Recientemente el Ministerio de Sanidad español autorizó la prescripción y la financiación pública de «esketamina» en spray para el tratamiento de aquellas depresiones resistentes a los tratamientos [DRT] [1. El nuevo antidepresivo en spray nasal se usará tras 2 tratamientos fallidos. Redacción Médica: 7 de noviembre de 2022: https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/el-nuevo-antidepresivo-en-spray-nasal-se-usara-tras-2-tratamientos-fallidos-6189], bajo el nombre comercial de Spravato® producido por el laboratorio Janssen. La Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM) había rechazado financiar este medicamento en dos ocasiones en 2021. Su uso se recomienda en aquellos pacientes que hayan recibido al menos dos tratamientos sin obtener la respuesta adecuada.

¿Por qué la Sanidad Pública apuesta por fármacos como tratamiento de elección para los malestares anímicos en lugar de «psicoterapias»?

En las Actas de Reunión de 30 de septiembre y 16 de diciembre de 2021 [2. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 215 de 30 de septiembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/va/profesionales/farmacia/pdf/20211026_ACUERDOS_CIPM_215.pdf] se refleja el acuerdo de ambas reuniones: 

«Con respecto a este medicamento, la Comisión acuerda proponer a la Dirección General la no inclusión de este medicamento en la prestación farmacéutica del SNS teniendo en cuenta las incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS». [3. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 219 de 16 de diciembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/ACUERDOS_DE_LA_CIPM_219_web.pdf]

Según el laboratorio «el Spravato® comienza a mostrar respuestas positivas a las 24 horas de su administración y a las cuatro semanas los síntomas depresivos remiten en una gran cantidad de pacientes (…) el 69 % de los pacientes tienen respuesta positiva y el 53 % remiten la sintomatología».

La prevalencia general del trastorno depresivo en Europa es del 6,38 % [4. Prevalence and variability of current depressive disorder in 27 European countries: a population-based study. The Lancet. Vol.6, ISSUE 10, E729-E738, Octuber 01, 2021: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00047-5/fulltext], aproximadamente 47 millones de personas. La esketamina es de aplicación intranasal y está indicada administrarla en combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Según estudios su efecto es rápido de inicio, eficaz desde las primeras 24 horas de su administración, lo cual contrasta con los antidepresivos clásicos cuyos efectos no son notables hasta al menos la quinta semana. Al ser un fármaco que ofrece rápido alivio al paciente se considera que tendrá por parte de éste una mayor adherencia al tratamiento.

Los medicamentos del cerebro

La esketamina es un antagonista del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato que actúa de manera diferente a las terapias actualmente disponibles para depresión. Restaura las conexiones sinápticas entre las células cerebrales, lo que permite una mayor actividad y comunicación entre regiones específicas del cerebro. Según los resultados de los ensayos clínicos, se considera que conduce a una mejoría en los síntomas de la depresión. [5. González-Pinto, A. Esketamina intranasal: un nuevo abordaje para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. Psiq. Biol. 2020;27(1):9-15. https://es.ereprints.elsevier.cc/sites/es.ereprints.elsevier.cc/files/filefield_paths/gonzalez_pinto.pdf]

La aprobación de esketamina intranasal se basó en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con depresión resistente al tratamiento que ha incluido a más de 1.600 pacientes. Los cinco ensayos fase III incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas, y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos parecen demostrar que el tratamiento con esketamina mediante pulverización nasal, junto a la administración de un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asoció a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (entre los 18 y los 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.

Críticas científicas al uso de esketamina para tratar la depresión

Son varios los estudios que cuestionan el uso de «esketamina» en pacientes [6. «Post-Marketing Safety Concerns with Esketamine: A Disproportionality Analysis of Spontaneous Reports Submitted to the FDA Adverse Event Reporting System» https://doi.org/10.1159/000510703https://www.karger.com/Article/Abstract/510703]. Utilizando la base de datos del Sistema de notificación de eventos adversos [FAERS: FDA Adverse Event Reporting System] de la FDA [Administración de Alimentos y Medicamentos ​del Gobierno de los Estados Unidos] durante el período marzo 2019-2020, un estudio analizó dichos efectos en los pacientes que recibieron el fármaco, entre ellos disociación, sedación, sensación de embriaguez, suicidios consumados y, en especial, pensamientos suicidas y autolesivos. El estudio estuvo a cargo de un equipo internacional de investigadores, dirigidos por la psiquiatra Chiara Gastaldon del Departamento de Neurociencia, Biomedicina y Ciencias del Movimiento de la Universidad de Verona [7. C. Gastaldon, D. Papola, G. Ostuzzi, and C. Barbui. «Esketamine for treatment resistant depression: a trick of smoke and mirrors?» Epidemiol Psychiatr Sci. 2020; 29: e79. Published online 2019 Dec 16. DOI:10.1017/S2045796019000751; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061126]. Los autores analizaron 2274 reacciones adversas vinculadas a la esketamina en 962 pacientes. El 46 % de los pacientes eran mujeres; el 29,6 %, hombres, y el 24,3 % se clasificaron como «sin especificar». También evaluaron otros factores involucrados, como la edad, el peso, la clase de reacción adversa («grave» o «no grave»), la polimedicación con antidepresivos y la prescripción simultánea de otros psicofármacos.

Los autores descubrieron «reacciones adversas inusuales» tales como pensamientos autolesivos, síntomas de depresión, ataques de pánico, paranoia y manía, llegando a la siguiente conclusión:

«Este estudio demostró que el perfil de seguridad de la esketamina en la realidad puede ser un poco diferente al descrito en los ensayos regulatorios. Por lo tanto, se necesitarán nuevos datos a partir de la práctica de la medicina para obtener una mejor comprensión del perfil de seguridad de este fármaco y proporcionar un marco con base empírica para poder prescribirlo de manera sensata. Se requiere con urgencia más investigación que incluya ensayos clínicos, estudios de observación y metaanálisis con los datos de cada paciente sobre las reacciones adversas inusuales e inesperadas».

Otros estudios críticos con el uso de «esketamina»

El NICE [National Institute for Health and Care Excellence], Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia, organismo independiente vinculado al Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido, publicó un artículo con una serie de sugerencias respecto al uso del fármaco ^NOTA [8. Nasal spray medicine for treatment-resistant depression not recommended by NICE. National Institute for Health and Care Excellence, January 2020:  https://www.nice.org.uk/news/article/nasal-spray-medicine-for-treatment-resistant-depression-not-recommended-by-nice], así como un borrador de los diferentes estudios en progreso en este momento cuya publicación está prevista para diciembre de 2022 [9. Esketamine for treatment-resistant depression (ID1414). In development GID-TA10371. Expected publication date: 14 December 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ta10371]. El NICE no ha recomendado el uso del aerosol nasal de esketamina para la depresión resistente al tratamiento debido a las incertidumbres sobre su eficacia clínica y económica, por lo que considera necesario realizar más pruebas.

Su director, Meindert Boysen, reconoce el impacto que la depresión resistente al tratamiento tiene en las personas, sus familias y cuidadores, así como la necesidad de opciones de tratamiento alternativas efectivas, pero advierte que «(…) la introducción de la esketamina en la práctica clínica en el NHS [National Health Service, Servicio Nacional de Salud británico] será compleja porque la estructura y la prestación de servicios tendrían que modificarse. Las estimaciones de los costos de proporcionar el servicio clínico para la esketamina son muy inciertas, al igual que los costos que el uso cíclico del fármaco genere». Aquí evidentemente se advierte sobre el costo económico de la prescripción del fármaco para el sistema sanitario británico, señalando la necesidad de realizar más estudios clínicos así como valorar el impacto económico de su financiación. Es de destacar que Boysen señala que en los estudios realizados no incluían en los tratamientos terapias psicológicas.

Se suma a esto, continúa el artículo, la incertidumbre sobre el efecto de suspender el tratamiento con esketamina, ya que no está claro si se mantendrán las mejoras de los síntomas una vez suspendido el uso del fármaco. El director del NICE concluye que las estimaciones de costo-efectividad para la esketamina sean mucho más altas de lo que le NICE generalmente considera rentable, por lo que,  concluye, no se puede recomendar por el momento su uso.

Antecedentes de la autorización y financiación

Podemos seguir incluyendo en esta nota estudios académicos que no avalan, al menos por el momento,  el uso de la esketamina, pero aquí nos detendremos en enumerar los más destacados eventos relacionados con su autorización:

• El 18 de diciembre de 2019, la EMA [Agencia Europea de Medicamentos] autoriza [10. European Medicines Agency. Autorización de comercialización de Spravato®, Resolución del 18 de diciembre de 2019: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/spravato#authorisation-details-section] el uso de esketamina en Spray para el tratamiento de las Depresiones de mayor resistencia, en combinación con otros antidepresivos, en concreto, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina (IRSN), para adultos con DRT [Depresión Resistente al Tratamiento], que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual.

• En marzo de 2019 la FDA [Food and Drug Administration – Agencia gubernamental de los EE.UU. para la Administración de Alimentos y Medicamentos] autoriza su uso en combinación con un antidepresivo oral para adultos con DRT.

• Posteriormente en julio de 2020 la FDA autorizó su uso en adultos para el trastorno de depresión mayor con riesgo de suicidio inminente.

• En febrero de 2021 la Comisión Europea dio luz verde también a esta indicación y, pocos meses después, países como Francia, Bélgica, Suecia, Alemania, Noruega, Dinamarca, Italia y Finlandia aprobaron su financiación.

• 7 de noviembre de 2022, el Ministerio de Sanidad español autoriza la financiación del Spravato®.

La cuestión «cuerpo-alma»

No hay mejor antídoto contra el dogmatismo científico que la historia de la ciencia. [11. Gracia Guillén, Diego. Prólogo a Cuerpo y alma, Laín Entralgo, Pedro, Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.] Siguiendo a Xavier Zubiri, Diego Gracia nos recuerda que el psiquismo humano es esencialmente irreductible a la materia, pero a la vez es esencialmente material, señalando que lo que parece un mero juego de palabras no pretende ser la solución del problema «cuerpo-alma», sino sólo su mero planteamiento.

