo biológico, es decir la anatomía, y el género como construcción identitaria.

Aquí nos limitaremos a un breve recorrido por el camino legislativo recorrido por algunos de los países pioneros en este territorio, sin la pretensión de analizar la pertinencia de las intervenciones terapéuticas autorizadas.

Algunas iniciativas legislativas

Tomaremos como punto de partida procesos legislativos de países que tienen un mayor recorrido en la legislación de los problemáticas asociadas a disforia de género así como una mayor cantidad de investigaciones científicas y académicas, por tanto intentaremos exponer algunas de las resoluciones legislativas más significativas.

Gran Bretaña

En octubre de 2019 una expaciente presentó una demanda a la Clínica Tavistock y a Portman NHS Foundation Trust y a su Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género [Gender Identity Development Service: GIDS] por haber sido tratada con medicamentos bloqueadores de la pubertad [Gonadotropin-releasing hormone agonists: GnRHa; puberty blocking drugs: PBs] sin la debida información previa.

Los PBs se prescriben a personas menores de 18 años que experimentan disforia de género [Gender dysphoria: GD]. La demandante, que junto al tratamiento con bloqueadores de la pubertad fue sometida a una doble mastectomía a la edad de 20 años, consideró que no era competente en su momento para dar su consentimiento al inicio de su tratamiento. A la denuncia sumó la ausencia de garantías del proceso y la insuficiencia de la información facilitada.

El Tribunal consideró que no era su competencia valorar los beneficios o perjuicios de tratar con PBs a menores considerados con GD, sino que se limitó a considerar las circunstancias en las que un menor puede ser competente para dar un consentimiento válido para dicho tratamiento. Los más destacado de las conclusiones del Tribunal pueden resumirse en los siguientes puntos de la sentencia [2. Sentencia del Tribunal Superior de Justicia británico del 1 de diciembre de 2020, caso Keira Bell: https://www.judiciary.uk/wp-content/uploads/2020/12/Bell-v-Tavistock-Judgment.pdf]:

» d151. Un menor de 16 años sólo puede consentir el uso de medicamentos destinados a suprimir la pubertad cuando es competente para comprender la naturaleza del tratamiento. Esto incluye la comprensión de las consecuencias inmediatas y a largo plazo del tratamiento, las escasas pruebas disponibles en cuanto a su eficacia o finalidad, el hecho de que la gran mayoría de los pacientes proceden al uso de hormonas para ambos sexos y sus posibles consecuencias para la vida del niño. Habrá enormes dificultades para que un niño menor de 16 años comprenda y sopese esta información y decida si consiente el uso de medicación bloqueadora de la pubertad. Es muy poco probable que un niño de 13 años o menos sea competente para dar su consentimiento a la administración de bloqueadores de la pubertad. Es dudoso que un niño de 14 o 15 años pueda comprender y sopesar los riesgos y consecuencias a largo plazo de la administración de bloqueadores de la pubertad.

» d152. Con respecto a los jóvenes de 16 años o más, la posición legal es que se presume que tienen la capacidad de consentir un tratamiento médico. Dadas las consecuencias a largo plazo de las intervenciones clínicas en cuestión en este caso, y dado que el tratamiento es todavía innovador y experimental, reconocemos que los clínicos bien pueden considerar que estos son casos en los que se debe solicitar la autorización del tribunal antes de comenzar el tratamiento clínico.

Esta sentencia fue posteriormente anulada por el Tribunal de Apelación ya que entre otras consecuencias la principal fue la interrupción abrupta de los tratamientos hormonales que se estaban brindando a otros pacientes del servicio. [3. «Un tribunal de apelaciones anula la sentencia sobre bloqueadores de la pubertad en el Reino Unido para menores de 16 años»: The Guardian, 17 de septiembre de 2021: https://www.theguardian.com/society/2021/sep/17/appeal-court-overturns-uk-puberty-blockers-ruling-for-under-16s-tavistock-keira-bell] Esto evidencia la complejidad jurídica, médica y social de este tema.

En otros puntos el Tribunal Supremo del Reino Unido resaltó:

• La poca calidad de los estudios en los que se basaban las guías terapéuticas que ocultaban datos desfavorables de los tratamientos hormonales.
• El modo equívoco en que se exhibían ante las familias datos de supuestos suicidios en personas «trans» no tratados con hormonas.
• La insuficiente consideración de otras problemáticas añadidas al síntoma conocido como «disforia de género».
• La falta de información adecuada a los usuarios sobre las consecuencias negativas de los tratamientos hormonales y quirúrgicos. En un planteamiento más de fondo, el tribunal cuestionó la capacidad de un menor para tomar, con un consentimiento suficientemente informado, decisiones que comprometen su futuro, dadas las importantes consecuencias de los tratamientos hormonales, además del carácter incierto de la mejoría de la «disforia de género».

