Las instituciones sanitarias no dedican, ya sea por limitación de recursos humanos y económicos, por la indebida coordinación o gestión de servicios disponibles o bien por falta de formación de sus trabajadores, el tiempo necesario para escuchar y acompañar a quien se encuentra en una situación de malestar psíquico o físico.

La curación por la palabra en la antigüedad clásica

Durante siglos en nuestra cultura las explicaciones de tipo religioso o supersticioso han dominado el modo de entender las enfermedades y problemáticas psíquicas. Se han atribuido a causas sobrenaturales, divinas o demoníacas los problemas mentales y estados del ánimo. En la antigua Grecia la epilepsia era considerada una enfermedad de origen divino, hasta que Hipócrates en tu texto «Sobre la enfermedad sagrada» negó que tuviera un origen divino, afirmando que sus causas son exclusivamente naturales:

» Acerca de la enfermedad que llaman sagrada sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo más divino ni más sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las demás enfermedades, y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro, ya que en nada se asemeja a las demás. Pero si por su incapacidad de comprenderla le conservan ese carácter divino, por la banalidad del método de curación con el que la tratan vienen a negarlo. Porque la tratan por medio de purificaciones y conjuros.

» (…) veo a personas que enloquecen y deliran sin ningún motivo evidente y que realizan muchos actos sin sentido; y sé de muchos que sollozan y gritan en sueños, de otros que hasta se ahogan, y otros que se levantan deprisa y se escapan fuera de sus casas y desvarían hasta que despiertan, y que luego están sanos y cuerdos como antes, quedando pálidos y débiles, y eso no sólo una vez, sino muchas otros muchos casos y muy varios, que hablar de cada uno haría prolija la charla.» ^nota [1. Hipócrates. «Sobre la enfermedad sagrada» en Tratados Hipocráticos, Gredos, Madrid, 2000, pp. 59-60.]

Entre la segunda mitad del siglo VI y la primera del siglo IV surge en Grecia el empleo de la palabra [«pharmakóm»] con fines terapéuticos. ^nota [2. Pedro Laín Entralgo. La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Anthopos Editorial, Barcelona, 1987, p. 135]. Laín Entralgo enumeró las novedades que la medicina hipocrática aportó:

• La enfermedad deja de ser algo añadido a la realidad individual del paciente y es concebida como un «desorden» interno de esa realidad.

• La enfermedad deja de considerarse consecuencia de posesión, contaminación o castigo, y es vista como efecto de una acción «natural» que perturba de modo patológico el doble equilibrio dinámico: el equilibrio interior del cuerpo y el equilibrio entre el cuerpo y el cosmos.

• La enfermedad será considerada como «castigo» autoinfligido cuando la transgresión del buen orden de la naturaleza sea responsabilidad del propio paciente.

• De este modo la práctica terapéutica abandona el empirismo rutinario, operación mágica o «purificación» del enfermo, y se trueca en «arte» [tékhne], desplazando para siempre a la «magia»: diagnóstico, tratamiento y remedio.

La palabra: el «pharmakón», lo que cura y enferma

Gorgias, discípulo de Empédocles y maestro de Hipócrates refiriéndose al poder de la palabra como «phármakon», es decir, la palabra con la ambivalente capacidad de suprimir el dolor y brindar placer, de ser un medio medio de persuasión y agente terapéutico, ^nota [3. Pedro Laín Entralgo. Ibídem, p. 152] en su texto «Encomio de Helena» afirmaba que:

«La misma relación guarda el poder de la palabra con respecto a la disposición del alma que la prescripción de fármacos respecto a la naturaleza del cuerpo. Pues, al igual que unos fármacos extraen unos humores del cuerpo y otros, otros; y así como algunos de ellos ponen fin a la enfermedad y otros, en cambio, a la vida, así también unas palabras producen tristeza, otras placer; otras miedo; otras predisponen a la audacia a aquellos que las oyen, en tanto otras envenenan sus almas por medio de una persuasión maligna.» ^nota [4. Gorgias. «Encomio a Helena» en Sofistas. Obras. Biblioteca Gredos, Barcelona, 2007, p. 141]

A partir de la medicina hipocrática y su escuela, la palabra pasa a ser un instrumento terapéutico. El médico en diálogo con el paciente establece una «amistad» cuyo meta es el acto terapéutico para conocer su estado interior, establecer el diagnóstico y sobre todo el pronóstico que conducirá a la curación. ^nota [5. Pedro Laín Entralgo. La medicina hipocrática. Revista de Occidente, Madrid, 1970, p. 227] Pues las causas de la enfermedad se hallan en la misma naturaleza del paciente, a la que hay que conocer y ayudar a que vuelva a encontrar el equilibrio perdido.

Psiquiatría y antipsiquiatría

Se considera aceptado y documentado que el primer hospital psiquiátrico ^nota [6. El califa Harun al-Rashid decretó en el año 786 que junto a toda mezquita tenía que haber un centro hospitalario (maristán). Benjamín de Tudela en su diario de viajes describe el que está considerado el primer psiquiátrico del mundo; cit. Enrique González Duro, (1994). Historia de la locura en España. Tomo I. Siglos XIII al XVII. Temas de Hoy, Madrid, 1994, pp. 17-19.] que se puso en marcha fue en la ciudad de Bagdad en el año 792: en sus instalaciones se cuidaba a los enfermos mentales, empleando la música, el ruido del agua, la danza y el teatro como prácticas terapéuticas. Con métodos de tratamiento menos afortunados se inauguró en Valencia en 1410 el que fue el primer psiquiátrico de Europa.