La constitución de la esencia estructural del ser humano, desde el desarrollo embriológico, necesita, entre otras cosas esenciales tiempo, ya que como es obvio, esto no se logra en un momento. De la misma manera que un síntoma psíquico tampoco se construye en un instante. Tomando como ejemplo un síntoma fóbico, el sujeto que lo padece observa que emerge en un momento impreciso, de forma súbita, angustiándolo, pero el fenómeno psíquico —en su forma fóbica— estaba latente, esperando manifestarse, algo que afortunadamente la mayoría de las veces no sucede. Aunque en la clínica y en la vida cotidiana en general se puede observar cómo los episodios fóbicos se han incrementado durante la reciente pandemia. Es decir, personas donde el miedo irracional a contaminarse estaba en silencio, y la alarma social pudo haberlo activado.

Frente al monismo materialista clásico que pone el acento en la biología, en el órgano, se presenta el dualismo «cuerpo-alma». Pedro Laín Entralgo se opone a ambos, ninguna de dichas posiciones reduccionistas pueden dar cuenta del misterioso salto cualitativo que representa la emergencia del  psiquismo en el ser humano. [12. Laín Entralgo, Pedro. Cuerpo y alma. Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.]

La capacidad proyectiva del ser humano

En los estados depresivos las manifestaciones de las cosas del mundo se reducen a estímulos, percibidos o no percibidos. Se reciben, se rechazan o son ignorados. El sentido de las cosas esenciales de la existencia humana se desvirtúa para el sujeto depresivo. La capacidad de simbolización se reduce, el sujeto se sumerge en un mundo imaginario personal del que es difícil moverlo. La capacidad proyectiva desaparece. El peso del cansancio del alma cae sobre los huesos. Pesadez que deja al sujeto tumbado en una cama y que paradójicamente le obliga a hacer un esfuerzo psíquico enorme para no levantarse de ella.

La capacidad proyectiva es propia del ser humano. Como afirma Laín Entralgo [13. Op. cit., p. 175] el animal no humano puede esperar agazapado una situación concreta (el paso de una presa) para la satisfacción de un instinto concreto. El ser humano en cambio, puede proyectar una situación futura con la “esperanza” de integrarla a su existencia vital de realización. La frustración de no poder concretar su “proyecto” le obligará a realizar un trabajo de duelo, un camino psíquico atravesando la inicial decepción, para luego intentar recomponerse anímicamente y continuar con la vida cotidiana. En ocasiones el sujeto no puede realizar ese trabajo, lo que conlleva el peligro de abatimiento o desmoronamiento anímico, momentáneo o prolongado.

Por lo general en la concepción teórica de las problemáticas psíquicas [la «locura»] entran en juego al menos tres enfoques en ocasiones irreconciliables: el de la «psicogénesis», el de la sociogénesis» y el de la «organogénesis». [14. Zarifian, Eduard. Los jardineros de la locura. Madrid: Espasa Calpe, 1999, p. 15]

Por tanto la cuestión histórica clave en el tratamiento de las enfermedades mentales es la valoración de si los factores «causales» son bioquímicos o psicógenos, es decir psíquicos y emocionales ya sea por circunstancias externas materiales (sociales, tales como la pérdida de un trabajo) o por la insondable decisión del ser [15. Lacan, Jacques. «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1. Buenos Aires: Siglo XXI, 1988, página 168] que en ocasiones lleva a los sujetos a la tristeza y melancolía profundas sin una causa objetiva aparente.

Una de las primeras consecuencias que podemos plantearnos cuando se medica a un paciente con un spray milagroso que él mismo se aplicará, en principio cumpliendo la administración que el médico le indique, es darle a entender que su malestar se solucionará mediante la aplicación mágica de una inhalador. (No es este el lugar ahora para abordar los efectos adictivos constatados de la ketamina, ampliamente utilizada como sustancia lúdica). [16. Royo-Isach, J and Magrané, M and Domingo, M and Cortés, B. «La «keta»(ketamina): del fármaco a la droga de abuso. Clínica biopsicosocial del consumidor y algunas propuestas terapéuticas.» Revista Atención Primaria, 2004. Vol. 34. Num. 3. pp. 147-151. Url: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-la-keta-ketamina-del-farmaco-13064530]

No se niega aquí en absoluto la necesidad del recurso a los psicofármacos en situaciones críticas de un paciente. Para que un sujeto con una fobia extrema pueda empezar un tratamiento en la consulta de un profesional es necesario que primero pueda salir de su casa poco a poco. Y esto puede lograrse con un acompañamiento inicialmente domiciliario, acompañamiento terapéutico junto a una medicación inicial que eleve, aunque sea levemente, su estado de ánimo.

Todo tratamiento farmacológico, destaca Eric R. Kandel, tiene efectos secundarios no deseados, resaltando que para muchos pacientes con depresión el «mejor tratamiento es una combinación de fármacos y psicoterapia» [17. Kandel, Eric. R. La nueva biología de la mente. Barcelona: Paidós, 2019. p. 84]. Si esto es así, debemos preguntarnos a qué se debe que la sanidad púbica no ofrezca a los pacientes, ya no solo en los trastornos depresivos, sino en las problemáticas del estado del ánimo en todas sus manifestaciones —enmarcadas dentro del territorio de la Salud Mental— un tratamiento «psicoterapéutico», «acompañamiento terapéutico» domiciliario para los casos más complejos, y obviamente más allá de las espaciadas citas ambulatorias u hospitalarias en salud mental, que por lo general son de seguimiento, una vez cada treinta días en el mejor de los casos… 

Bioética en Psiquiatría

La ética médica es la especialidad encargada de abordar aquellas situaciones derivadas de la aplicación de la ciencia y las técnicas clínicas en el espacio íntimo de la relación «médico-paciente». Espacio permanentemente amenazado por la ingerencia corporativa, institucional y política. Aquí corresponde una reflexión: la política sanitaria por lo general está condicionada por la presión mercantil de las corporaciones, sanitarias y farmacéuticas que imponen sus intereses económicos sobre los de la población (beneficio-presupuesto-ganancia). Esto afecta a todas las especialidades del campo médico, pero de forma particular al de la psiquiatría por la naturaleza del objeto sobre el que opera.

Cabe recordar que el «objeto» de las disciplinas del campo de la Salud Mental, no es un objeto natural sobre el que se pueda intervenir sin más, es un objeto muy particular, por ser histórico y social: el psiquismo humano. Los modelos causalistas de la psiquiatría organicista demuestran no tener esto en cuenta.

Reducir un trastorno o problemática psíquica a un desequlibrio neuroquímico es desconocer que todo sufrimiento y malestar anímico está sobredeterminado por el lenguaje y, a través de él, la relación del sujeto con la sociedad, con otros sujetos.

Destaca Alfred I. Tauber que:

«El cuidado del paciente supone reconocer y responder a la persona que sufre: no como paciente, no como cliente, no como consumidor, sino como alguien que apela a la humanidad del médico». [18. Tauber, Alfred I. Confesiones de un médico. Un ensayo filosófico. Madrid: Editorial Triacastela, 2011, p. 11]

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El territorio que compete a la “psiquiatría” y a la llamada “salud mental” contiene al menos cuatro ejes que requieren un análisis institucional propio:

1. Las instituciones asistenciales: hospitales generales, psiquiátricos, centros asistenciales ambulatorios, comunidades terapéuticas, pisos tutelados, etc.… (muchas de ellas ya pertenecientes al ámbito de lo privado, los espacios “concertados”) y sus agentes, psiquiatras, psicólogos, asistentes y trabajadores sociales…
2. Instituciones jurídicas: implicadas en las decisiones de incapacitación, tutelas, ingresos forzosos, discapacidades psíquicas, curatelas: jueces, abogados…
3. Las instituciones académicas: universidades, facultades, colegios profesionales, responsables de la formación de los trabajadores sanitarios y asistenciales: catedráticos, docentes…
4. La familia como institución.

Un quinto eje mencionado permanentemente en los encuentros y jornadas críticas con la psiquiatría oficial es el de la «industria farmacéutica», pero este no lo contemplamos dentro del campo de estudio de la «salud mental» ya que el mismo pertenece al territorio del sistema económico capitalista vigente y lo que hace es aprovecharse de la complicidad o indefensión voluntaria de los cuatro ejes que consideramos principales y responsables últimos de las prácticas psiquiátricas: no prescribe un fármaco un laboratorio, quien prescribe y firma la receta es el médico, formado en facultades y colegios médicos. Un ejemplo: no podemos culpar a las empresas constructoras de la especulación inmobiliaria, la explotación laboral en el gremio de la construcción, la construcción irracional y sin planificación de viviendas, carreteras, aeropuertos innecesarios, etc.: los responsables son los estados, sus gobernantes y sus políticas prebendarias y capitalistas de la que se benefician directamente.

Por tanto, aquí, nos ocuparemos brevemente de uno de los mencionados ejes: el familiar.

La familia puede abordarse como una estructura sintomática de la cual el sujeto/paciente es un emergente. En todo tratamiento psíquico surgen indefectiblemente dos obstáculos principales: los que presenta el propio paciente y los que presenta la propia familia.

Obstáculos que presenta el paciente

Sabemos de los obstáculos que presentamos los sujetos/pacientes a la hora de enfrentarnos a un tratamiento, obstáculos y resistencias algunos conscientes y otros no, —recordemos los llamados «beneficios secundarios de la enfermedad», esto es, las satisfacciones paradójicas que nos brindan nuestros propios síntomas, como puede ser no tener que afrontar ciertas obligaciones laborales, familiares, económicas—. Estos obstáculos los abordaremos explícitamente en otro espacio.

 

Obstáculos que presenta la familia

Lo que intentaremos destacar ahora son los obstáculos creados y manifestados por el entorno familiar del paciente. Atender al miembro «enfermo» de la familia implica analizar la demanda inicial que hacen los familiares cuando consultan, ya que muchas veces éstos esperan una solución con la única esperanza —inconsciente— de que no se alcance nunca, por paradójico que pareciera.