En diciembre de 2020 el Tribunal Supremo del Reino Unido dictó un fallo prohibiendo todos los tratamientos de transición en jóvenes menores de dieciséis años. Por ello, acusado de proporcionar información sesgada, el Instituto Nacional de Salud británico [National Health Services: NHS] procedió a convocar una consulta sobre el servicio prestado a menores y jóvenes con disforia de género, comprometiéndose a elaborar un informe a principio de 2023 con los comentarios y estudios que se recibieran hasta finales de 2022. [4. Consulta realizada por el NHS de Inglaterra sobre especificación del servicio provisional para niños y jóvenes con disforia de género:  https://www.engage.england.nhs.uk/specialised-commissioning/gender-dysphoria-services/]

Por su parte el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención Social del Reino Unido [National Institute for Health and Care Excellence: NICE], organismo vinculado al Departamento de Salud y Atención y responsable de establecer las guías de buenas practicas, llevó a cabo dos revisiones sistemáticas de evidencia sobre el uso de agonistas de GnRHa y hormonas del sexo cruzado como tratamientos para pacientes menores de 18 años con GD. Estas revisiones fueron encargadas por el Servicio Nacional de Salud británico [National Health Service: NHS], como parte de un estudio sobre la atención médica para la disforia de género dirigida por la Dra. Hilary Cass cuyas reseñas se publicaron en marzo de 2021. En base a este estudio el NICE emitió un informe cuestionando las recomendaciones sobre tratamientos hormonales y la validez de los estudios en los que estos se habían basado. [5. «Nuevas revisiones sistemáticas de bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas», publicadas por el UK National Institute for Health and Care Excellence NICE: https://segm.org/NICE_gender_medicine_systematic_review_finds_poor_quality_evidence]

Las estadísticas que proporcionó la Tavistock Clínic de casos atendidos en el servicio GIDS [Gender Identity Development Service] entre 2011 y 2020 mostraron que de entre los casos de «disforia de género» detectados en la infancia y tratados en el GIDS, hasta 2014 predominaron los varones. Pero desde entonces, ha ido en aumento el número de niñas y ya en 2020 el número de niñas duplicaron al de los niños.

La sentencia del Tribunal Supremo británico condujo a la suspensión de la aplicación del protocolo de tratamiento hormonal en Inglaterra y posteriormente en Suecia y temporalmente en Finlandia, [6. «Finlandia cuestiona los protocolos de la Asociación Mundial para la Salud Transgénero (WPATH)»: https://www.observatoriobioetica.org/2021/11/finlandia-cuestiona-los-protocolos-de-la-asociacion-mundial-para-la-salud-transgenero-wpath/37400] así como la dimisión del director asociado del servicio Marcus Evans [7. The Guardian de 23 de febrero de 2019: «El gobernador de la Fundación Tavistock renuncia por un informe condenatorio sobre la clínica de identidad de género»: https://www.theguardian.com/society/2019/feb/23/child-transgender-service-governor-quits-chaos], miembro del consejo directivo de la Tavistock Clinic, quien manifestó que:

«El miedo a la acusación de transfobia paraliza la capacidad de pensar de forma crítica. No hay nada alarmante en el hecho de que miles de niñas y muchos niños estén descontentos con su cuerpo y quieran cambiarlo. Tampoco es descabellado preguntarse si permitir que un niño tome decisiones que modifiquen su cuerpo no tendrá graves consecuencias a largo plazo sobre su salud mental.» [8. Citado por Elizabeth Roudinescu en El Yo soberano. Ensayo sobre las derivas identitarias. Traducción de Juan Vivanco Gefaell. Barcelona: Editorial Debate, 2023.]

Argentina

Otro país pionero en la legislación de las problemáticas de género es la República Argentina. El proyecto llamado «Ley integral para las personas trans» de 2021, que se sumó a la Ley Nacional Nº 26.743 sancionada el 9 de mayo de 2012 «Ley de Identidad de Género», en relación a los tratamientos en el Art. 33 especifica:

» Artículo 33. Tratamientos de adecuación corporal y reasignación genital. Se garantiza a todas las personas trans el acceso gratuito a procedimientos y tratamientos de psicoterapia, terapias hormonales, cirugías plásticas sobre mamas y torso, o cirugías de reasignación sexual —en particular vaginoplastia, clitoroplastia, metaidoioplastia y faloplastia, entre otras— en el momento oportuno, en función de la voluntad de la persona. Cualquier práctica que impida o posponga en forma arbitraria el acceso a dichas prácticas contra la voluntad de la persona será considerada mala praxis médica. En todos los casos, se respetarán los principios establecidos en el Artículo 11 de la Ley Nº 26.743.

Dicho artículo del proyecto de ley de 2012 señala que [9. «Ley Nº 26.743. Identidad de Género. Sancionada: 9 de mayo de 2012. Promulgada: 23 de mayo de 2012. Publicada en B.O.: 24 de mayo de 2012»: http://www.jus.gob.ar/media/3108867/ley_26743_identidad_de_genero.pdf]

» Artículo 11. Derecho al libre desarrollo personal. Todas las personas mayores de dieciocho (18) años de edad podrán, conforme al artículo 1º de la presente ley y a fin de garantizar el goce de su salud integral, acceder a intervenciones quirúrgicas totales y parciales y/o tratamientos integrales hormonales para adecuar su cuerpo, incluida su genitalidad, a su identidad de género autopercibida, sin necesidad de requerir autorización judicial o administrativa. Para el acceso a los tratamientos integrales hormonales, no será necesario acreditar la voluntad en la intervención quirúrgica de reasignación genital total o parcial. En ambos casos se requerirá, únicamente, el consentimiento informado de la persona. En el caso de las personas menores de edad regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5º°para la obtención del consentimiento informado. Sin perjuicio de ello, para el caso de la obtención del mismo respecto de la intervención quirúrgica total o parcial se deberá contar, además, con la conformidad de la autoridad judicial competente de cada jurisdicción, quien deberá velar por los principios de capacidad progresiva e interés superior del niño o niña de acuerdo con lo estipulado por la Convención sobre los Derechos del Niño y en la Ley 26.061 de protección integral de los derechos de las niñas, niños y adolescentes. La autoridad judicial deberá expedirse en un plazo no mayor de sesenta (60) días contados a partir de la solicitud de conformidad.