Hubo que esperar siglos para que se contemplara una reforma profunda de los sistemas de atención en salud mental: es sólo a partir de los años setenta, y precisamente a partir de la ley promulgada en Italia el 13 de mayo de 1978, bajo el impulso de Franco Basaglia, ^nota [7. Franco Basaglia, psiquiatra italiano (Venecia, 1924-1980) impulsor de la ley 180/70 que sancionaba el cierre progresivo de lo psiquiátricos, la construcción de espacios lugares alternativos de tratamiento en la comunidad y la conversión de los antiguos manicomios en espacios de régimen abierto.] cuando se impuso el cierre paulatino de los hospitales psiquiátricos, la reforma de los servicios de salud mental, potenciando servicios comunitarios, y la puesta en marcha de servicios de psicoterapia en los servicios públicos.

Dicha ley promulgó, además del mencionado cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, la apertura de pequeñas unidades de hospitalización en los hospitales generales o en los Centros de Salud Mental, así como la creación de viviendas protegidas para personas incapaces de vivir en familia o solas. En Trieste, por ejemplo, se cerraron los hospitales psiquiátricos reemplazándose por servicios comunitarios que proporcionaban asistencia médica, rehabilitación psicosocial y tratamiento para episodios agudos.

Como antecedente de esta ley, en los años sesenta había surgido un movimiento, la «antipsiquiatría» —término empleado por David Cooper ^nota [8. David Cooper (Ciudad del Cabo, 1931-París, 1986) psiquiatra líder del movimiento antipsiquiátrico  junto a R. D. Laing, Thomas Szasz, entre otros. Se rebeló contra los métodos tradicionales de atención psiquiátrica, creando en un hospital a las afueras de Londres un centro de atención especial para adolescentes, Villa 21, experiencia que relata en su libro Psiquiatría y antipsiquiatría, Locus hypocampus, Buenos Aires, 1968.] en 1967—, que se cuestionaba la institucionalización de los pacientes  y las prácticas y teorías de la psiquiatría vigentes, como son la medicación forzosa, la electroterapia [electoshock] y las cirugías cerebrales con fines psicoterapéuticos [neuro-microcirugía] —que aún hoy día se siguen utilizando—, a las que se ha agregado recientemente la estimulación magnética transcraneal «TMS» para el tratamiento de la depresión.

Psiquiatras como Ronald D. Laing ^nota [9. Ronald David Laing, (Glasgow, 1927-1989), psiquiatra también vinculado al movimiento antipsiquiátrico, aunque no compartía el uso del término.] y Thomas Szasz ^nota [10. Thomas Szasz, psiquiatra nacido en Budapest en 1920; es otro de los grandes referentes del movimiento, que llega a comparar las prácticas psiquiátricas tradicionales con el período de la inquisición. Consideró la psiquiatría más como un sistema de control social que como una rama de la medicina, al servicio de la industria farmacéutica, rechazando radicalmente las bases biológicas de los problemas psíquicos. Véase Thomas Szasz. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu, Buenos Aires, 2008; ídem, La fabricación de la locura. Kairós, Madrid, 2006.] fueron autores pilares de este movimiento.

El proceso de desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos propuesto por el movimiento antipsiquiátrico, que contribuyó notablemente a las reformas legales antes mencionadas, implicó la puesta en marcha de una compleja red de dispositivos, centros de atención y servicios comunitarios externos, que sabemos no ha tenido el desarrollo esperado y necesario. En este contexto, el acompañamiento terapéutico va surgiendo con diferentes denominaciones, bajo el auspicio de este conjunto de nuevas propuestas teóricas, clínicas, comunitarias y políticas, como un dispositivo que reconoce, en las enfermedades mentales, nuevos modos de significación de la realidad cotidiana.

El acompañamiento terapéutico

A partir de los antecedentes mencionados el acompañamiento terapéutico surge como práctica y va delineándose, tanto su denominación como su función clínica, en la Argentina a partir de los años sesenta, siendo Eduardo Kalina quien comienza a desarrollarlo dentro de un marco alternativo a la internación psiquiátrica de los pacientes. ^nota [11. Susana Kuras de Mahuer; Silvia Resnisky. Acompañantes Terapéuticos y pacientes psicóticos. Trieb, Buenos Aires, 1985.]

La implementación de un acompañamiento en un tratamiento pretende posibilitar el seguimiento por parte del paciente de una psicoterapia individual sin necesidad de internación, mediando a su vez en aquellos vínculos y modos patológicos de relacionarse por parte de la familia del paciente, que puedan obstaculizar su mejora. La estructura básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico para la atención de un paciente con una problemáticas psíquicas y toxicomanías sería la siguiente:

Figura 1. Configuración básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico.

El acompañamiento, cuando se considera necesario incluirlo en un tratamiento psicoterapéutico, será terapéutico sólo en la medida en que se construya con cada paciente, contemplando la particularidad clínica y social de cada persona, no habiendo a priori un protocolo de tareas o actividades a realizar prefijadas, ya que éstas dependerán de cada caso particular.

El acompañamiento terapéutico es un dispositivo que está al servicio de una intervención clínica, por tanto no es un tratamiento en sí mismo, ni tampoco implica una técnica de control o vigilancia del paciente, ni es un dispositivo acabado, sino que se incluye dentro de un tratamiento y está sujeto a la estrategia de éste y de quien lo dirige y coordina, por ejemplo, el psicólogo, el psiquiatra, el psicoanalista de un Centro de Atención de Drogodependencias, una Comunidad Terapéutica, una Unidad Hospitalaria Psiquiátrica, o el profesional de una consulta privada, etc.

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Este texto pretende analizar algunas de las problemáticas que presenta el trabajo en el campo de la llamada «salud mental», así como las posibilidades clínicas que brinda la inclusión del dispositivo clínico denominado Acompañamiento Terapéutico [A.T.] en la atención psicoterapéutica y psiquiátrica, valorando aquellos casos en los que puede ser necesaria su incorporación como una herramienta de trabajo que aporte, además de contención al paciente, la posibilidad de la construcción y continuidad de un tratamiento.

Introducción

«Cuando una cosa es importante? Indudablemente, cuando puede dolernos. Nos muestra nuestro cuerpo su importancia cuando nos duele; una amistad o un amor valen cuando pueden ser causa de dolor, y sólo entonces».