En relación al lugar que ocupa la familia en el tratamiento de un paciente, consideramos necesario recordar este extenso y claro párrafo de Freud:

«Hasta ahora no hemos hablado aquí sino de las resistencias internas opuestas por el enfermo inevitables, pero que pueden ser dominables. Pero existen también obstáculos externos, derivados del ambiente en el que el enfermo vive y creados por los que le rodean (…) El tratamiento psicoanalítico es comparable a una intervención quirúrgica, y como ésta no puede desarrollarse sino en condiciones en que las probabilidades del fracaso se hallen reducidas a un mínimo. Conocidas son todas las precauciones de que el cirujano se rodea ―habitación apropiada, buena luz, ayudantes, ausencia de los parientes del enfermo, etc.―. ¿Cuántas operaciones terminarían favorablemente si tuvieran que ser practicadas en presencia de todos los miembros de la familia reunidos en derredor del cirujano y el enfermo, metiendo la nariz en el campo operatorio y gritando a cada incisión que el bisturí practicase? En el tratamiento psicoanalítico, la intervención de los familiares del enfermo constituye un peligro contra el que no tenemos defensa.» [1. Sigmund Freud, «Lección XXVIII. La terapia analítica» en «Lecciones introductorias al psicoanálisis», O.C., p. 2409.]

Un episodio psicótico desestabiliza inevitablemente el sistema familiar, rompiendo un aparente equilibrio previo. El sujeto que enferma psíquicamente es alguien al que le es imposible soportar cierta cantidad de sufrimiento, que se defiende del dolor psíquico al precio de una ruptura con la realidad externa e interna, siendo el emergente de una situación familiar particular, que acaba convirtiéndose en el portavoz de un mensaje oculto, de un secreto familiar, que quizá nadie conozca.

El grupo familiar en ocasiones deposita en el familiar «enfermo» sus aspectos temidos, sus conflictos. Por ello sería imprescindible que los miembros significativos de la familia tuvieran un espacio donde pensar cuáles son sus modos de funcionamiento vincular, qué papel ocupa el familiar enfermo y qué responsabilidad pudieran tener en ello. Pero esto casi nunca es posible. Los padres culpabilizan de su estado o bien al propio hijo, o bien al entorno, a los profesionales o, como ocurre en la mayoría de los casos, se culpabilizan mutuamente.

Poseemos armas contra las resistencias interiores procedentes del sujeto y que sabemos inevitables. Pero, ¿cómo defendernos contra las resistencias exteriores? Por lo que a la familia del paciente respecta, es imposible hacerla entrar en razón y decidirla a mantenerse alejada de todo el tratamiento, sin que tampoco resulte conveniente establecer un acuerdo con ella, pues entonces corremos el peligro de perder la confianza del enfermo, el cual exige con perfecta razón que la persona a la que se confía esté de su parte. [2. Ibídem.]

Sabemos de la dificultad que implica incorporar a la familia del sujeto al tratamiento, es decir, que se implique activamente en él y que tenga un espacio para poder elaborar los posibles modos vinculares patológicos que emplee.

El psicólogo social Enrique Pichón-Rivière construyó un modelo con el que estudió en profundidad las relaciones interpersonales y sus vínculos, con una base teórica que posibilitara operar sobre éstos para una rectificación o cambio de los mismos. Mediante el estudio psicosocial, sociodinámico e institucional de la familia de un paciente determinado, Pichón-Rivière intentaba articular un esquema de la estructura psíquica del paciente, de los elementos que presionaron sobre él, y «provocaron la ruptura de un equilibrio que hasta ese momento se mantenía más o menos estable» [nota] [3. Enrique Pichón-Rivière, Teoría del vínculo, Nueva Visión, Buenos Aires, 1985, p. 25.]. Esta investigación posibilita un análisis del grupo familiar en diversos niveles. Al sujeto miembro de la familia que enferma Pichón-Rivière lo considera como señalamos un emergente de la problemática vincular de la familia a la que pertenece, cuestión ésta que muchas prácticas «psi» no contemplan, al poner todo el peso de la enfermedad en el propio paciente:

«(…) cuando tratamos a un psicótico, a través de su psicosis, se transforma, en cierta medida, en líder de su grupo familiar. Asume funciones de liderazgo por el hecho de ser el miembro más enfermo.» [4. Ibídem.]

Es habitual que el miembro familiar enfermo controle a su familia ―la cual a su vez pretende controlarlo a él― y al entorno clínico que lo asiste, generando en el equipo terapéutico tensiones, y, en ocasiones, una pérdida de la situación terapéutica, siendo por lo general el equipo que lo atiende (de acompañamiento) la primera diana de la ira y frustración de la familia, cuando, por ejemplo, un familiar manifiesta una queja en relación a algún trabajador del equipo.

Pichón-Rivière destaca que el delirio —que es la forma en la que el psicótico intenta reconstruir una realidad para él insoportable— resulta ser a menudo una tentativa por parte del paciente de levantar barreras frente a la estructura familiar o al entorno. Analiza también los episodios o fenómenos autistas, en los que el sujeto se retira del mundo, trasladando de este modo la realidad externa a un escenario interno, donde los «personajes que antes estaban afuera ahora están adentro». [nota] [5. Ibídem, p. 38] Otro categoría propuesta por Pichón-Rivière, y que junto a las consideraciones anteriores sabemos clave para establecer un marco de trabajo con las mínimas garantías clínicas, es la de «portavoz»:

«El portavoz es aquel que en el grupo, en un determinado momento dice algo, enuncia algo, y ese algo es el signo de un proceso grupal que hasta ese momento ha permanecido latente o implícito, como escondido dentro de la totalidad del grupo (…) El portavoz no tiene conciencia de enunciar algo de la significación grupal que tiene en ese momento, sino que enuncia o hace algo que vive como propio.» [6. Enrique Pichón-Rivière, El proceso grupal, Nueva Visión, Buenos Aires, 1985, p. 221.]

En determinados momentos el portavoz de la dinámica familiar patológica pueden ser dos o varios miembros de la familiar en forma diacrónica, es decir, cuando uno de los miembros se «cura», enferma otro. El enfermo es la resultante de la interacción familiar patológica, es el portavoz que por el solo hecho de enfermarse denuncia que algo no funciona debidamente en su grupo familiar.

 

Esquizofrenia y Revolución Industrial

En el terreno de la locura podemos hallar desde la Antigüedad descripciones precisas de lo que hoy día llamamos melancolía, manía y paranoia, pero no puede decirse lo mismo de la esquizofrenia (automatismo mental), que según proponen Colina y Álvarez, se originó en un momento histórico determinado en el que se produjo una transmutación profunda de la subjetividad: la Revolución Industrial. [nota] [7. Fernando Colina y José María Álvarez, Las voces de la locura, Xoroi Edicions, Barcelona, 2016.]

La esquizofrenia no es una enfermedad de la naturaleza, ni un virus ni una configuración genética: es un trastorno de la cultura y de la historia. Por tanto desafía a la ciencia moderna que pretende reducirla a una patología neurológica. Un asalto a la razón moderna que nos anuncia de los riesgos que nos esperan a todos: si viviéramos 200 años todos acabaríamos esquizofrénicos, es, podríamos decir, el destino probable de toda la especie humana. 

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El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del «fetichismo» de las mercancías o el propio Heidegger ^[nota] [1. Martin Heidegger. «La época de la imagen en el mundo», en Caminos de bosque, Alianza, Madrid, 2000.] al plantear la esclavitud de la imagen, así como David Hume que nos alertó del señuelo de la conexión necesaria. ^[nota] [2. David Hume. Investigación sobre el conocimiento humano, Alianza, Madrid, 1996, p. 94.] Fenómeno observable en el ámbito de la «salud mental», con tendencia a atribuir a cada efecto (un síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos. Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala Juan Carlos De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^[nota] [3. Juan Carlos De Brasi; Emilio González. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I), EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.] explotación auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura» ^[nota] [4. Sigmund Freud. «El malestar en la cultura», O. C., p., 3025.] Freud destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^[nota] [5. Ibídem. p. 3026.]

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

«La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce.» ^[nota] [6. Ibídem. n. 1.693, p. 3027.]

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo por parte de los estados e instituciones, -por ejemplo, el paulatino desmantelamiento de las escuelas de Formación Profesional- consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos.

Como ya anticipara Freud:

«La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales [7. Ibídem.]. A su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». [8. Ibídem. p. 3030.]

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Sobre el libro «EL MANICOMIO QUÍMICO» de Piero Cipriano

Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas [1. Immanuel Kant. Crítica de la razón pura. Alfaguara, Madrid, 2000, p. 73.]

La concepción psiquiátrica habitual sigue los preceptos que estipularon en su momento Emil Kraepelin y Eugen Bleuler, convencidos de que en alteraciones orgánicas del cerebro están el origen y la causa de las enfermedades mentales, suponiendo a la vez que el avance de las neurociencias y el progreso de la industria farmacológica lograría en un futuro resolverlas. Estas intervenciones médicas desembocan en no pocas ocasiones, como señala Piero Cipriano [2. Piero Cipriano. El manicomio químico. Enclave de Libros, Madrid, 2017.], en una práctica violenta y silvestre sobre los cuerpos de los pacientes: sujeción física, contención química, electroshock, y en no pocas ocasiones «psiconeurocirugía», basados todos estos procedimientos invasivos en supuestos y fundamentos anatomofisiológicos o bioquímicos de la «enfermedad».

¿La sociedad capitalista no produce bienes ni valores de uso, produce y consume mercancías. [3. Karl Marx, «El carácter fetichista de la mercancía y su secreto» en: El Capital, tomo I, p. 87, Siglo XXI Editores, México, 2001.] La disciplina médica psiquiátrica no escapa a este esquema mercantil, y en ocasiones interviene de manera invasiva «sobre» los pacientes del mismo modo que si luego de un terremoto se quisiera tapar con cemento las grietas producidas en la tierra. Qué emancipación puede alcanzar un sujeto que al medicarlo se lo enmudece?, ¿cuál es la razón que rige estas políticas de medicalización y sujeción de los individuos?