Otros artículos destacados del proyecto de ley de 2022 son los siguientes: [10. «Proyecto de Ley: Ley integral para las personas trans»: https://www4.hcdn.gob.ar/dependencias/dsecretaria/Periodo2022/PDF2022/TP2022/6931-D-2022.pdf]

» Artículo 52.- Atención psicológica y psicoterapéutica. Se reconocen como objetivos destacados para las prestaciones de salud mental en el acceso a la salud integral de las personas trans, el abordaje de determinantes psicosociales, como la discriminación, la exclusión y la falta de redes de apoyo. Los espacios de atención psicológica y psicoterapéutica solamente podrán atender a personas trans que hayan solicitado la atención siempre bajo la libre decisión de la persona y no se podrá patologizar con motivo de su identidad de género.

» Artículo 53.- Atención endocrinológica. En efectores públicos se debe asegurar que la atención endocrinológica sea prestada por profesionales en endocrinólogía con capacitación en tratamientos hormonales para personas trans. En efectores privados se promoverá la capacitación de los profesionales a fin de asegurar la especilización de la práctica.

» Artículo 54.- Atención quirúrgica. En efectores públicos se debe asegurar que la atención quirúrgica sea prestada por una persona médica cirujana capacitada en cirugías de modificación genital. En efectores privados se deben promover medidas a fin de asegurar la especilización de la práctica.

» Artículo 55.- Tratamientos complementarios. No se podrá condicionar a la realización previa de cirugías de modificación genital u otras, ni a un compromiso de realizarlas con posterioridad, el derecho a recibir tratamientos complementarios como la fotodepilación del vello facial, la tirocondroplastia, la mejora del tono y modulación de la voz, o cualesquiera otros que los avances de la ciencia médica pongan a disposición de las personas a los fines de modificar su cuerpo a la expresión de género deseada.

» Artículo 56.- Atención de infancias y adolescencias trans. Les niñes y adolescentes trans, sin requisito de edad mínima, gozan del derecho a recibir el tratamiento médico y psicológico previstos en el presente capítulo que posibilite tanto el desarrollo libre y pleno de su identidad de género, como la modificación corporal para la expresión de género deseada. Se garantizará especialmente el acceso a todas las terapias e intervenciones establecidas en la Ley Nº 26.743, procediéndose conforme la misma. La cobertura integral en material de salud mental y atención psicológica debe abarcar a miembros del grupo familiar de le niñe o adolescente trans.

» Artículo 57.- Tratamientos en personas menores de 16 años. A los fines de la aplicación del artículo 26 del Código Civil y Comercial, los tratamientos hormonales, incluyan o no bloqueadores, se deben considerar tratamientos no invasivos, sin perjuicio de la existencia de otros tratamientos de ese carácter. Para los tratamientos considerados invasivos, cuando se tratare de personas menores de DIECISÉIS (16) años regirán los principios y requisitos establecidos en el artículo 5° de la ley Nº 26.743 para la obtención del consentimiento informado.

» Cuando por cualquier causa sea negado o resulte imposible obtener el consentimiento de al menos un/a representante legal de la persona menor de DIECISEIS (16) años de edad, ésta puede recurrir a la vía sumarísima para que el juzgado competente resuelva en un plazo no mayor de TREINTA (30) días, respetando el derecho a ser tenida como parte de le niñe o adolescente y a que su opinión sea vinculante de acuerdo a los principios de capacidad progresiva e interés superior del/de la niño/a conforme la ley N° 26.061 y lo estipulado en la Convención sobre los Derechos del Niño. El proceso es gratuito y la persona debe contar con patrocinio letrado. En este caso, puede requerir la asistencia de una persona abogada del/de la niño/a prevista en la ley N° 26.061 o, en su defecto, de una persona abogada de su confianza.

» Artículo 60.- Consentimiento informado. Durante todo el proceso de modificación corporal y/o genital, la persona deberá ser informada en detalle antes de prestar su consentimiento, conforme lo dispuesto por la ley Nº 26.529.

El proyecto de ley también destaca algo que es fundamento central en la legislación:

» Legislación comparada. Muchos países han avanzado en la temática de identidad. Las razones fundantes de diversas legislaciones como las de Uruguay, Noruega, Italia, Alemania, Suecia, Austria, Dinamarca, Sudáfrica, Holanda, Panamá, algunos estados de Estados Unidos de América, algunas provincias de Canadá, tienen un hilo conductor que permite enlazar a todas ellas: la preeminencia que brindan al sexo psicológico (o mejor aún, socio-psicológico) sobre el sexo biológico en la configuración de la identidad sexual de la persona y, por ende, en la respuesta la cuestión trans.