Pedro Laín Entralgo. El médico y el paciente.

Haremos un recorrido previo por el marco y sostén epistemológico y clínico del A.T., esto es, la teoría psicoanalítica construida por Sigmund Freud, así como por las contribuciones de autores del movimiento psicoanalítico que la han enriquecido, los trabajos de investigación sobre las problemáticas de lo grupal y las teorías de los vínculos, cuyo referente principal son los estudios de Enrique Pichon-Rivière, así como las perspectivas que ha aportado la analítica existencial sobre la cuestión del «ser», la «temporalidad» y la cotidianidad del mundo más allá de la conciencia «representativa» que rige los modelos médicos y «psi».

El eje que atraviesa este trabajo y define su campo de investigación, sostiene la diferencia entre la que se puede llamar la clínica de la mirada o de la enfermedad, que plantean la psiquiatría, gran parte de la psicología y sus modelos psicoterapéuticos a la hora de abordar el malestar humano, y la clínica de la palabra y la escucha, donde el relato del sujeto es la materia prima sin la cual no hay posibilidad de tratamiento, como así lo considera la clínica psicoanalítica. Finalmente se intenrará reflexionar sobre el lugar posible que ocupa el A.T. en un tratamiento y las diferentes modalidades y posibilidades de implementación clínica del mismo.

El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico

El A.T. es un dispositivo que podríamos llamar de externación asistida, esto es, una modalidad de atención fuera de los muros de las instituciones psiquiátricas, que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención clínica y contención a pacientes con problemas o trastornos psíquicos y apoyo a sus propias familias, que en general se encuentran desbordadas ante la emergencia de una patología psíquica o toxicómana en alguno de sus miembros. El acompañamiento se realiza bien en el domicilio, en centros ambulatorios o en instituciones sanitaria donde el paciente esté eventualmente ingresado. El acompañamiento contempla, dependiendo de cada caso, salidas de ocio, visitas familiares, citas médicas, gestiones, actividades educativas, de reinserción laboral, entre otras.

Objetivos de un A.T.

Es objeto de un acompañamiento el propiciar la implicación del paciente en su tratamiento y problemática, conteniendo y apoyándolo en momentos de crisis o en aquellas situaciones que así lo requieran. El acompañamiento posibilita implementar distintas modalidades de intervención que tienden a favorecer la integración del paciente, colaborando con éste en la búsqueda y construcción de nuevos espacios de subjetivización. A su vez, posibilita la continuidad o adherencia a un tratamiento en las diferentes fases del mismo, así como el retorno al ámbito familiar tras un período de ingreso hospitalario o la inserción del paciente en actividades laborales, educativas o recreativas (momentos todos éstos de alto riesgo para recaídas), siguiendo las consignas de actuación y actividades coordinadas con el equipo terapéutico.

Es importante resaltar que el A.T. no es un tratamiento en sí mismo, sino un dispositivo que, incluido en un tratamiento psicoanalítico, contribuye a crear un espacio de contención de diferentes aspectos de la vida cotidiana de un paciente —sean éstos momentos de angustia, crisis, soledad, abatimiento—, posibilitando de este modo la paulatina construcción y adherencia a dicho tratamiento.

Las áreas de intervención contemplan problemáticas psíquicas con mayor o menor gravedad, entre ellas los llamados trastornos de la alimentación, de personalidad, fobias, accesos psicóticos, maníacos, depresivos, toxicomanías, etc.

Un sujeto afectado por un malestar psíquico o anímico, encuentra alterada su vida cotidiana, sus vínculos, así como inhibidas o impedidas las actividades rutinarias más sencillas, y su malestar en ocasiones puede desembocar en intentos de agresión o rechazo hacia quienes rodean al paciente, acentuando impulsos de ruptura y aislamiento. El acompañamiento, incluido en el tratamiento de casos graves, es una herramienta que posibilita restablecer vínculos o producir otros nuevos, contemplando el caso por caso, esto es, sin fórmulas ni protocolos estandarizados de intervención.

Ante la fuerte exclusión social que sufren las personas afectadas por una problemática psíquica, el acompañamiento construye un espacio sin imponer un protocolo a priori de actividades u objetivos, sino que los mismos se van acordando con los implicados: familiares, profesionales y fundamentalmente con el propio paciente, en función de sus posibilidades, situación clínica y social.

La estrategia del tratamiento delimitará el lugar que ocupará el A.T. en relación al paciente, al profesional de referencia de la institución responsable de la dirección del tratamiento (psiquiatra, psicoterapeuta, psicoanalista) y a la propia familia; las pautas serán elaborada por las partes implicadas, abordando el tratamiento de manera no estereotipada, considerando la singularidad de cada caso, en base a los objetivos terapéuticos planteados que se irán reformulando intentando evitar la rigidez de las actividades, adaptando el curso de las mismas a la incidencia de factores y cambios emergentes, aprovechando las situaciones inesperadas que puedan surgir, aun recorriendo caminos no previstos que permitan lograr los objetivos propuestos.

El acompañante terapéutico no es un guardia de seguridad, ni tampoco es un enfermero, esto es, su función no es la de «vigilar» al paciente, sino la de brindarle un espacio de contención ante situaciones cotidianas angustiantes.

El A.T. por sí solo no es un tratamiento

«La psicología entera ha estado pendiendo hasta ahora de prejuicios y temores morales: no ha osado descender a la profundidad.»

Friedrich Nietzsche, Más allá del bien y del mal, §23

En este breve texto se propone trabajar las problemáticas y conceptos fundamentales a la hora de abordar la atención clínica de los malestares psíquicos del sujeto contemporáneo, a saber, las problemáticas de la subjetividad, la sexualidad, el poder, la angustia, el síntoma, marcando la diferencia sustancial entre los modos de intervención habituales y la teoría psicoanalítica a la hora de entender la «enfermedad mental».