Cabe preguntarnos ¿la psiquiatría como especialidad de la medicina opera «clínica» y «terapéuticamente» o se limita a generar interminables categorías psiquiátricas con cada versión DSM que se publica basadas en estudios «socioestadísticos» arbitrarios al servicio de la industria farmacéutica?

Sabemos que diversas propuestas y movimientos críticos con la psiquiatría oficial se limitan mayormente a describir y denunciar las prácticas reduccionistas, algo indudablemente imprescindible, pero adolecen, por lo general, de un análisis teórico y una propuesta sobre cuáles son los mecanismos psíquicos que están en juego en la locura, es decir, no es suficiente limitarse a descubrir y narrar las atrocidades a las que en ocasiones se someten a los desafortunados pacientes que caen y quedan atrapados en esas tramas institucionales regidas por postulados y axiomas deterministas.

En el caso de las prácticas médicas que abordan la llamada «salud mental», desde una perspectiva positivista el objeto de la misma sería la conducta de los individuos así como su normalización o control mediante técnicas «conductuales» y farmacológicas estipuladas en manuales estandarizados de diagnóstico e intervención. De este modo la psiquiatría se presenta, como señala Foucault, como una disciplina de poder sobre los sujetos y no como una ciencia humana emancipadora de las fuerzas enajenantes que la cultura ejerce sobre la sociedad y ante las cuales no todos los sujetos responden de la misma manera, ni todos pueden librarse de sus efectos perversos y apropiarse de los positivos que sin duda también aquella tiene.

La práctica psiquiátrica habitual pone el acento en la cuantificación y en la fiabilidad de sus test, escalas y criterios pseudo-diagnósticos, basada en un empirismo radical positivista, sin contemplar la singularidad de cada caso clínico, es decir, la dimensión histórica y subjetiva de cada sujeto, ni sus condiciones familiares así como las sociales, políticas y económicas de la época.

El supuesto avance de las neurociencias en las últimas décadas ha tenido como primer efecto una sospechosa operación de medicalización generalizada de la población. De este modo un ejército de tecnócratas reducen la psiquiatría y la psicología a una rama de la medicina que pone el énfasis en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico.

La operación de medicalización es aquella mediante la cual se transforma una problemática en principio no considerada médica o de salud, en un problema médico bajo la forma de una enfermedad o un trastorno: cuando, «no querer ir a…», se denomina «tener fobia», «ser reservado» a «ser autista o esquizo», «ser inquieto» a «ser hiperactivo» [4. Juan Carlos De Brasi. Apreciaciones sobre la violencia simbólica, la identidad y el poder. EPBCN Ediciones, Barcelona, 2016, p. 37.] y que las propias familias de los «pacientes» diagnosticados, asumen y refuerzan el acto médico.

Paralela a ella, tenemos la «farmacologización», operación de expansión del mercado farmacéutico incluso a la población sana, siendo los Estados clasistas quienes compran la mayor parte de la producción de fármacos y gobiernan, por tanto, los estados de ánimo de la población que controlan. Las instituciones dicen velar y promover la salud de la población, lo que en realidad hacen es, mediante modelos privados, promocionar con violencia la enfermedad pública.

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Videos de la presentación de los libros: 

«El manicomio químico» de Piero Cipriano.

«Sobre la locura» de Fernando Colina.

El hacer clínico de la medicina positivista considera que los fenómenos «psicopatológicos» están en relación exclusiva con alteraciones o variaciones neurofisiológicas, manifestando prisas por asignar un rótulo psiquiátrico para aplicar todo su protocolo de tratamiento: farmacológico, técnicas de modificación de la conducta, de la personalidad, regímenes de premio y castigo, entre otros.

^{Elliott Erwitt (New Jersey, 1966)}

De improviso Iván Dmítrich perdió el hilo de sus pensamientos, se detuvo y se frotó enojado la frente.

El pabellón Nº 6. Antón Chéjov.

El orden psiquiátrico

Las propuestas taxonómicas del tipo DSM y CIE, con su pretendida neutralidad teórica y un escolasticismo meramente verbalista, eliminan la subjetividad del paciente, sustituyéndola por un rótulo psiquiátrico. De este modo reducir un síntoma a un membrete psiquiátrico no permite al sujeto construir un relato propio sobre su malestar. Esta práctica reduce al paciente a un estado de pasividad, donde ya no tiene nada que decir ya que el psiquiatra o el psicólogo y los manuales taxonómicos hablarán por él.

Detrás de esta idea de evaluación psicológica y psicométrica del «estado mental» del evaluado, mediante aparatos de registros y mediciones psicofisiológicas, autoinformes, test de personalidad, etc. acecha un delirio evaluativo para fijar al paciente a una psicopatología creyendo el evaluador que de esta manera da sentido al malestar del sujeto, cuando en todo caso se limita a darlo a su propia función.

Veamos como ejemplo de esta práctica clasificatoria en el manual diagnóstico DSM-IV, ahora en su versión DSM-5, cómo se define el llamado «trastorno de personalidad no especificado», una de los diagnósticos más utilizados, quizá por su extrema ambigüedad; en ambos reemplazando la pobreza conceptual con una aparente sofisticación académica con clasificaciones «de la Organización Mundial de la Salud o de la American Psychiatric Association, que son meros consensos de conveniencia destinados a la normalización estadística». ^NOTA [1. José María López Piñero. Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 9.]

La definición del DSM-IV del citado trastorno es la siguiente:

«Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del individuo (p. ej., social o laboral). Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es apropiado. [2. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995, p. 691]

y en la última versión DSM-5 se lo define de este otro modo:

«Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la personalidad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la personalidad. La categoría del trastorno de la personalidad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno de la personalidad específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico». [3. DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014, p. 684]

Criterios descriptivos y vagos que no dicen nada de la posición subjetiva del paciente en el mundo que le rodea: no contemplan sus deseos, temores, abatimiento, angustia…

El diagnóstico precipitado tiene como mínimo dos efectos inmediatos: por un lado, da al paciente un elemento al qué aferrarse y con el que identificarse, esto es, nombrarse, pudiendo justificar así sus actos, y por otro, al profesional sanitario le otorga la creencia de cumplir con su misión clínica.

La evaluación diagnóstica instrumental es un acto intimidatorio para el paciente y de cierre para su discurso. Incluso el citado psiquiatra suizo, Eugen Bleuler, pese a las imperfecciones de su obra y sin renegar del organicismo sobre el que sostuvo su modelo de trastornos mentales, fundamentalmente el de la esquizofrenia, planteó la exigencia de una comprensión de los cuadros nosográficos que vaya más allá de las descripciones estadísticas de los síndromes para «darle un sentido que concierna al ser mismo del hombre».

Las clasificaciones monosintomáticas del tipo «T.O.C.» (trastorno obsesivo compulsivo), «T.E.P.» (trastorno de estrés postraumático), anorexia, drogodependencia, fibromialgia, patología dual, etc. terminan forzando lugares de identificación comunitaria, donde el síntoma se entiende como un déficit o como un comportamiento inadecuado que hay que corregir o borrar, cuando en todo caso ha sido la respuesta que el sujeto ha encontrado para enfrentarse al mundo como sujeto mortal, parlante y sexuado.

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Trabajar en el campo de «salud mental» implica pensar la experiencia clínica como un acompañar dando acogida a un dolor que habla y requiere ser escuchado a través de una espera que nada espera, sin adherir a un saber revelado en una tabla diagnóstica o en un manual psiquiátrico. El trabajo clínico requiere hacer amistad con la inminencia [1. Marcelo Percia, Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004.] con lo que no está, con lo que está por venir o quizá no vendrá, contrario al ideal de las instituciones psiquiátricas, donde se espera que no pase nada y donde todo esté bajo control.

Reformas psiquiátricas

En ocasiones las reformas psiquiátricas se plantean y se implementan pensando en los psiquiatras y en los trabajadores de los hospitales, de tal modo que lo que se pretende instaurar en los centros de «encierro» es la disciplina y la obediencia. Recordemos lo que Gilles Deleuze señaló al respecto:

«Así, por ejemplo en la crisis del hospital como medio de encierro, es posible que la sectorialización, los hospitales de día o la asistencia domiciliaria hayan supuesto en un principio nuevas libertades; ello no obstante, participan igualmente de mecanismos de control que no tienen nada que envidiar a los más terribles encierros. No hay lugar para el temor ni para la esperanza, sólo cabe buscar nuevas armas.» [2. Gilles Deleuze, Conversaciones, Pre-Textos, Madrid, 1999, p. 279.]

El profesional «psi» que se limita a realizar prácticas de evaluación y sujeción de los pacientes, se comporta como un «auxiliar técnico» de una «maquinaria de ingeniería social», que conoce funciones protocolarias estipuladas y prescribe un tratamiento estandarizado farmacológico, pero no ejerce de este modo como profesional clínico.

El abuso de psicoafármacos

El recurso al fármaco en ocasiones, como por ejemplo una depresión profunda o en un episodio psicótico agudo, puede resultar inevitable, pero no como un tratamiento en sí, sino para movilizar y tranquilizar de algún modo al sujeto, para que éste pueda balbucear algo sobre su malestar, implementando junto al fármaco un dispositivo clínico que dé contención y salida del nudo depresivo o del episodio agudo.

Reducir un estado depresivo a una simple relación entre «soma» y «mente» es caer en postulados reduccionistas y equívocos.

¿Es el déficit de monoaminas causa de la depresión o es la tristeza en la que esté sumergido un sujeto la que altera su metabolismo? El cuerpo está afectado por el deseo, por el Otro, por el lenguaje, pero el cuerpo del psiquismo no es el cuerpo de la medicina, quizá por ello un tratado de Spinoza o de Nietzsche tenga hoy valor mayor para analizar los oscuros senderos del psiquismo humano que cualquier volumen de clasificación psiquiátrico:

El hombre es afectado por la imagen de una cosa pretérita o futura con el mismo afecto de alegría o tristeza que por la imagen de una cosa presente. [3. Baruch Spinoza, Ética demostrada según el orden geométrico, Alianza, Madrid, 1989, p. 214.]