» Principio de Autonomía y de Justicia. El principio de autonomía está íntimamente relacionado con el respeto a las personas. Según el Informe Belmont, «…una persona autónoma es un individuo que tiene la capacidad de deliberar sobre sus fines personales, y obrar bajo la dirección de esta deliberación. Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones autónomas, y abstenerse a la vez de poner obstáculos a sus acciones a no ser que éstas sean claramente perjudiciales para los demás». [11. The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research. The Belmont Report. Ethical principles and guidelines for the protection of human subjects of research. 1978. Washington, D.C.: U.S. Goverment Printing Office.] [12. «El informe Belmont. Principios éticos y directrices para la protección de los sujetos humanos de investigación», en Organización Panamericana de la Salud: https://www.paho.org/es/documentos/informe-belmont-principios-eticos-directrices-para-proteccion-sujetos-humanos]

» Por su parte, los autores Beachamps y Childress consideran que la autonomía puede ser definida como el autogobierno, esto es, la libertad de poder regularse a uno mismo, libre de interferencias externas y de limitaciones personales que impidan tomar una decisión. Al mismo tiempo, destacan que el respeto por la autonomía de una persona debe ser un principio activo que trae como mínima consecuencia el reconocimiento del derecho de todas las personas a tener ideas propias y a elegir y obrar de acuerdo con sus propios valores y creencias. El principio de justicia significa que todas las personas merecen un trato igual, equitativo y apropiado. [13. Tom L. Beauchamp; James F. Childress. Principios de ética biomédica. Barcelona: Masson, 1998.]

Se hace mención aquí a los Principios de Yogyakarta [13. «Principios de Yogyakarta. Principios sobre la aplicación de la legislación internacional de Derechos Humanos en relación con la orientación sexual y la identidad de género»: https://www.refworld.org/cgi-bin/texis/vtx/rwmain/opendocpdf.pdf?reldoc=y&docid=48244e9f2], que conviene recordar:

» Los Principios de Yogyakarta son una serie de principios sobre cómo se aplica la legislación internacional de derechos humanos a las cuestiones de orientación sexual e identidad de género. Los Principios ratifican estándares legales internacionales vinculantes que los Estados deben cumplir. Fueron desarrollados y adoptados por unanimidad por un distinguido grupo de expertos en derechos humanos de distintas regiones y diversa formación, entre ellos: jueces, académicos, un ex Alto Comisionado de Derechos Humanos de la ONU, los Procedimientos Especiales de la ONU, miembros de órganos de los tratados, ONGs y otros.

Previamente, el 8 de noviembre de 2018 se publicó la propuesta legislativa «Proyecto de ley sobre Asignación sexual compulsiva: Eliminación de la categoría sexo en documentos y protección de la diversidad corporal» [14. «Proyecto de ley Asignación sexual compulsiva: Eliminación de la categoría sexo en documentos y protección de la diversidad corporal»: https://www.diputados.gob.ar/proyectos/proyecto.jsp?exp=7037-D-2018], cuyos artículos más destacados consideramos los siguientes:

» Art. 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto proteger a toda persona contra la asignación sexual compulsiva y, en particular: a) Eliminar la categoría de «sexo» de cualquier documento público o privado; y b) Garantizar la integridad, la autonomía y la diversidad corporal de todas las personas frente a intervenciones destinadas a modificar sus características sexuales para adecuarlas a los estándares médicos de asignación sexual o “normalidad”.

» Art. 4°. Definiciones. A los fines de la presente ley, se entiende por:

a) Características sexuales: al conjunto de rasgos bioanatómicos histórica, ideológica y culturalmente relacionados con la sexualidad, incluyendo la genitalidad y cualquier otra anatomía sexual y reproductiva, cromosomas, gónadas, hormonas, capacidad de las hormonas y caracteres físicos secundarios que emergen de la pubertad.

b) Falsa noción de sexo: a la interpretación histórica, ideológica y cultural que se hace sobre ciertas diferencias anatómicas, especialmente sobre la genitalidad y otras comúnmente denominadas características sexuales. Estas lecturas, que históricamente se han basado en paradigmas médicos/científicos, se suelen atribuir a la biología y se han asignado con carácter binario, existiendo como únicas posibilidades el binomio varón-mujer.

c) Género: a la categoría construida cultural, ideológica y socialmente que pretende definir en cada momento histórico lo que se entiende por masculino y femenino, lo que es propio del varón y de la mujer y de las relaciones entre ambos. Esto comprende cualquier asignación de atributos socioculturales a las personas, tales como funciones, roles, responsabilidades e identidad, a partir de la falsa noción de sexo.

Citando el enfoque teórico pionero en las cuestiones de género de la filósofa Judith Butler sobre el que se basa, el proyecto de ley considera que los profesionales de la salud

«biologizan la sexualidad, ni siquiera construyen el dato de la sexualidad a partir del dato cromosómico, sino a partir de una pretendida normalidad genital, es decir sobre estándares fenotípicos. Estas personas por lo general no solicitan interconsultas con especialistas en género (y diversidad corporal) y confunden la asignación sexual, con la identidad de género y la orientación sexual»

Y prosigue:

«(…) la noción de sexo es falsa, es normativa y discursiva más que material y de hecho, son los discursos y las normas los que terminan operando sobre la materialidad del cuerpo. Así las personas ajustan sus cuerpos y modos a dicha conceptualización: la diferencia sexual se invoca frecuentemente como una cuestión de diferencias materiales. Sin embargo, la diferencia sexual nunca es sencillamente una función de diferencias materiales que no estén de algún modo marcadas y formadas por las prácticas discursivas».