Se delineará qué es el A.T., así como se propondrá su necesidad clínica bordeando la problemática de la atención psiquiátrica y psicológica en «salud mental», la relación médico-enfermo-paciente y el lugar de las instituciones sanitarias así como el que ocupa la familia y sus modos vinculares. Se intentará desplegar un hilo conductor que limite los desvíos, que en ocasiones serán necesarios para luego retomar un sendero menos previsible quizá, bajo el marco de la teoría psicoanalítica, la analítica existencial y las investigaciones del campo de lo grupal en lo que respecta a las problemáticas de los grupos e instituciones, instrumentos que quizá no impidan caer en las trampas del desconocimiento y la repetición.

El A.T. es un dispositivo clínico que, como hemos señalado, por sí solo no es un tratamiento, como tampoco lo es un psicofármaco prescrito por el médico, ni lo es una intervención psicoterapéutica que no esté supervisada clínicamente a través de la escritura y presentación del caso. Sin escritura ni supervisión, la intervención terapéutica puede llegar a hacer estragos o, en el mejor de los casos, no tener efecto alguno en el paciente, al no estar integrada en un marco que le dé sostén ético y la preserve del voluntarismo y el esfuerzo, del psicologismo, el asistencialismo o la compasión por el otro que sufre o dice sufrir.

«Dispositivo» es un término utilizado con frecuencia y de forma poco rigurosa en el campo «psi» sin detenerse en el verdadero valor del término, por lo que se considera necesario des-ubicarlo conceptualmente:

«En principio es una madeja, un conjunto multilineal», compuesto de líneas de diferente naturaleza, líneas que no acotan ni delimitan sistemas homogéneos en sí mismos, sino que siguen direcciones y trazan procesos siempre desequilibrados, que unas veces se reúnen y otras se alejan entre ellos. ^nota [1. Gilles Deleuze et al. Michel Foucault, filósofo. Gedisa, Barcelona, 1999, p. 155.]

Esto no implica que un dispositivo carezca de dirección, pero los elementos emergentes en la situación clínica pueden llevarlo por senderos inesperados, sin por ello desviarlo de su objetivo principal, ni del eje de todo trabajo clínico, es decir: el sujeto y su discurso. Un dispositivo clínico no debe ser protocolario, pero si requiere de reglas y un encuadre para situarlo en el caso en particular, es necesario contemplar la singularidad de cada paciente, explorando espacios desconocidos, inesperados, esperando aquello que no está y quizá no emerja nunca acogiendo los cambios de orientación que emerjan para aprehender lo nuevo.

Si la tarea previamente planteada con el equipo terapéutico, con el paciente y su entorno familiar es por ejemplo una visita a un museo y nos encontramos con lo inesperado, una propuesta de actividad que emerja por ejemplo en una conversación durante el desplazamiento como sentarse en un parque, en un espacio abierto, no nos ceñiremos a la actividad prevista, sino que puede valorarse la posibilidad de llevarse a cabo. El acompañante puede tomar la decisión si así lo considera oportuno o en ciertos casos consultar en ese mismo momento con el coordinador del acompañamiento la pertinencia del cambio.

Michel Foucault nos advierte de un futuro más bien controlado que disciplinado, en ese sentido el dispositivo de acompañamiento terapéutico debe ser disciplinado, regido por un encuadre o contrato analítico, donde participan el paciente, su familia, los médicos, psiquiatra, el analista, esto es, los trabajadores implicados en el tratamiento. La función del coordinador y fundamentalmente del supervisor, es que el trabajo terapéutico se mantenga dentro de un marco clínico y que el acompañamiento no devenga en un mecanismo de control del paciente, sino de contención de la angustia o malestar que pueda desbordarlo.

Marco epistemológico del A.T.

Desde nuestra perspectiva de trabajo, la teoría y técnica psicoanalíticas son el cimiento epistemológico sobre el cual se sostienen los diversos dispositivos de intervención que se implementen en un tratamiento clínico.

Entre ellos podemos citar:

• Dispositivos grupales: grupo operativo; grupos de reflexión; grupos de formación.
• Acompañamiento terapéutico: Grupos de contención.
• Dispositivos de supervisión clínica: individual, grupal o abierta.
• Sesiones clínicas.

El trabajo clínico requiere una ética de la responsabilidad y un cuestionamiento sobre el deseo del profesional que trabaja en el ámbito de la salud mental, así como del deseo del paciente. De aquí surgen una serie de interrogantes, por un lado, respecto al trabajador sanitario, como por ejemplo el ¿para qué se dedica a la atención clínica en el campo de la salud mental?, y por otro, respecto al paciente: ¿qué le lleva a un estado de desesperación o inquietud insoportable que lo empuja a una resolución inmediata de su malestar, paradójica en cuanto a sus consecuencias, a la producción de un síntoma, un delirio, una fobia, un ataque de pánico, un consumo compulsivo, un pasaje al acto?

Desde esta perspectiva se considera al sujeto (paciente) partícipe y productor de su deseo y no un simple objeto de experimentación al modo de ciertas prácticas psicologistas y psiquiatrizantes, que lo ven como un «paciente» con una «psicopatología» determinada por causas unidimensionales que deberían cambiarse o modificarse para obtener de él otras respuestas más aceptables en base a criterios de normalidad de la conducta, reduciendo de este modo al sujeto a la idea de un yo o personalidad sobre los que pivota la concepción de hombre como objeto.

El malestar cotidiano y la evitación del sufrimiento

El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del fetichismo del dinero y la mercancía o Heidegger ^nota [3. Martin Heidegger, «La época de la imagen en el mundo» en Caminos de bosque. Alianza, Madrid, 2000.] al plantear la esclavitud del mundo de la imagen en la que estamos sometidos.

Es práctica habitual en la clínica psicopatológica la tendencia a atribuir a cada efecto (un síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos.

Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^nota [4. Juan Carlos De Brasi; Emilio González. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I). EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.] auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura», ^nota [5. Sigmund Freud. El malestar en la cultura. en O. C., p., 3025.] destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea  que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^nota [6. Ibídem, p. 3026.]

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce. ^nota [7. Ibídem, n. 1.693, p. 3027.]

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo, por parte de los estados e instituciones, consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos. Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales». ^nota [8. Ibídem.] su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». ^nota [9. Ibídem, p. 3030.]

Acompañar, escuchar el malestar

Consideramos que estas reflexiones son necesarias a la hora de investigar las formas en las que se puede abordar, contener y trabajar analíticamente el sufrimiento humano. El dispositivo de A.T. parte de la premisa de la renuncia a intervenciones precipitadas y la busca de resultados terapéuticos inmediatos cuando del malestar psíquico se trata, para brindar la posibilidad de que el sujeto acompañado, el paciente, pueda ingresar en el territorio humano de la mediación simbólica de la palabra y por tanto de la escucha del sufrimiento que presente.

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La angustia se constituye sólo en relación con los senderos del deseo: ningún sujeto es ajeno a la problemática de la angustia, ya que ésta está ligada a la propia existencia humana. Por tanto tampoco el trabajador del campo de la «salud mental» —sea éste psiquiatra, psicólogo, trabajador social, médico, enfermero, acompañante terapéutico, que a diario tiene que estar frente a pacientes con problemáticas psíquicas, anímicas— está fuera del alcance de la angustia. La cuestión, que consideramos capital en su aspecto ético, es ¿qué hacer con esa angustia latente o expresa que el propio trabajador, como todo ser humano, alberga, para que no se ponga en juego e interfiera en su trabajo diario, en sus intervenciones con los pacientes, de manera que éstas no dejen de ser clínicas y la angustia no emerja como un obstáculo más en su trabajo?

Sabemos que la precipitación diagnóstica del sanitario, en no pocas ocasiones, sólo sirve para contener la propia angustia del mismo, al colocar al otro semejante en un supuesto lugar de certidumbre en función del malestar que el paciente presente, mediante una operación diagnóstica que sólo se basa en lo observable o se sostiene en el veredicto de un test «psicológico». Esta operación cumple al menos dos funciones: por un lado, la mencionada, es decir, la de calmar la angustia del «profesional», y por otro la de «calmar» al propio paciente, puesto que así éste se ubica en una nominación, una etiqueta, que lo justifica en sus actos y de algún modo lo tranquiliza, proporcionándole una causa en la que acomodarse: por ejemplo «no como porque soy anoréxica», «tomo heroína porque soy heroinómano», «no me concentro porque soy hiperactivo», confundiendo peligrosamente el síntoma manifiesto con una estructura mental, una enfermedad en sí, una psicopatología.

Por el contrario, habrá que dar acogida al paciente e invitarlo, siempre que él quiera, a interrogarse, no por el por qué toma heroína, sino por el para qué la toma, ya que obrar de otro modo implicaría alejarse de los preceptos hipocráticos de la construcción del diagnóstico y el tratamiento con el paciente. Si el paciente no desea hablar o no permitimos que hable o, como suele ocurrir, se le obliga a que hable ya que su silencio descoloca y desconcierta al trabajador, se está impidiendo que aquél produzca un discurso aunque sea balbuceante sobre su malestar.

La angustia propia del trabajador en salud mental

Jacques Lacan hizo notar expresamente la relación que hay entre la angustia y el deseo de un sujeto, siendo el deseo diferente a la necesidad, ya que el deseo es en esencia una producción inconsciente. En ese sentido, el único modo posible de colocar la angustia o las problemáticas psíquicas del propio trabajador en un lugar donde no interfieran en su trabajo, es, como hemos destacado, mediante el propio psicoanálisis personal del trabajador y la supervisión clínica de los tratamientos que realiza. De esta forma se pone al paciente, o mejor dicho, al trabajo que se realiza con él, al resguardo, al menos en parte, de las fisuras y los obstáculos psíquicos propios del trabajador.

La experiencia diaria demuestra, sin embargo, que tanto el propio análisis del trabajador como la supervisión de los tratamientos se realizan rara vez: el psicólogo, el psiquiatra, el trabajador o educador social, consideran por propia determinación que la obtención de un título académico los legitima automáticamente para ejercer y saber hacer en la clínica, confiando en la razón (prejuicios) y el entendimiento propios.

¿Cuál es el deseo del clínico en su trabajo cotidiano al ejercer una profesión que «eligió libremente» y cuáles son sus necesidades de reconocimiento económico, social y de prestigio? El psicoanalista está obligado éticamente, sin remedio, a analizarse, a supervisar, a formarse continuamente, ya que éstas son las condiciones imprescindibles para ejercer su oficio, lo que también deberían tener en cuenta los demás trabajadores del sector.

Al menos una vez en sus vidas los trabajadores del campo sanitario deberían pasar por la experiencia del análisis personal para dar cuenta de sus malestares psíquicos, sus dudas, sus prejuicios, etc., experiencia que no los dejará indiferentes, ya que el interés del sujeto de ejercer su profesión indudablemente no entraña una relación simple con el objeto, esto es, el trabajo con pacientes, ya que el interés manifiesto no necesariamente coincide con el deseo inconsciente que subyace.

Aquí merece ser destacado que el objeto de trabajo del acompañamiento no es el paciente sino el propio trabajo de acompañamiento, a saber, la escritura, coordinación, supervisión y formación, las que constituyen las premisas fundamentales que distinguen el acompañamiento terapéutico del asistencialismo y el voluntarismo.

Si esto se cumple, se dará por añadidura la posibilidad de que el paciente produzca un deseo de ser acompañado en su sendero, de que él decida y vaya construyendo, posibilitando dos cosas fundamentales: una, que no se sienta consciente o inconscientemente el centro de la atención de quienes le acompañan y otra, que éstos no oscilen entre el buen  ánimo y el desánimo en función de los vaivenes del paciente y los avatares del tratamiento.