Cuando se «sujeta» mecánicamente a un paciente se produce un violento acto de dominación ignorando que toda tarea clínica tiene necesariamente una dimensión política, donde lo histórico, lo cultural, lo social y lo económico se articulan en procesos de subjetividad que afecta a todo ser humano, elementos constitutivos de nuestra sociedad que no pueden ni deben ocultarse.

En ocasiones los dispositivos institucionales se muestran como dispositivos de captura y control, máquinas reproductoras de autoritarismo similar a los dispositivos que operan del mismo modo en la educación, la cultura, el trabajo, la política…

La problemática de la formación de los profesionales

El contexto autoritario de la «fábrica de cura mental» induce al paciente a colaborar y obedecer, a digerir las normas y reglas institucionales.

La universidad hoy día ofrece titulaciones en psicología y psicoterapia incluso a distancia. Resulta difícil imaginar quién puede tener la capacidad de transmitir saber clínico de esa manera. Quienes avalan ese forma mercantil de «enseñanza» manifiestan no disponer de saber clínico alguno, pero si del lucrativo, ya que los estudiantes tienen luego que pasar por caja para obtener un «máster», etc… que los avale oficialmente para ejercer un oficio sin las herramientas teóricas y clínicas necesarias.

Ningún oficio, y menos aún este, puede enseñarse a distancia.

Las modernas técnicas de comunicación erosionan el arte de la conversación y el diálogo, creando una proximidad artificial que devalúa la relación académica maestro-alumno y la relación clínica médico-paciente. [4. Lázaro, José; Gracia, Diego. La relación médico-enfermo a través de la historia. Anales Sis San Navarra. 2006, vol.29, suppl.3, pp.7-17. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000600002&lng=es&nrm=iso. ISSN 1137-6627.]

Esta forma de fabricar profesionales sanitarios «unidimensionales marcusianos» los puede llegar a convertir en burócratas institucionales, de este modo el orden social contemporáneo —y orden el psiquiátrico— manifiesta su dictadura y resistencia a ser abolido, por el momento, con evidente éxito.

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Bajo el área sanitaria que se dio en llamar «salud mental» —una «falsa alianza de palabras» [1. Octave Mannoni. Freud. El descubrimiento del inconsciente, Nueva Visión, Buenos Aires, 1997, p. 97.]—, se cobijan y «especializan» diversas prácticas «psi»: entre ellas la psiquiatría, considerada una especialidad de la medicina y subordinada por tanto a ella, la psicofarmacología, la psicología, la educación social, etc., todas ellas con sus protocolos de intervención y regidas por manuales de categorización diagnóstica: el uso del término «salud mental» lleva implícita la idea de un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento protocolario psicofarmacológico y por tanto, la etiqueta «enfermedad mental».

Un caso clínico

Un joven que a la edad aproximada de 24 años comienza a mantener un intenso consumo de drogas, al punto que habitualmente abandona su lugar de trabajo dentro del horario laboral para desplazarse a un barrio del conurbano para adquirir sustancias, donde pasa temporadas viviendo. El joven termina siendo despedido de la empresa así como acumulando una cantidad de deudas a las que no pudo hacer frente. La familia desbordada por la situación recurre a diversos centros de internamiento y Comunidades Terapéuticas de los que el joven escapa una y otra vez. Ya en una situación médica límite, los padres acuden a consulta de un analista donde plantean el caso.

En la primera entrevista familiar, los padres se acusan mutuamente de la situación del hijo, que en una de sus salidas del centro donde estaba ingresado, tiene una primera entrevista con el analista a la que acude con sus padres. El paciente que está físicamente muy deteriorado, se muestra cordial con el terapeuta equipo pero irascible con sus progenitores. A partir de esa entrevista se acuerda con el joven tener una sesión semanal a la que acudirá puntualmente, hasta que después de un breve período de consumo intenso vuelve a instalarse en el poblado.

Los padres no lo localizan durante unas tres semanas; pasadas éstas el joven llama al analista pidiendo retomar las sesiones en las cuales relata con detalle los acontecimientos en los que en los últimos años se vio envuelto: pequeños hurtos en tiendas e incluso ejerciendo de conductor de toxicómanos con el vehículo que aun poseía, lo que se conoce en España como «kundero».

El paciente relató como en los centros de tratamiento era sometido a «interrogatorios» y prácticas en grupo de usuarios donde debía «confesar» su mala conducta y cómo los propios usuarios de los mismos ejercían funciones de vigilancia y control.

«Yo necesito hablar y que me escuchen, no que me vigilen», llegó a afirmó en una de sus sesiones. Más allá de la necesidad de dichos centros de internamiento comunitario para algunos casos límite, para este joven no parecía ser el lugar más adecuado.

En otra sesión el paciente hace mención de una frase que su padre le había dicho en cierta ocasión: «cuando seas padre, cosa que dudo, sabrás de lo que te hablo». El joven escuchó atónito esta frase y se preguntó «¿qué me quiso decir mi padre?, ¿que siempre seré un hijo?, ¿qué si no soy padre no tendré palabra?».

Frases del estilo pueden enredarse en el psiquismo de un sujeto pudiendo generarle confusión y ambigüedad de la devaluada figura paterna. Es habitual escuchar este tipo de frases dichas por progenitores y figuras de autoridad, que no necesariamente generarán problemáticas psíquicas en quienes las escuchen. Pero en el caso de que así fuera, dichas frases instaladas en el psiquismo no pueden ser deconstruidas con psicofármacos, ni tampoco atosigando al paciente con consejos pseudoterapéuticos del orden «debes trabajar», «las drogas son malas» o los clásicos «debes poner voluntad» o «es necesario que trabajes tu autoestima», o diciéndole que es un «drogodependiente» —esto es, un «enfermo mental»—.

Exceso de diagnósticos

Cuando se habla de salud mental se pone en juego lo que en términos jurídicos compete al llamado orden público, orden que abarca cuestiones de seguridad y de sanidad públicas en una sociedad. Es la administración pública la encargada de prevenir desde accidentes naturales u ocasionados por sus ciudadanos, así como epidemias e intoxicaciones alimentarias. El mantenimiento del orden público implica poner límites a los ciudadanos por el bienestar común: exceso de ruidos, control de velocidad, etc.

Por tanto si un ciudadano se desenvuelve y desplaza dentro del orden establecido sea por la ciudad, el barrio o pueblo donde resida, podemos decir que en el ejercicio y cumplimiento de sus obligaciones responde a los preceptos del orden público y si trabaja y es productivo, cumple con creces los requisitos para considerar de que goza de una buena salud mental. Pero sabemos de personas que por sí solas no pueden desplazarse ni salir a la calle, ni trabajar, pero que no alteran el orden público, personas que requieren y demandan otro tipo de intervención por parte de las administraciones que éstas en muchas ocasiones no brindan o no pueden brindar.

La persona diagnosticada de una enfermedad mental puede perder parte de su capacidad de obrar, conservando en cambio su capacidad jurídica, y según el grado de discapacidad que se considere que presente, podrá ejercer algunos derechos y otros no. De este modo el derecho del sujeto queda suspendido, en parte o totalmente, por el tiempo que los jueces, médicos y la familia del paciente determinen.

Un psicoanalista puede trabajar en el ámbito de la salud mental como cualquier otro trabajador del sector, pero podemos considerar que el psicoanálisis no se ocupa de la salud mental. Esto se debe a que el psicoanálisis se dirige, como práctica, a sujetos con pleno derecho de decidir, construir o postergar un proyecto de vida.

El psicoanalista, terapeuta, acompañante terapéutico que responde a los conceptos y preceptos psicoanalíticos debe estar muy atento a no quedar absorbido o atrapado en las prácticas de control, vigilancia y castigo que habitualmente se utilizan en las intervenciones en salud mental. Puede realizar su trabajo de acompañamiento en una comunidad terapéutica o en una unidad hospitalaria, o en prisiones, lugares todos donde los derechos de los residentes quedan en parte suspendidos.

Definición de Salud Mental: la O.M.S.

La Organización Mundial de la Salud [O.M.S.], define la salud mental «como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, pudiendo afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad»; [2. Fuente: O.M.S., http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html.] a esto se añade la definición general de salud, que la O.M.S. considera «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Ya Freud, que no hacía una distinción radical entre enfermedad y salud psíquica, había enunciado que:

» Del mismo modo que entre salud y enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. [3. Sigmund Freud. «El método psicoanalítico», Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1987, p. 2107. Las citas de los textos de Freud se harán según la edición de sus Obras Completas, traducidas por Luis López-Ballesteros y de Torres, Biblioteca Nueva, Madrid, 9 vols., 1987.]

Separación de bienes e hijos

Ahora bien, pongamos como ejemplo el caso de una pareja que decide separarse y recurre a diferentes puntos de asesoramiento que le brinda la comunidad. La separación desemboca en un pleito por ver quien se queda con la casa, con los hijos, acabando entre órdenes de alejamiento, visitas a los hijos a través de un mediador o un punto de encuentro que determine el juez o asociación de ayuda a padres o madres, y termine con los hijos menores de edad declarando ante dicho juez para decir a quién prefieren o que padre los quiere más.

¿Podríamos afirmar que la salud mental de estos padres es buena? Jurídicamente sí, ya que estos padres saben contratar letrados, desplazarse por la ciudad, pedir permisos en sus trabajos así como dejar a sus hijos con terceros. [4. Aquí consideramos válida una aclaración: que los hijos hayan tenido que pasar por situaciones de este tipo, bastantes habituales por otra parte en nuestra sociedad, no implica necesariamente que queden atrapados en un trauma posterior, ya que la «insondable decisión del ser» de la que hablaba Jacques Lacan puede desembocar que de adultos estos hijos piensen, reflexionen y conversen entre ellos y puedan elaborar el entramado que armaron sus padres. Referencia: Jacques Lacan, «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1, Siglo XXI, México, 1988, p. 168.]

Este ejemplo real y recurrente muestra la diferencia que puede llegar a existir entre el concepto jurídico de salud mental y otro más sutil, el que contempla la teoría psicoanalítica.