En esa dirección el texto del proyecto de ley resalta que es el discurso quien causa la diferencia sexual. Una ponencia crítica con esta posición teórica la brindó la filósofa española Alicia Miyares en la ciudad de Gijón en julio de 2022, presentada por Amelia Valcárcel en las jornadas de la Escuela Feminista Rosario de Acuña. [15. XIX Escuela Feminista Rosario de Acuña, «La Agenda Feminista del tiempo global». Ayuntamiento de Gijón 7 de julio de 2022»: https://www.youtube.com/watch?v=mTep-9NqnKY]

Suecia

En diciembre de 2019 la Agencia de Evaluación de Tecnologías de Salud y Servicios Sociales de Suecia [Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services: SBU] publicó un estudio sistemático sobre el seguimiento a largo plazo de menores que habían pasado por el protocolo de bloqueo de la pubertad que demostraban que los efectos negativos observados no apoyaban la legitimidad de los tratamientos. [16. «Gender dysphoria in children and adolescents: an inventory of the literature. A systematic scoping review»: https://www.sbu.se/contentassets/bfd7263c06da44ca9168bf1df8a1c7e0/eng_gender-dysphoria-in-children-and-adolescents–an-inventory-of-the-literature.pdf].

El estudio señala que los bloqueadores de la pubertad y las hormonas utilizadas son susceptibles de causar consecuencias irreversibles tales como enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, infertilidad, mayor riesgo de cáncer y trombosis. Las transitorias mejoras de reducción del riego de suicidio, obtenidas por la autorización afirmativa de transición, no son suficientes para descartar los riesgos iatrogénicos inducidos. El estudio también advierte de la dificultad de: [17. «Guideline Regarding Hormonal Treatment of Minors with Gender Dysphoria. Astrid Lindgren Children’s Hospital»: https://segm.org/sites/default/files/Karolinska%20Guideline%20K2021-4144%20April%202021%20%28English%2C%20unofficial%20translation%29.pdf]:

» […] evaluar el riesgo beneficio para el paciente individual, y aun más para los menores o sus tutores estar en una posición informada. Por un criterio de prudencia, se decide revisar exhaustivamente las condiciones en las que un paciente se puede considerar maduro para consentir a un tratamiento que, en todo caso, se considerará experimental, “en un entorno de ensayo clínico”. También se revisarán con los mismos criterios los tratamientos en curso.

Los resultados de este estudio sumados al cambio en la política del Servicio Nacional de Salud inglés, producto de la sentencia del Tribunal Superior de Londres del 1 de diciembre de 2020 antes citada, conducen al Hospital de Niños del Instituto Karolinska a cambiar el protocolo de tratamiento: ya no prescribirá más hormonas bloqueantes de la pubertad antes de la edad de 16 años; entre los 16 y los 18 años será necesario asegurar el consentimiento informado del paciente. La fecha de vigencia del cambio es el 1º de abril de 2021. [18. «El hospital Karolinska de Suecia finaliza todo uso de bloqueadores de la pubertad y hormonas cruzadas para menores fuera de los estudios clínicos», en https://segm.org/Sweden_ends_use_of_Dutch_protocol] A partir de esta decisión los tratamientos en curso deberán ser reevaluados cuidadosamente por el médico tratante a la luz de esos riesgos. La decisión de Suecia, que sigue a la de Inglaterra, recoge también las decisiones de Finlandia, poniendo el acento en intervenciones y apoyos psicoterapéuticos en lugar de la prescripción de fármacos.

Por su parte, el Canadian Gender Report también emitió una comunicación haciéndose eco de la resolución del estado sueco por la cual el Karolinska Instituet de Suecia decidió suspender los tratamientos hormonales en menores, considerando que «el paciente debe recibir información completa sobre los riesgos potenciales del tratamiento, y se debe realizar una evaluación cuidadosa del nivel de madurez del paciente para determinar si el paciente es capaz de evaluar y dar su consentimiento para el tratamiento».[19. «The Swedish U-Turn on Gender Transitioning for Children»: https://genderreport.ca/the-swedish-u-turn-on-gender-transitioning/]

España

En España se publicó el 15 de diciembre de 2022 en el Boletín Oficial de las Cortes Generales el Proyecto de Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI, así como de los escritos de mantenimiento de enmiendas para su defensa ante el Pleno del Congreso de Diputados.

Un proyecto de ley exhaustivo, que entre sus puntos relevantes destacamos la disposición decimocuarta que modifica la ley 15/2015, de 2 de julio: [20. «Proyecto de Ley para la igualdad real y efectiva de las personas trans y para la garantía de los derechos de las personas LGTBI»: https://www.congreso.es/public_oficiales/L14/CONG/BOCG/A/BOCG-14-A-113-5.PDF]

» Se introduce un nuevo Capítulo I bis en el Título II, «De la aprobación judicial de la modificación de la mención registral del sexo de personas mayores de doce años y menores de catorce», para adaptar la citada ley a los cambios operados por esta norma en el caso de las personas menores de edad mayores de doce y menores de catorce años, disponiéndose que podrán promover el expediente de modificación de la mención registral del sexo asistidas por sus representantes legales. En el supuesto de desacuerdo de los progenitores o representante legal, entre sí o con la persona menor de edad, se procederá al nombramiento de un defensor judicial.