Por tanto uno de los senderos del acompañamiento terapéutico nos conduce a interrogarnos por el lugar donde se ubica y opera el deseo —inconsciente— del acompañante, para que en su quehacer discurra y se produzca sin convertirse en un obstáculo más en el trabajo clínico y por ende, en el tránsito del paciente, ya que el ejercicio de un oficio es un proceso continuo de definición, más allá de intereses particulares, sean éstos económicos, profesionales, formativos o de reconocimiento, lo que es especialmente capital en el trabajo con pacientes con problemáticas anímicas.

Como hemos visto, sin embargo, la expresión «deseo del trabajador» tiene también un sentido más específico, al referirse al deseo que lo anima en el modo de hacer en su práctica. La cuestión no es convertir este deseo inconsciente en un deseo de «hacer el bien», o de «curar»: se trata más bien de tener presente el deseo inconsciente del acompañante, pero de manera tal que el acompañamiento se sostenga en él, sin necesidad de imponerlo ni forzarlo.

No se requiere librarse de la angustia propia para trabajar en salud mental, lo cual siempre será imposible, ello no lo determina nuestra voluntad ni una decisión de librarse de ella. La angustia es inherente a la estructura de nuestra esencia como sujetos sociales, de nuestro psiquismo. La angustia es un afecto, que cuando emerge, no eñgaña, tomando la sentencia de Lacan; ¹ es un aliado que nos advierte que nuestro «deseo» [legítimo] está a la espera de su realización, y por los motivos que fueren eso no llega a lograrse. Si hay angustia hay deseo humano. Debemos trabajar con ella, dejar que nos habite, y si nos analizamos y supervisamos nuestro trabajo no debería ser un obstáculo para ello.

Por ello, el acompañante debe dar cuenta de su trabajo al equipo e institución a la que pertenece a través de informes y relatos de sus intervenciones, situaciones que puede presenciar en el entorno del paciente, frases que el propio acompañado manifieste, no a fin de «vigilar» al paciente, sino en la línea de preservar el marco estrictamente terapéutico del trabajo. El deseo del acompañante está en el centro de la ética de este trabajo clínico, y se encuentra confrontado con las manifestaciones de la «locura» y el «desamparo» o prepotencia del otro semejante. Más allá de las expectativas y los pequeños «logros terapéuticos» y grandes «retrocesos» que en ocasiones se observan.

«(…) acompañar es escoltar una ausencia. Se trata de escoltar algo que no está, que está por venir, que quizá no vendrá. Una escolta allegada a lo que tal vez nunca llegue. Escolta no como séquito que sigue algo que está, sino como espera que, incluso, no espera. Séquito que no adhiriere a un poder ya revelado, sino que ofrece acogida a algo que de repente se muestra (…) Tal vez acompañar significa hacer amistad con la inminencia. El psiquiátrico confina, medica, mata el tiempo. Vigila para que no ocurra una desgracia. El ideal institucional es que no pase nada.» ²

Insistimos, el marco epistemológico del acompañamiento terapéutico es la teoría psicoanalítica, y esto sólo se consigue mediante la formación continua del equipo de acompañantes, la lectura y la escritura permanente que dé cuenta del trabajo, de los afectos evocados, en un espacio de producción grupal donde el presentar la escritura y el relatar en grupo los casos es una «emboscada» perfecta para que un trabajador del «malestar humano» se confronte con su propio decir y pueda así apropiarse del producto de su trabajo y no del paciente, sabiendo que lo «terapéutico» de un acompañamiento no se produce a través de la vigilancia ni el control del paciente, lo que no quiere decir que no sea necesario marcar límites a los desbordamientos y demandas que pueden y suelen ocurrir.

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Antecedentes del Acompañamiento Terapéutico

Freud observó que ciertas manifestaciones patológicas requerían, en el inicio del tratamiento, el empleo de una intervención activa diferente a la contemplada en el método analítico clásico, como ocurre en ciertas fobias, que no son posibles de abordar por el simple hecho de que impiden a los pacientes salir de su domicilio y acudir por sí solos a la consulta. Freud puso como ejemplos la agorafobia leve que presenta aquel sujeto que siente temor de ir solo por la calle, pero que no por ello deja de hacerlo, y la agorafobia grave, donde el único modo que tiene el paciente de protegerse contra la angustia fóbica es renunciar a salir. En este último caso, es necesario que el paciente pueda paulatinamente salir acompañado de su lugar de residencia y, una vez vaya disminuyendo gradualmente dicha angustia, pueda acudir a las sesiones analíticas, abriéndose de este modo la posibilidad de realizar un trabajo analítico.

Por lo tanto podemos considerar a Sigmund Freud el precursor del dispositivo de acompañamiento terapéutico, al considerar la necesidad de acompañar al paciente en esos primeros titubeantes pasos:

«El descubrimiento de que las distintas formas patológicas que tratamos no pueden ser curadas todas con la misma técnica nos ha impuesto otra especie totalmente distinta de actividad. Sería prematuro tratar ya aquí detalladamente de esta cuestión, pero sí puedo haceros ver, en dos ejemplos, en qué medida surge aquí una nueva modalidad activa de nuestros métodos. Nuestra técnica se ha desarrollado en el tratamiento de la histeria y permanece aún orientada hacia esta afección. Pero las fobias nos obligan ya a salirnos de nuestra conducta habitual. No conseguiremos jamás dominar una fobia si esperamos a que el análisis llegue a mover al enfermo a abandonarla, pues no aportará entonces nunca el análisis el material indispensable para conseguir una explicación convincente de la misma.