La advertencia de Pavlov

Los animales, además del hombre, tienen «mente», ya que en el momento en que un ser vivo tenga un aparato sensorial por rudimentario que sea (visión, audición, olfato, tacto) habrá necesariamente un procesamiento neuronal (mental): la información que recibe el aparato sensorial requiere ser procesada para manejarse en el mundo y responder en él.

De este modo lo «mental» se sostiene en los órganos del sistema nervioso. Recordemos los maravillosos trabajos de Iván Pavlov sobre los «reflejos condicionados», [5. Ivan Pavlov. Los reflejos condicionados, Ediciones Morata, Madrid, 1997.] que el propio Freud reconoce como tales, en los que se describe el modo en que un estímulo independiente [EI] que se presenta a un animal —la comida— produce la salivación de éste; luego, al asociar la comida a otro estímulo inicialmente neutro —por ejemplo un sonido— éste pasa a ser un estímulo condicionado [EC] que producirá el mismo efecto en el animal —salivación— que el estímulo independiente.

Pero esto en el ser humano no es siempre así, como el propio Pavlov advierte:

» Si los conocimientos obtenidos en los animales superiores relativos a las funciones del corazón, estómago y de los demás órganos, tan semejantes a los del hombre, sólo se deben aplicar a éste con precaución, confirmando constantemente la analogía efectiva de la actividad de dichos órganos entre los animales y el hombre, qué cuidado más intenso no será necesario desplegar para el traspaso al hombre de los conocimientos exactos científico-naturales de la más elevada actividad nerviosa, obtenidos por primera vez sobre los animales, desde el momento en que, precisamente por esta actividad, se destaca el hombre de modo tan sorprendente de los demás animales, se coloca a una altura tan inconmensurable sobre todo el mundo de los seres vivos que le rodean. Sería una gran ligereza considerar estos primeros pasos en el estudio de la fisiología de la corteza cerebral como capaces de resolver los problemas intrincados de la alta actividad psíquica del hombre, cuando de hecho, en el momento actual, no es posible aplicar, sin más ni más, los resultados obtenidos en los animales al hombre.» [6. Ibídem. p. 409.]

La noción de «inconsciente»

Los procesos del aparato psíquico humano no se reducen a un encadenamiento causal entre estímulos y respuestas, hay algo que va más allá de lo «mental» y que Freud, basándose en los trabajos de Theodor Lipps, entre otros, llamó inconsciente, una noción, un concepto «metapsicológico» que ya Nietzsche, Schopenhauer, Platón…, cada uno a su modo, habían intuido.

Hoy día la psiconeurofisiología y la psicofarmacología parecen retornar a un punto anterior al de la teoría freudiana, teoría que produjo una ruptura radical con la idea de la primacía de la conciencia, sin duda sobredeterminada en última instancia por la fisiología neuronal. Pero como advierte Pavlov, no es posible aplicar sin más los resultados obtenidos en los experimentos con animales al hombre: el animal no humano «se pega a la realidad y no goza de ninguna distancia respecto a ella». [7. Alphonse de Waehlens, Heidegger, Losange, Buenos Aires, 1955, p. 39.]

El animal es un ser de urgencia, mientras que el hombre puede, aunque no siempre, ser un ser de espera.

Tomemos como ejemplo la reacción ante un eclipse de sol: para un animal, lo real del fenómeno está pegado a la realidad —si oscurece a pleno día se irá a dormir—; en el hombre, en cambio, ese oscurecimiento inesperado puede producir un estado de angustia e incertidumbre, una dislocación del tiempo que intentará explicar de diferentes modos, atribuyéndolo por ejemplo a un castigo divino o, más adelante, otorgándole una explicación científica. En todo caso, es el lenguaje humano lo que proporciona sentido a ese fragmento de lo real.

En uno de sus últimos escritos Freud establece una clara definición del concepto de inconsciente:

» La cuestión de la relación del consciente con lo psíquico puede ser considerada ahora como establecida: la conciencia es sólo una cualidad o atributo de lo que es psíquico, pero una cualidad inconstante. Pero existe otra objeción que hemos de aclarar. Se nos dice que, a pesar de los hechos que hemos mencionado, no es necesario abandonar la identidad entre lo que es consciente y lo que es psíquico; los llamados procesos psíquicos inconscientes son los procesos orgánicos que desde hace tiempo se ha reconocido que corren paralelos a los procesos mentales. (…) la conciencia sólo puede ofrecernos una cadena incompleta y rota de fenómenos. (…) Ni es necesario suponer que esta visión alternativa de lo psíquico sea una innovación debida al psicoanálisis. Un filósofo alemán, Theodor Lipps, afirmó con la mayor claridad que lo psíquico es en sí mismo inconsciente y que lo inconsciente es lo verdaderamente psíquico.

» El concepto del inconsciente ha estado desde hace tiempo llamando a las puertas de la psicología para que se le permitiera la entrada. La filosofía y la literatura han jugado con frecuencia con él, pero la ciencia no encontró cómo usarlo. El psicoanálisis ha aceptado el concepto, lo ha tomado en serio y le ha dado un contenido nuevo. Con sus investigaciones ha llegado a un conocimiento de las características de lo psíquico inconsciente que hasta ahora eran insospechadas y ha descubierto algunas de las leyes que lo gobiernan. Pero nada de esto implica que la calidad de ser consciente haya perdido su importancia para nosotros. Continúa siendo la luz que ilumina nuestro camino y nos lleva a través de la oscuridad de la vida mental. Como consecuencia del carácter especial de nuestros descubrimientos, nuestro trabajo científico en la psicología consistirá en traducir los procesos inconscientes en procesos conscientes, llenando así las lagunas de la percepción consciente… [8. Sigmund Freud. «Algunas lecciones elementales de psicoanálisis», O.C., p. 3423.]

Las ciencias exactas tienen definido o al menos acotado su objeto de estudio e investigación. Pero en el caso de las prácticas dedicadas a la «salud mental» ¿cuál sería dicho objeto? Los manuales técnicos académicos nos indican que el mismo sería la conducta de los individuos y su adaptación, normalización o control, encontrándose en ellos clasificaciones de psicopatologías y técnicas de intervención, así como la indicación de la farmacología pertinente para cada una de dichas patologías. Todo esto bajo un modo de diagnóstico e intervención estandarizado.

Otro ejemplo de abuso diagnóstico

Tomemos otro caso extraído de la clínica cotidiana:

Caso A:

Un sujeto llega a consulta con un «diagnóstico» previo de hipomanía. El paciente relata que estuvo ingresado en diferentes unidades hospitalarias de psiquiatría y en dos pisos tutelados. Los síntomas, tal como el sujeto comentó en las entrevistas preliminares, así como corroboraron miembros de su familia y el psiquiatra de referencia, consistían en presentar una actividad laboral incansable y a un ritmo fuera de lo habitual que sólo le requería unas pocas horas de reposo para luego retomar nuevamente. Dicha actividad era productiva, esto es, centrada en su trabajo, que consistía en la gestión de un negocio familiar. Actividad productiva pero frenética que desbordó al sujeto dando comienzo a un período de consumo de ansiolíticos y somníferos, según diversas prescripciones médicas, así como a un largo recorrido por psiquiátricos y pisos tutelados.

Caso B:

Otro sujeto llega a la misma consulta con el mismo diagnóstico de hipomanía. En este caso el sujeto realizaba compras de objetos innecesarios poniendo en peligro el patrimonio y la economía familiar. Este segundo paciente recibió el mismo diagnóstico y un tratamiento farmacológico y psiquiátrico similar al anterior. En el primer caso, el sujeto «hipomaníaco» desarrollaba aplicaciones informáticas en un tiempo menor al que cualquier profesional especializado emplearía. El segundo, que era un directivo de un empresa, dilapidaba su patrimonio sin descanso. El programador informático fue tratado como un enfermo, sin considerar que quizá detrás de ese torbellino de actividad galopaba un deseo desbordado que el sujeto necesitaba —puesto que manifestaba querer salir de esa situación— a través de un trabajo clínico adecuado, encauzar, al modo en que se construye un dique en un río caudaloso que con los mecanismos adecuados hará girar una turbina y producirá energía eléctrica.

Tratar todos los casos de igual manera sin tener en cuenta qué está en juego en cada sujeto y qué lleva a cada uno a construir una sintomatología determinada, sólo conduce a una práctica clínica de una ética al menos dudosa que desemboca en una precipitación diagnóstica y a encasillar al paciente en una etiqueta y pretender «curarlo» farmacológicamente.

Medicalización generalizada de la población

Asistimos en las últimas décadas, de la mano del avance tecnológico de las disciplinas y especialidades médicas, a una operación de medicalización generalizada de la población por parte de las prácticas «psi», incorporadas a la medicina, reduciendo los malestares anímicos a causas biológicas en base a modelos biomédicos que no consideran los aspectos y problemáticas históricas de los pacientes, ni los conflictos familiares, sociales, económicos.

De este modo la psiquiatría —y la psicología que a su vez pretende pertenecer al campo de las profesiones sanitarias— se reduce a ser una rama de la medicina, haciendo hincapié en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico que emerge de él donde, en la mayoría de las ocasiones, la invención del fármaco precede al propio diagnóstico, es decir, se desarrolla un psicofármaco y luego se busca su aplicación.

En el ámbito institucional, la asistencia psiquiátrica manifestó en el marco de diversos procesos de reforma desde los años sesenta, una transformación que posibilitó desplazar la intervención psiquiátrica clásica desde las instituciones de ingresos y reclusión generalizada a las unidades y pabellones de psiquiatría en los hospitales generales y a la atención ambulatoria mediante centros de día y centros de salud mental.

Sin embargo este proceso ha quedado detenido y no ha experimentado un avance a prácticas que contemplen una atención al paciente más allá de lo médico, lo farmacológico y lo asistencial, pese a las sucesivas reformas de las leyes de salud mental en diferentes países.

Curiosamente la teoría de Pavlov fue presentada como un mero reduccionismo fisiológico por sus propios seguidores y la psicología conductista, ocultando la importancia que el fisiólogo ruso dio al lenguaje y a la palabra como característica específicamente humana:

«(…) el lenguaje constituye nuestro segundo sistema de señalización de la realidad [el primero lo constituye el sistema sensorial que compartimos con los animales no humanos], que es específicamente humano y consiste en la señal de las señales primarias [sensoriales]. En parte, las múltiples excitaciones que recibimos a través del lenguaje nos han alejado de la realidad, lo que debemos recordar siempre para no permitir que se deformen nuestras relaciones con ella.» [9. Ivan Pavlov, cit. por José María López Piñero en Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 143.]