» Art. 26. 3. 3. El Juez podrá solicitar la práctica de las pruebas que considere necesarias para acreditar la madurez necesaria del menor y la estabilidad de su voluntad de rectificar registralmente la mención a su sexo, tendrá en consideración en todo momento el interés superior de la persona menor de edad y le facilitará la información sobre las consecuencias jurídicas de la rectificación solicitada y toda la información complementaria que proceda, en un lenguaje claro, accesible y adaptado a sus necesidades

» Deberá informarle (al menor) asimismo de la existencia de las medidas de asistencia e información que estén a disposición de la persona solicitante en los ámbitos sanitario, social, laboral, educativo y administrativo, incluyendo medidas de protección contra la discriminación, promoción del respeto y fomento de la igualdad de trato. Igualmente, pondrá en conocimiento de la persona menor de edad legitimada la existencia de asociaciones y otras organizaciones de protección de los derechos en este ámbito a las que puede acudir.

Uno de los artículos del proyecto de ley español que genera especial polémica entre los profesionales, sobre todo del campo de la psicología y la psiquiatría, es el que hace referencia a la prohibición de las llamadas «terapias de conversión». Por la dificultad que conlleva considerar como tal un encuentro psicoterapéutico de una persona con malestar de género con un profesional de la psicología o la psiquiatría.

Dado que cualquier pregunta o invitación a una elaboración discursiva que realice el profesional en el sentido de articular un dialogo terapéutico puede ser interpretada como parte de una terapia de conversión, con las consecuencias legales y punitivas que esto pueda acarrear al terapeuta. No cabe duda alguna que la asepsia y la neutralidad terapéutica es condición central de todo tratamiento [21. Salomone, Gabriela Z. «El principio de neutralidad y la regla de abstinencia»: http://23118.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/informacion_adicional/practicas_de_investigacion/775/salomoneneutralidad.htm], puesto que en un espacio psicoterapéutico no debe ser un lugar de transmisión de ideología ni de opiniones. Es un espacio donde necesariamente surgen repeticiones discursivas y en acto, afirmaciones, negaciones, que varían incluso en una misma sesión.

En medicina de atención primaria si un paciente acude por un exceso de consumo de tabaco o de alimentos, con las consecuencias que pueda tener para su salud, el profesional no dudará en facilitarle información adecuada y sanitaria al respecto. Pero en el caso de problemáticas psíquicas, malestares anímicos, estos requieren un saber de una complejidad diferente. 

El artículo en cuestión señala:

» Artículo 17. Prohibición de terapias de conversión. Se prohíbe la práctica de métodos, programas y terapias de aversión, conversión o contracondicionamiento, en cualquier forma, destinados a modificar la orientación o identidad sexual o la expresión de género de las personas, incluso si cuentan con el consentimiento de la persona interesada o de su representante legal (el subrayado es nuestro).

Valorar la abstinencia y la neutralidad del profesional no siempre es tan sencillo en las prácticas «psi», es decir, psicoterapéuticas, psiquiátricas, psicológicas [21. «Abstinencia y Neutralidad»: https://www.topia.com.ar/articulos/abstinencia-y-neutralidad]

Pongamos un ejemplo clínico crudo. Imaginemos un sujeto que llega a un servicio sanitario en situación de extremada delgadez, al punto que su vida pueda estar en peligro. La persona —que por lo general llega o bien por una derivación o bien por sugerencia o imposición del propio entorno familiar— relata que “está/es gorda”, siendo este el motivo por el cual no se alimenta, y por tanto rechaza la comida que se le brinde.

En el supuesto que el profesional sanitario le invite a alimentarse dentro de un marco de acompañamiento clínico y terapéutico y el paciente se resiste a hacerlo diciéndole: «¿Ud. está intentando que engorde más?», ¿cuál debería ser la intervención clínica apropiada en base a los principios de la bioética? ¿Deberíamos considerar como válida la creencia del paciente o por el contrario buscar los medios clínicos sutiles para intentar revertir esa posición psíquica imaginaria del sujeto con su cuerpo para que no fallezca?; ¿podría considerarse una intervención en esa dirección como parte de una «terapia de conversión»?

El articulo del proyecto de ley citado destaca que «incluso si (los procedimiento terapéuticos) cuentan con el consentimiento de la persona interesada o de su representante legal» serán prohibidos, por tanto punibles.

Aquí surge otra cuestión.

En el supuesto de que una persona decida consultar con un profesional «psi» sobre su problemática de identidad y los cambios legales y médicos que pudieran implicar, el profesional ¿debería aceptar la demanda o simplemente no darle lugar para no incurrir en el riesgo de cometer una falta o un delito?

EE.UU.

En último lugar haremos unas acotaciones respecto a la posición de los EE.UU., país que quizá sea el de mayor producción de trabajos académicos vinculados a esta temática.

No hay en los EE.UU. una ley federal única, pero si diferentes leyes estatales. A nivel federal el sistema de salud es privado y la cobertura estatal como bien se sabe es muy limitada, reduciéndose a la población más precaria en la escala social. Movimientos sociales transgéneros se manifiestan en una permanente lucha para ampliar la cobertura médica estatal de los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos asociados, específicamente hormonas y bloqueadores de la pubertad.