» Por tanto, habremos de seguir otro camino. Tomemos como ejemplo la agorafobia en sus dos grados, leve y grave. El enfermo de agorafobia leve siente miedo de ir solo por la calle, pero no ha renunciado a hacerlo. El enfermo grave se protege ya contra la angustia, renunciando en absoluto a salir solo. Con estos últimos no alcanzaremos jamás resultado positivo alguno si antes no conseguimos resolverlos, por medio del influjo analítico, a conducirse como los primeros, esto es, a salir solos a la calle, aunque durante tales tentativas hayan de luchar penosamente con la angustia. Así pues, hemos de tender antes a mitigar la fobia, y una vez conseguido esto mediante nuestra intervención activa, el enfermo se hace ya con aquellas ocurrencias y recuerdos que permiten la solución de la fobia.

» La actitud expectante pasiva parece aún menos indicada en los casos graves de actos obsesivos, los cuales tienden, en general, a un proceso curativo «asintótico», a una duración indefinida del tratamiento, surgiendo en ellos, para el análisis, el peligro de extraer a luz infinidad de cosas sin provocar modificación alguna del estado patológico. A mi juicio, la única técnica acertada en estos casos consiste en esperar a que la cura misma se convierta en una obsesión, y dominar entonces violentamente con ella la obsesión patológica. De todos modos, no debéis olvidar que con estos dos ejemplos he querido solamente presentaros una muestra de las nuevas direcciones en que parece comenzar a orientarse nuestra terapia. Para terminar, quisiera examinar con vosotros una situación que pertenece al futuro y que acaso os parezca fantástica». ^nota [1. Sigmund Freud, «Los caminos de la terapia psicoanalítica», O.C., p. 2461.]

De este modo Freud plantea la dificultad del trabajo analítico y la atención de ciertos casos, de o que se puede deducir la necesidad de implementar otros dispositivos de atención, en este caso el acompañamiento terapéutico, que posibilite a contención y atención de aquellos pacientes que en un momento determinado de sus vidas no puedan asistir por sí solos a una consulta o necesiten la presencia de un profesional para abordar las tareas cotidianas. La sanidad pública no presta la debida atención a los problemas psíquicos, el número de citas que puede brindársele a un paciente en los centros de salud es mínimo y no cumple las mínimas condiciones clínicas, por tanto quien desee y necesite esta atención debe recurrir al ámbito privado. Ya Freud nos advirtió de esta falencia refiriéndose al ámbito psicoanalítico pero que podemos extrapolar a todo el marco sanitario:

«Sabéis muy bien que nuestra acción terapéutica es harto restringida. Somos pocos, y cada uno de nosotros no puede tratar más que un número muy limitado de enfermos al año, por grande que sea su capacidad de trabajo. Frente a la magnitud de la miseria neurótica que padece el mundo y que quizá pudiera no padecer, nuestro rendimiento terapéutico es cuantitativamente insignificante.» [2. Ibídem.]

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En «La iniciación del tratamiento», ^nota [1. Sigmund Freud, «La iniciación al tratamiento», O.C. p. 1661.] Freud señala que las reglas para la práctica del tratamiento psicoanalítico están sujetas a la misma limitación que podemos observar en los libros sobre el juego del ajedrez, donde sólo las aperturas y los finales son sometidos a una exposición sistemática, no así la infinidad de las jugadas siguientes a la apertura. Al plantearse la iniciación de un tratamiento, una serie de elementos fundamentales deben tenerse en cuenta para que sea posible su implementación: el dinero que deberá pagarse por él, el tiempo de trabajo, los horarios, entre otros. El marco que reúne esos elementos y pautas en el que se va a desplegar un tratamiento, es el llamado «encuadre» o «setting» según el término utilizado por Winnicott. ^nota [2. Donald Winnicott, Exploraciones psicoanalíticas, RBA, Barcelona, 2006.].

El encuadre está compuesto por un conjunto de elementos dentro de cuyo marco se produce un trabajo terapéutico. Para la práctica psicoanalítica, Freud planteó lo que dio en llamar la «regla fundamental», que consiste en lo que se conoce como asociación libre, es decir, que el paciente hable de las cuestiones o temáticas que se le ocurran sin forzar ni impostar. Evidentemente el cumplimiento de esta regla, que el analista explicita al paciente en las entrevistas previas a un posible tratamiento, es de difícil cumplimiento, ya que las asociaciones y ocurrencias del paciente están, por propia definición de la teoría psicoanalítica, «libremente» sobredeterminadas por el aparato psíquico.

Otras reglas que Freud exige para la práctica analítica son: la neutralidad del analista (atención flotante), esto es, que el analista no se interese en mayor medida por un contenido del relato del paciente que por otro, lo que representa la contrapartida de la asociación libre pedida al paciente; la abstinencia del analista, que implica que éste no debe ofrecer al analiz

En un artículo, ^nota [3. José Bleger, «Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico» en Simbiosis y ambigüedad, Paidós, Buenos Aires, 1997.] José Bleger, refiriéndose al encuadre en las sesiones clínicas en psicoanálisis, señala que el mismo corresponde más a una estrategia que a una técnica. El encuadre incluye el «contrato analítico», que es el acuerdo entre analista y analizante, cuyos elementos fundamentales de intercambio recíproco son, tal como señala Arnoldo Liberman, el tiempo y los honorarios.

Teniendo en cuenta estas premisas para el trabajo analítico, el «encuadre» que rige un dispositivo de acompañamiento debe contemplar:

• los horarios;
• la duración de cada acompañamiento;
• los honorarios;
• los informes y reportes;
• las reuniones de coordinación con los profesionales implicados en el tratamiento;
• pautas propias para cada paciente, como pueden ser los alimentos permitidos, el manejo del dinero, etc.;
• las tares o actividades a realizar;
• la supervisión clínica de los acompañantes y participantes en el tratamiento;
• el análisis personal de todos los miembros del equipo.

Un trabajo permanente del equipo de acompañamiento, cuya dirección y despliegue estarán velados por la supervisión del equipo, es el que requiere el mantener y prestar exquisita atención a los «ataques», «rupturas» y «distorsiones» que el paciente y su familia provocan constantemente al encuadre pactado.