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«Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas.»

Inmanuel Kant, Crítica de la razón pura. [1. Kant, Inmanuel. Crítica de la razón pura. A51/B75. Madrid: Alfaguara, 1998, p. 93].

Los vertiginosos avances de las ciencias biológicas y médicas junto a intereses de orden económico e ideológicos, requieren de una pausa reflexiva a la hora de trasladar dichos logros a la práctica clínica cotidiana. Hablar hoy día de ética y moral parece anticuado o prescindible, como puede constatarse por el limitado espacio curricular que ocupan. Sin embargo no puede dudarse de la necesidad de la reflexión crítica que nos aporta la ética sobre los hechos y comportamientos en todos los ámbitos de nuestra sociedad y en el campo de la medicina en particular, a través de la joven disciplina en constante construcción que se ha dado en llamar bioética.

Al tratarse de una disciplina cuyos preceptos capitales se proponen reflexionar sobre las relaciones entre los avances técnicos de la medicina, la práctica y asistencia sanitaria, contemplando los derechos y deberes de los pacientes, aquellos son citados insistentemente, pero en no pocas ocasiones el demagógico uso político termina por devaluarlos. De bioética hablan profesionales facultados, profesores, académicos o estudiantes… pero también gestores políticos y «tertulianos».

Si la relación entre la práctica médica y la ética clínica es compleja, quizá lo sea más aun entre esta y la rama médica que trata de los problemáticas de la llamada «salud mental»: la psiquiatría. Aquí el eje salud-enfermedad, a diferencia de las afecciones fisiológicas, puede llegar a ser difuso, enredándose en ocasiones en criterios categoriales estigmatizantes de dudoso valor clínico. Las clasificaciones de los manuales psiquiátricos parecen encubrir un cierto rechazo al movimiento del psiquismo (gr. psychēs, lat: anima), al pretender fijarlo a un diagnóstico.

Si la medicina por lo general en nuestra cultura adolece del fenómeno de la medicalización, en la psiquiatría esto es más habitual, y en ocasiones peca de lo contrario: desde altas médicas precipitadas a ingresos o tratamientos psicofarmacológicos innecesarios. Esto pone en evidencia la dificultad extrema que implica la decisión «clínica» en esta rama de la medicina.

Teniendo en cuenta lo poco que podemos aportar en este breve espacio sobre la necesidad clínica de la bioética que no se haya dicho antes, continuaremos citando un precepto de Hipócrates de Cos con el que sería difícil estar en desacuerdo:

«(…) algunos enfermos, percatados de que su enfermedad no les inspira confianza, dan crédito a la bondad del médico y pasan a tener salud». [2. Hipócrates. «Preceptos, 6». Tratados hipocráticos vol. I. Madrid: Editorial Gredos, 2001, p. 315]

Está a nuestro alcance comprobar el efecto que al recibir un buen trato puede generar en cualquier situación de nuestras vidas cotidianas. En el caso del médico, la sincera amabilidad en la atención puede llegar a inspirarnos gratitud y ser causa de alivio de nuestro estado de ánimo. Pero no necesariamente puede conseguirlo su prestigio. Es sabido de profesionales que en su práctica se empeñan en demostrar que no están a la altura del que se le atribuye.

Ese enigmático y emotivo vínculo que entre el médico y el paciente puede llegar a establecerse, en psicoanálisis, en el contexto del marco psicoanalítico, es lo que se denomina «transferencia». La confianza o rechazo que el médico nos genere mucho tendrá que ver en el cumplimiento de las prescripciones clínicas que nos sugiera.

Bioética como disciplina académica

Los cuatro principios básicos de la bioética

Se considera que en un artículo publicado en 1970, el médico estadounidense Van Rensselaer Potter [3. Potter, Van Rensselaer. «Bioethics, the Science of Survival». Perspectives in Biology and Medicine, vol. 14 no. 1, 1970, p. 127-153. Project MUSE, https://doi.org/10.1353/pbm.1970.0015] introdujo el término «bioética» [4. Jonsen, Albert R. Breve historia de la ética médica. Madrid: San Pablo-Univ Pontificia Comillas, 2011, p. 290] para alertar del riesgo que conlleva la separación entre ciencia y ética, así como de los posibles efectos negativos que el saber científico y tecnológico pueden llegar a tener en la existencia humana.

Advirtió Ortega que «la técnica es lo contrario de la adaptación del sujeto al medio, puesto que es la adaptación del medio al sujeto», llegando a afirmar que sin la técnica el hombre no existiría ni habría existido nunca. [5. Ortega y Gasset, José. «Meditación de la técnica». Obras Completas. Tomo V. Madrid: Revista de Occidente, 1964, p. 317-345] El riesgo que corremos como especie humana al estar encadenados a la técnica por siempre y sin poder librarnos de ella, [6. Heidegger, Martin. «La pregunta por la técnica» en Conferencias y artículos, Barcelona: Ediciones del Serbal, 2001, p.9-32] se manifiesta en que la técnica como expresión de la ciencia ha modificado el valor y la representación del concepto «salud» en sus dos aspectos esenciales, el fisiológico y el psíquico, y en consecuencia, en el social.

En nuestras sociedades el bienestar queda afectado por la necesidad de tener necesidades, muchas de ellas superfluas: la técnica, señala Ortega, puede llegar a ser la producción de lo superfluo. Este empuje de la razón técnica a lo superfluo nos amenaza con la reducción de la existencia a lo absurdo, como puede observarse en el consumo de ciertas mercancías contemporáneas.

De la amenaza de las ocasionales perversiones de la ciencia y la técnica —más allá de sus indudables e imprescindibles aportes que facilitan nuestras vidas—, no se libra ninguna disciplina, y mucho menos el campo de las ciencias médicas, que en determinadas situaciones clínicas terminan siendo enfrentadas a dilemas morales.

Recordemos aquí que un acto perverso es la expresión directa de una moción pulsional que no ha sido contenida por la moral. El perverso no se pregunta por su acto, ni por las perjudiciales consecuencias que pueda ocasionar al otro, puesto que es refractario al sufrimiento del semejante, incluso se alimenta de él. El sujeto perverso se limita a satisfacer su propio modo de gozar. Por tanto es muy raro que pida una sesión de psicoterapia o psicoanálisis, y de hacerlo, su demanda no iría en la dirección de cambiar su modo de goce, en todo caso, sería para intentar lograr impunidad o librarse o reducir un castigo o pena.

Hay variantes de la perversión, como son por ejemplo el fetichismo o el masoquismo, en estos casos el sujeto goza con objetos que no han sido creados para ello o busca recibir castigo placentero, pero en ambos casos, por lo general, estos modos de goce no tienen consecuencias negativas para el otro. Se limitan al propio sujeto y a su relación con el objeto fetiche o con el sujeto causa del sufrimiento físico o psíquico buscado.

Ambas son experiencias límites para ir más allá del principio del placer sin ocasionar perjuicios aparentes a terceros. Son modos paradójicos de satisfacción de determinadas mociones pulsionales, con los que un sujeto trasgrediendo los límites morales del lazo social que establece su cultura en cada época, solo a él perjudican. De las perversiones de las que aquí nos ocuparemos son de aquellas que si pueden llegar a ocasionar un riesgo o perjuicio a otros.

«Dilemas» sanitarios

Si hay una disciplina que ocupa un lugar de privilegio para poder articular la ciencia y la técnica, esa es la medicina, con los consiguientes obstáculos que se le presentan para ello. El sistema sanitario sufre presiones políticas, económicas y empresariales. Desde la industria farmacéutica hasta grupos económicos interesados en gestionar la salud pública, que en ocasiones la consideran un mercado, no un servicio público, donde obtener el mayor beneficio al menor coste. [7. Gracia, Diego. En busca de la identidad perdida. Madrid: Biblioteca Deliberar, Editorial Triacastela, 2020, p.95]

En sanidad pública los valores que están en juego son la eficiencia y la equidad, es decir, la relación entre costes y beneficios y que la asistencia sanitaria esté al alcance de toda la población. Pero como bien señala el profesor Diego Gracia estos dos valores no se llevan demasiado bien entre sí, ya que a mayor eficiencia menor equidad y viceversa. Nos encontramos aquí ante un claro ejemplo de «conflictos de valores» [8. Ibídem, p. 92]. Ante esto suelen surgir dos bandos irreconciliables. El de aquellos grupos políticos y empresariales que están por la labor de privatizar los servicios sanitarios y en la acera de enfrente el de los que rechazan tajantemente entregar las infraestructuras y los recursos humanos comunitarios a gestores privados.

No es objetivo de este texto dar una respuesta a favor o en contra de una u otra posición —recordemos que un dilema siempre nos enfrenta a elegir entre dos opciones sin posibilidad de contar con una solución intermedia—, tan solo resaltamos la necesidad de que para plantear la resolución de estos conflictos de intereses y valores que competen y afectan a toda la sociedad, esto no puede realizarse desde el campo ideológico.

La posición ideológica es inevitable, esta configura y condiciona el criterio particular de cada agente; por ello es imprescindible un establecer un marco deliberativo en el que participen las organizaciones políticas, sociales, sindicales y académicas, así como expertos sanitarios implicados directamente en el servicio asistencial. En este sentido el aporte esencial de la bioética es construir las condiciones que posibiliten una alianza deliberativa en la cual, se analicen hechos y valores concretos del sistema sanitario, poder así tomar decisiones óptimas en favor del interés comunitario más allá de los ideológicos y particulares.

En nuestros parlamentos no suele deliberarse; los congresistas no se consideran discrepantes entre sí, se limitan a verse como enemigos. Tenemos en mente escaramuzas en parlamentos asiáticos donde incluso llegaban a la agresión física en situaciones esperpénticas que nos generaba cierta gracia. En nuestras civilizadas sociedades occidentales no estamos muy lejos de ellas.