Mencionaremos aquí un estudio de reciente publicación que refleja el incremento de la demanda de asistencia médica para la reasignación de sexo y transición de género.

El informe señala que el tamaño del mercado de la cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. se valoró en USD 1.900 millones en 2021 [22. «Informe de análisis de tamaño, participación y tendencias del mercado de cirugía de reasignación de sexo de EE. UU. Por transición de género (hombre a mujer, mujer a hombre) y pronósticos de segmento, 2022 – 2030» (U.S. Sex Reassignment Surgery Market Size, Share & Trends Analysis Report By Gender Transition (Male To Female, Female To Male), And Segment Forecasts, 2022-2030) https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/us-sex-reassignment-surgery-market], esperándose que se expanda a una tasa de crecimiento anual compuesta [Compound annual growth rate: CAGR] del 11,23 % entre 2022 y 2030. Esto evidencia la creciente incidencia de disforia de género en la población y el creciente número de personas que optan por cirugías de confirmación de género lo que impulsa el crecimiento de los servicios privados y concertados que ofrecen estos tratamientos, entre ellos el que ofrece el Centro Médico Cedars Sinai [23. «Cedars-Sinai Transgender Surgery and Health Program». https://www.cedars-sinai.org/programs/transgender-surgery-and-health.html] (Cedars-Sinai Medical Center) que en un estudio de junio de 2020 señala que aproximadamente el 78 % de los hombres transgénero experimentaron disforia de género a la edad de 7 años.

La cirugía de reasignación de sexo está ganando popularidad entre la población transgénero joven en los EE. UU. Según un artículo publicado en el New York Times, alrededor del 1,4 % y el 1,3 % de los jóvenes de 13 a 17 años y de 18 a 24 años, respectivamente, son transgénero en EE. UU., lo que representa el 0,5 % del total de adultos. [24. «Report Reveals Sharp Rise in Transgender Young People in the U.S.» The New York times: https://www.nytimes.com/2022/06/10/science/transgender-teenagers-national-survey.html]

Según la Sociedad Estadounidense de Cirujanos Plásticos [American Society of Plastic Surgeons [ASPS], la mayor organización especializada de cirugía plástica del mundo, ha habido aumento general del 13 % y el 14 % en las cirugías de reasignación de sexo de mujeres transgénero y en los procedimientos de mama/tórax y faciales en 2020, respectivamente.

Gráfico sobre el mercado de la cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. [25. El mercado de la cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. se valoró en USD 2100 millones en 2022 y se espera que se expanda a una tasa de crecimiento anual compuesta (CAGR) del 11,23 % entre 2023 y 2030. Fuente: Informe de análisis de tamaño, participación y tendencias del mercado de cirugía de reasignación de sexo en EE. UU. 2022 – 2030: https://www.grandviewresearch.com/industry-analysis/us-sex-reassignment-surgery-market]

Sexualidad humana y bloqueadores de la pubertad

La sexualidad humana es muy lábil y la estructura biológica sobre la que se construye no la limita. Hoy somos espectadores y consumidores de una insistente publicidad de «empuje a la mujer» y «empuje al hombre» de los medios y las tribunas políticas que pareciera influir notablemente en el aumento de casos de transexualidad en la infancia prepuberal en occidente. Los tratamientos hormonales bloqueadores de la pubertad se administran en aquellos países cuya legislación lo permite —y en los que no está permitido se recurre al mercado negro de hormonas y cirugías— como si los mismos fueran inocuos. [26. «Continuation of gender-affirming hormones in transgender people starting puberty suppression in adolescence: a cohort study in the Netherlands». The Lancet. Child & Adolescent Health: https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(22)00254-1/fulltext]

Es importante considerar que si tales tratamientos se están llevando a cabo ello no es exclusivamente ni en primer lugar por las exigencias legales que pueda haber para el cambio registral, sino porque existe una fortísima presión ambiental y una tendencia acrítica a lo que se llama «terapia afirmativa» y programas institucionales de acompañamiento de la expresión del deseo de cambiar de sexo, que suele incluir, como medidas prácticamente inmediatas, los tratamientos hormonales ampliamente difundidos en los medios de prensa, que divulga día tras día felices historias de «transición», sin mencionar a aquellas personas que piden «detransicionar» y que incluso llegan a denunciar las consecuencias de los tratamientos que reciben.

De la «despatologización» a la «medicalización»

Asistimos a un uso no siempre esclarecido de una terminología abundante en torno a la identidad de género en los medios de comunicación, en los discursos políticos, la propia administración pública, organizaciones, asociaciones, etc. Términos tales como: «disforia de género» —ahora perdiendo fuerza—, «despatologización», «transición»…

Entre algunos aspectos que consideramos no muy bien mal planteados o como mínimo confusos, destacamos la banalización cuando se habla de «despatologización», con la paradójica «medicalización» en forma de tratamiento hormonal y en su caso, quirúrgico.