José Bleger sostiene que «una relación que se prolonga durante años con el mantenimiento de un conjunto de normas y actitudes no es otra cosa que la definición misma de una institución» [4. Ibídem, p. 238.]. El encuadre, por tanto, es una institución que se mantiene y tiende a ser mantenida como invariable, y mientras existe como tal parece inexistente, y se percibe como tal sólo cuando falta o se rompe.

En cuanto a las actividades o tareas a realizar durante un acompañamiento, éstas están sujetas a variaciones que pretenden posibilitar la emergencia de algo nuevo en la subjetividad de un paciente. Por un lado, el acompañamiento parte de una tarea inicial a realizar con el paciente con unas consignas claras y sencillas, tal como acompañarlo a una cita médica, administrativa, una salida de ocio, cultural, en la realización de alguna actividad creativa, entre otras, o simplemente estar con el paciente en su lugar de residencia compartiendo un tiempo donde pueda hablar, si así lo desea, sobre su situación o cualquier otro particular.

Por otro lado, la función de acompañamiento está necesariamente ligada al acontecimiento que eventualmente pueda surgir, como puede ser una frase dicha por el acompañado, una demanda o una propuesta de actividad por parte del mismo, etc. que para tener un efecto que incida y pueda incluirse en el tratamiento, requerirá necesariamente ser escuchada, supervisada y trabajada por el equipo terapéutico.

La gran particularidad del acompañamiento terapéutico y de ahí su potencialidad, es que atiende al paciente en su vida cotidiana, en los procesos de institucionalización o reinserción, así como en tratamientos ambulatorios, de internamiento, en los traslados institucionales donde requiera ser acompañado o en situaciones de «internación» domiciliaria. Por un lado, cada paciente es un caso único con sus propias necesidades, por otro no hay que olvidar que un malestar físico o psíquico, una situación de desamparo, de angustia, implica tanto a la persona que la sufre como a sus allegados. Por tanto, en aquellos casos en los que el acompañante realiza su función en el domicilio de un paciente, no sólo acompaña a éste sino que también contiene y «acompaña» a sus allegados y familiares.

La figura y función del acompañante intenta llegar a aquellos espacios que los servicios asistenciales habituales no cubren, grietas que se abren entre una cita y otra del tratamiento médico o psicológico, tras un alta hospitalaria, en un traslado de una institución a otra, durante el régimen ambulatorio, durante el internamiento en sí y cuando la familia no dispone de tiempo para cuidar del paciente, cuando por diversas razones éste no puede estar solo. El acompañante posibilita la construcción de un espacio donde la palabra —y el silencio— cobra protagonismo, encontrando el acompañado una escucha de su sufrimiento sin prejuicios.

Recordando que fue Freud el primero que contempló la necesidad de realizar esta función de acompañamiento para aquellos pacientes graves que por sí solos no pueden salir de sus lugares de residencia ^nota [5. Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de Abril de 1985, publicado en ©Revista Papeles del Psicólogo, Nº 26 de Junio de 1986:  http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=278], un primer antecedente práctico de esta función de «auxiliar» del terapeuta que cumple el acompañante, lo podemos registrar en el caso relatado por la psicoanalista Marguerite Sechehaye ^nota [6. Marguerite Sechehaye, psicóloga y psicoanalista suiza, miembro de la Asociación Suiza de Psicoanálisis, fue pionera en el tratamiento psicoanalítico de la esquizofrenia, como relata en su libro La realización simbólica, Fondo de Cultura Económica, Santafé de Bogotá, 1998. El caso Renée, que la propia paciente relata en Diario de una esquizofrénica, está incluido en la misma edición del libro y posteriormente fue llevado al cine en 1968 por el director italiano Nelo Risi.] en su libro La realización simbólica, donde da cuenta de la que podría considerarse una de las primeras experiencias de acompañamiento terapéutico.

La psicoanalista describe como, durante el tratamiento de Renée, una adolescente que fue diagnosticada de esquizofrenia, contrató a una «asistente» para que durante algunas horas del día acompañara a Reneé en la realización de tareas básicas —higiene, paseos, etc.—. Posteriormente, relata Sechehaye, decidió contratar a una enfermera «sumamente capaz y desde un punto de vista psicológico muy bien dotada» [7. Marguerite Sechehaye, La realización simbólica, Fondo de Cultura Económica, Santafé de Bogotá, 1998, p.53.], para que acompañara a la adolescente en aquellos momentos que no quedaban cubiertos por las consultas terapéuticas, la cual a su vez reportaba a la psicoanalista un material valiosisimo sobre las situaciones y avatares cotidianos de la paciente así como de sus relatos y expresiones.

Es así como el acompañamiento terapéutico comienza como una necesidad del terapeuta, que por lo general no puede dedicarle tantas horas a un paciente —lo cual, por otra parte, excedería de su función— y entonces designa a una persona entrenada y capacitada para la contención y trabajo en lo cotidiano. La sola presencia del acompañante ya es en sí un acto terapéutico, entendiéndose por tal: el «cuidado», la «contención», la «compañía». En dicho acto se va a establecer un vínculo que el enfermo no tuvo hasta ese momento y que le posibilitará la construcción de nuevos modos de relación.

Acompañar es estar con el otro, compartir (lat. cum panis: compartir el mismo pan); sin embargo, no se trata de una relación simétrica, de igualdad, ni de amistad, sino de una relación insertada en el marco de una estrategia «dirigida» a una «cura». Lo «terapéutico» del acompañamiento será posible si, y sólo si, hay tratamiento psicoanalítico del paciente y una supervisión del trabajo realizado por el equipo.

El objetivo principal del acompañamiento terapéutico no es, en todo caso, la desaparición directa de los síntomas, sino la posibilidad de que éstos se vayan diluyendo y transformando, lo que acontece sutil y paulatinamente en ocasiones, o de forma sorpresivamente rápida en otras.

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