La falta de deliberación en nuestros concejos municipales por ejemplo, podemos comprobarlas con cada cambio de partido político en el gobierno del municipio en el que residamos. La calle que peatonalizaron unos durante su gestión la motorizan los que le suceden y viceversa. Se toman decisiones electoralistas, sin planificación y sin tener en cuenta el interés común ni el patrimonio de la comunidad.

Por otra parte, es responsabilidad de las instituciones el control y evaluación de la «calidad» de los servicios sanitarios así como el de los profesionales implicados. Es sabido que dichos controles son escasamente operativos. La evaluación de los servicios, así como la formación continuada de los profesionales es aceptada por todos pero su implementación no es la deseada. La excepcional situación reciente de la pandemia puso en evidencia gran cantidad de falencias, en ocasiones lo político iba por delante de lo sanitario y viceversa. La descoordinación e improvisación quedó en evidencia.

Hechos y valores en ética médica

Los hechos clínicos y asistenciales, conciernen a la ciencia y la técnica, son comunes a todas las culturas y países, mientras que los valores implicados a la realidad del enfermar, como hecho social y subjetivo, a la ética y la moral de cada sociedad, cada cultura y religión.

Es habitual que los valores sean sustituidos por premisas ideológicas que condicionan los juicios sobre los hechos. Consecuencia de ello los deberes de los ciudadanos parecen decretarse por nuestros legisladores sin una previa deliberación ética de los hechos y valores implicados. Este modo de legislar Aristóteles lo consideraría como mínimo una imprudencia, puesto que la prudencia es la virtud propia del buen político: «creemos que Pericles y otros como él son prudentes, porque pueden ver lo que es bueno para ellos y para los hombres, y pensamos que ésta es una cualidad propia de los administradores y de los políticos.» [9. Aristóteles. Ética nicomáquea. Libro VI. 1140b. Madrid: Editorial Gredos, 2003, p.275]

La bioética es ética aplicada a la relación clínica, y pese a no ser una especialidad universitaria de grado específica, actualmente se la estudia de forma aislada como asignatura en facultades de medicina ciencias sociales o en ciclos de postgrado.

Los puntos básicos de una formación continuada en bioética pueden considerarse los siguientes:

• Conflictos de valores: prevalencia histórica de los valores instrumentales frente a los intrínsecos.
• Deliberación y decisión: Gestión sanitaria.
• Atención clínica: Ética y calidad asistencial.
• Autores y textos fundamentales de la ética.
• Principios básicos de la bioética.

La bioética no se reduce a los códigos deontológicos profesionales, que deben estar necesariamente en constante formulación, ni a la aplicación de los protocolos de atención sanitaria ni se limita al derecho civil. [10. Couceiro-Vidal, Azucena. Enseñanza de la Bioética y planes de estudios basados en competencias. Educ Med 2008; 11(2):69-76. https://scielo.isciii.es/pdf/edu/v11n2/colaboracion3.pdf] Es habitual que ciertos pacientes insistan en que se le realicen pruebas médicas o costosos tratamientos innecesarios al considerar que tienen «derecho» a ellos, más allá más allá de la valoración del médico u otros que ateniéndose a principios religiosos rechazan determinada intervención terapéutica. En ocasiones el sanitario termina cediendo a la demanda del paciente, como ocurre en los casos donde se manifiesta el «beneficio secundario de la enfermedad».

El trabajo clínico y la relación particular médico-paciente requiere un marco que le brinde al profesional sanitario contención de sus temores, incertidumbres o angustias, no solo en su encuentro con el paciente sino principalmente con el vínculo que se establece con la institución en la que desempeña su trabajo (sanitaria, académica). [11. Gómez Esteban, Rosa. El médico como persona en la relación médico-paciente. Madrid: Editorial Fundamentos, 2002]

Que duda cabe que solemos no atenernos al imperativo categórico kantiano, ya que actuamos bajo el impulso de la «necesidad» individual, paradójicamente impuesto [heteronomía] por una cultura que fomenta el individualismo extremo, el narcisismo por la identidad «propia» y el lucro personal por sobre el bien común [autonomía].

¿De qué modo podemos manejarnos en esta contradicción heteronomía-autonomía que nos impone la sociedad? Kant ya nos advertía de «(…) la propensión natural al mal, que podremos llamarla a ella misma un mal radical innato (pero no por ello menos contraído por nosotros mismos) en la naturaleza humana» [12. Kant, Inmanuel. La Religión dentro de los límites de la mera razón. Madrid: Alianza, 1981, p.42]. Sin llegar a ser tan extremos, consideramos que la bioética puede aportarnos raíles de contención y guías para evitar en lo posible estos desvíos propios de la naturaleza humana, de los que nos advirtió el riguroso pensador prusiano.

Monumento a Inmanuel Kant. Kaliningrado.

Enseñanza y transmisión de bioética

Para la transmisión del cuerpo doctrinal que compone la bioética y su variedad de ejes epistemológicos, consideramos que no deberían seguirse los mismos senderos que el del resto de disciplinas académicas. Valoramos también la necesidad de su estudio en los programas de grado no sólo para el campo de las ciencias biológicas y médicas, como ya sucede en Facultades de Medicina desde los departamentos de Humanidades Médicas, sino para todas las disciplinas que abarcan la atención sociosanitaria: la psicología, el trabajo y la educación social…

Debemos a Laín Entralgo el planteo de la necesidad de implementar las «humanidades médicas» siguiendo el modelo que en los años setenta se desarrolló en EE.UU. en los departamentos universitarios de medicina con disciplinas que abarcan la historia, la psicología, la sociología, la ética, la estética, la antropología filosófica y la antropología cultural, entre otras, aplicadas al conocimiento de la «realidad del enfermar» con la que tiene que habérselas el médico, siguiendo esa premisa que apuntó José de Letamendi: «El que no sabe más que medicina, ni aun medicina sabe», a lo que Laín agregó «El que en serio quiera saber medicina, habrá de saber humanidades médicas». [13. Laín Entralgo, Pedro. «Hacia el verdadero humanismo médico». En Ciencia, técnica y medicina. Madrid, Alianza, 1986, p. 325].

Las ciencias no pueden, por la simple suma de sus aisladas funciones, resolver todos los temas, eso equivaldría a pretender hallar resuelto el conocimiento del esqueleto por solo el estudio de todos y cada uno de los huesos que lo integran «cuando la verdad es que el esqueleto se compone de huesos y de relaciones óseas, que son las junturas, y que en balde nos esforzaremos en imaginar que la rodilla es la simple suma del fémur, la tibia y la rótula, puesto que la realidad nos obligará á reconocer que la rodilla no es una suma sino un modo de relación de esos factores.» [14. Letamendi, José. El Pro y el Contra de la Vida Moderna. Acadèmia de Medicina de Barcelona. En línea: Dipòsit Digital de la Universitat de Barcelona https://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/13077]

Consideramos que enseñar bioética siguiendo los modelos académicos habituales cercena su potencial. La formación continuada del profesional sanitario debe contemplar participar en comités de éticas, asistir a debates junto a expertos y fundamentalmente la supervisión clínica individual y grupal, que va más allá de la presentación de casos, siendo el método deliberativo [16. Gracia, Diego. «La deliberación moral: el método de la ética clínica». Med Clin (Barc) 2001; 117:18-23. DOI: 10.1016/S0025-7753(01)71998-7] el óptimo para su enseñanza.

La bioética estudia lo vivo y los valores que conforman la sociedad, por tanto se debe tener cuidado de devaluarla reduciéndola a una axiología o una deontología.

Para el profesor D. Gracia todo aprendizaje requiere de al menos tres momentos, el de adquisición de «actitudes», luego de «conocimientos» y después de «habilidades». [15. Gracia, Diego. Fundamentación y enseñanza de la bioética, vol. 1. Ética y Vida. Estudios de bioética, 5 vols. Bogotá: Editorial El buho, 2000, p. 175-184] Sin entrar en detalles podemos señalar que las actitudes, que durante la vida se amplían y desarrollan o atrofian, comienzan a aprenderse en la primera infancia, así como dichos procesos de aprendizaje se solapan y retroalimentan necesariamente. Pero si uno de estos momentos falla y se rompe al igual que un anillo de un nudo borromeo, el proceso de aprendizaje se desarticula, y el resultado será insuficiente.

No siendo la Ética una disciplina médica, sino filosófica, así como tampoco la Anatomía es una disciplina médica, sino biológica, la bioética requiere para la construcción de su entramado epistemológico de estas disciplinas, junto a ciencias del derecho, económicas… es decir, debe recibir el aporte de especialistas de cada una de ellas, para poder estudiar y analizar con detenimiento y profundidad la articulación entre «juicios» y «principios» éticos.

El profesor D. Gracia consideró dos métodos principales de transmisión de saber. El método pedagógico (sofístico) y el socrático (mayéutico), considerando el segundo el más adecuado para la enseñanza de bioética. Sin entrar en detalles, el método socrático [mayéutico: maieúo, arte de partear, sacar] busca provocar en el sujeto una transformación o cambio, una conversión [metánoia]. Afirmaba Borges que todo lo que se aprende para aprobar un exámen tiende a olvidarse, no deja huella en el estudiante: «todo proceso docente que no consigue la metánoia, el cambio, que no transforma de algún modo la existencia, (enriqueciéndola, transcendiendo lo banal) no hay duda que es puramente externo y libresco». [17. Gracia, Diego. Fundamentación y enseñanza de la bioética, p. 188].

Este método de aprendizaje requiere grupos operativos pequeños, con un máximo de 18 asistentes, similares a los que que el profesor Pichón-Riviére denominó «grupos operativos» ECRO. [18. Pichon-Riviere, Enrique. El proceso grupal. Del psicoanálisis. a la psicología social (1). Buenos Aires: Nueva Visión, 2001]

La enseñanza de la ética y la moral debe ser una invitación amable a estudiantes y profesionales sanitarios a internarse en los textos de los clásicos, volver a ellos, sabiendo que la Ética se revuelve ante la hegemonía del pragmatismo moralista imperante y el rancio positivismo.

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