«Despatologizar» un malestar es una posición clínica ética, es decir, cuestionar la práctica habitual de poner una precipitada «etiqueta diagnóstica» que termina «medicalizando» lo que en ocasiones no es más que un malestar propio de la existencia humana —por ejemplo, llamar «depresión» a un estado de tristeza, o «bipolar» a los cambios de humor que todo y cada uno de nosotros experimentamos en ocasiones sin motivos que lo justifiquen, etc. Lo paradójico es que en la cuestión de la identidad de géneros se despatologiza pero se termina medicalizando al sujeto, al recurrir al saber y técnicas médicas, quirúrgicas y endocrinológicas.

Sobre el cuerpo: lo que «falta» y lo que «sobra»

La asunción del propio cuerpo —sexuado, fragmentado por el lenguaje y por la propia existencia, es decir, por la propia cultura—, resulta problemática en la pubertad, en la adolescencia, en todas las edades. No tenemos más que observar un programa en la T.V. y ver personas famosas sometidas a infinidad de intervenciones quirúrgicas, no solo para intentar retrasar o camuflar el envejecimiento natural del cuerpo.

También asistimos a aquellas manifestaciones del malestar con el propio cuerpo que suman otras maneras de expresarse y que según la época toman mayor presencia en las consultas clínicas, como los trastornos de la alimentación, el “cutting”, entre muchas otras.

Sabemos que en la problemática de la llamada «identidad de género» confluyen sin duda alguna muchos factores y muchos sectores interesados acuden a dar respuestas y soluciones, desde profesionales, a divulgadores de noticias y gestores políticos, empresas farmacéuticas, clínicas estéticas y quirúrgicas.

Asistimos a un discurso social sobre el cuerpo que empuja a completarlo con lo que le falta o a quitarle lo que le sobra, en lugar de posibilitar pensar en la falta-del-ser propia de la existencia humana, falta que no reside necesariamente en el cuerpo físico.

---

En el lenguaje cotidiano se observa un uso impreciso de los conceptos «identidad» e «identificación». El empleo coloquial de estos términos los vacía de contenido y valor epistémico. El concepto de «identificación» [1. Jean Laplanche; Jean-Bertrand Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Barcelona: Paidós, 1993, p. 184-189.] es central para dar cuenta de la construcción de la «identidad» en la teoría psicoanalítica.

En el caso del término «identificación» por lo general se lo reduce en el lenguaje corriente a la expresión de un deseo. La frase “me identifico con tal actor…”, puede entenderse como la expresión de un deseo consciente de querer parecerse al mismo en un rasgo, sea éste de carácter, físico, etc., o bien, a la creencia imaginaria de parecerse a dicho actor. Para la teoría psicoanalítica el concepto de «identificación» está asociado a una construcción psíquica inconsciente. Es decir, la identificación, es un proceso psíquico complejo mediante el cual un sujeto asimila un rasgo o aspecto de otro sujeto, transformándose parcial o totalmente en base a este modelo. [2. Sigmund Freud. «La identificación» en Psicología de las masas y análisis del yo. Buenos Aires: Amorrortu, Vol. 18, pp. 99-104]

La confusión de identificación con imitación o contagio mental es producto de un pensamiento anterior al freudiano y hoy es bastante habitual incurrir en ella. Sigmund Freud fue más allá en la investigación para dar cuenta de estos fenómenos por la existencia de un elemento inconsciente común a las personas entre las que se produce el fenómeno: «(…) la identificación no es una simple imitación, sino una apropiación basada en la misma causa etiológica, expresa una equivalencia y se refiere a una comunidad que permanece en lo inconsciente». [3. Sigmund Freud. «La deformación onírica» en La interpretación de los sueños: Madrid: Biblioteca Nueva, 2006, O.C., p. 439.] Para la teoría psicoanalítica los procesos inconscientes identificatorios son los que posibilitan la constitución del sujeto humano.

Identificación con un síntoma

En la clínica abunda la observación de casos de identificación con un síntoma o una etiqueta diagnóstica. Un sujeto identificándose —consciente o inconscientemente— con un síntoma determinado puede poner nombre a un malestar que le invade y para el que no tiene explicación y de ese modo encontrar algo de sosiego a su angustia o malestar con frases como ”estoy deprimido por que soy depresivo”, “no me alimento por que soy anoréxico”, “me drogo por que soy drogadicto”.

Mediante este sofisticado procedimiento psíquico —rudimentario en apariencia— el sujeto encuentra una respuesta a una pregunta que no puede alcanzar a formularse a sí mismo.

Identificándose con el síntoma y a través de él a una etiqueta diagnóstica, esta operación psíquica puede valerle para justificar el incumplimiento de tareas y obligaciones o postergarlas indefinidamente, lo que denomina en psicoanálisis y en medicina «beneficio secundario de la enfermedad»

«Zelig»: el hombre-camaleón

Un ejemplo del uso cotidiano de la idea de «identificación» es el personaje de la genial película de Woody Allen, donde participan desde Susan Sontag al famoso psicoanalista Bruno Bettelheim.

«Quiero que la gente me quiera», dice el personaje de Leonard Zelig a su psicóloga interpretada por Mia Farrow. Si se encuentra con judíos Zelig se convierte al instante en rabino, en gordo si está con gordos, en apache si está entre ellos, mimetizándose con el entorno. Su deseo de ser aceptado lo lleva a transformarse físicamente en las personas que lo rodean.

Un buen retrato de las «patologías» de las masas contemporáneas: copiar e imitar desesperadamente con la creencia narcisista de ser diferentes.

---