En la teoría psicoanalítica, el concepto de transferencia se refiere al proceso mediante el cual modos de vincularse del paciente se desplazan y actualizan, dentro de la relación terapéutica, en la figura del terapeuta que lo atiende, tanto en una consulta privada como en una institución sanitaria pública hospitalaria o ambulatoria.

Se trata de la repetición de prototipos infantiles vividos con un fuerte sentimiento de actualidad. Un sujeto en tratamiento psicoterapéutico revive y transfiere inconscientemente esos modos de relacionarse en forma de fuertes sentimientos y afectos hacia la figura del médico analista: amor, odio, rechazo, enamoramiento, inclinación erótica, etc.

En virtud de ello, la transferencia es, paradójicamente, obstáculo y motor a su vez del tratamiento analítico, es decir, la herramienta primordial para la instauración y construcción del mismo. Para situar este concepto, consideramos que es necesario dar un breve rodeo por algunos malentendidos respecto a la teoría psicoanalítica.

Hay una opinión vulgarizada contra la teoría psicoanalítica, pero muy extendida en el ámbito clínico y académico, que afirma que la misma propone que prescindir de la represión de los impulsos pulsionales de los sujetos, coartados por las restricciones morales que impone la sociedad, puede resolver ciertas problemáticas psíquicas o anímicas. El propio Sigmund Freud ya advirtió de estos malentendidos afirmando que

«debemos guardarnos de exagerar la participación de la abstinencia en la producción de las neurosis. Solamente en un pequeño número de casos consigue el sujeto poner fin, por medio de la iniciación de unas relaciones sexuales que no perturben mucho a la situación patógena derivada de la privación y de la acumulación de la libido».[1]

Freud se resguardaba de la crítica común de que el tratamiento psicoanalítico impulsaba a los sujetos con padecimientos psíquicos a «vivir sin freno alguno su vida sexual», desafiando la moral convencional, pero afirmaba a su vez que «nadie puede impedirnos que nuestra observación posea un carácter crítico. Por tanto, no podemos tomar la defensa de la moral sexual convencional y aprobar la forma en que la sociedad intenta resolver, en la práctica, el problema de la vida sexual».

Prejuicios de este estilo consideran la teoría psicoanalítica como una especie de doctrina «pansexualista», sin tener en cuenta que el mismo Freud afirmó que la sexualidad humana está presente en todos los órdenes de la vida psíquica y anímica de los sujetos, pero que estos no pueden reducirse solo a ella.

La práctica psicoterapéutica de orientación psicoanalítica acompaña a los sujetos (pacientes, analizantes) a encontrar por sí mismos la posibilidad de reflexionar sobre los hechos sexuales como sobre cualquier otro género de realidades y cuando, terminado el tratamiento

«recobran su independencia y se deciden, por su propia voluntad, en favor de una solución intermedia entre la vida sexual sin restricciones y el ascetismo absoluto, nuestra conciencia no tiene nada que reprocharnos, pues nos decimos que aquel que después de haber luchado contra sí mismo consigue elevarse hasta la verdad, se encuentra al abrigo de todo peligro de inmoralidad y puede permitirse tener para su uso particular una escala de valores morales muy diferente de la admitida por la sociedad».[2]

Por tanto, el efecto terapéutico del tratamiento psicoanalítico, si lo tuviere, no se puede reducir a autorizar al sujeto a prescindir de toda restricción sexual. Esta afirmación es errónea y malintencionada contra el corpus teórico psicoanalítico. El trabajo sanitario para abordar problemáticas psíquicas y anímicas requiere inexcusablemente poner en el centro de la experiencia clínica misma la dimensión del lenguaje.

Un sujeto, un paciente, al hablar, da cuenta de su posición, manifiesta saber más de lo que cree y dice más de lo que quiere, pero es en la escucha analítica, esto es, en transferencia, donde ese hablar adquiere un valor diferente al del diálogo, la conversación o la confesión.

El aspecto histórico y cultural de la confesión no debe pasarse por alto en la clínica, ya que puede ser un paso previo a renunciar a un hábito perjudial para su salud. El primer efecto de la confesión es liberarse del pecado para, en este caso, prometer seguir las indicaciones del médico. Que el paciente cumpla o no estas promesas dependerá del asentimiento subjetivo de sus actos y situación, que estará sobredeterminado por sus conflictos, sus circunstancias y, sobre todo, sus valores, que pueden actuar como obstáculos o fuentes de una posible deliberación moral.

Cuando se atribuye la causa de una problemática psíquica a un «trastorno de personalidad», por ejemplo, como suele ser habitual en la atención psicoterapéutica, se cae inexorablemente en la trampa de la creencia en la existencia de una causalidad mecanicista. David Hume trajo al centro de la problemática de la causalidad la cuestión de la idea de conexión necesaria cuando afirmó que, entre las cualidades sensibles y

«los poderes de la naturaleza inferimos una conexión y a esta no se la conoce, es el movimiento del espíritu el que reclama una explicación causal»[3].

Cuando miramos los objetos y examinamos la acción de las causas, no podemos descubrir de una sola vez ningún poder o conexión necesaria alguna entre ellos, ni ninguna cualidad que ligue el efecto a la causa y resulte una consecuencia indefectible de esta. La problemática que plantea Hume nos invita a reflexionar  sobre el sentido de la idea de «causa», de modo que ya no podemos afirmar que dos objetos que presentan una relación de contigüidad en el espacio y en el tiempo, necesariamente están relacionados de forma causal.

Por tanto, cuando un objeto nos parece estar en conexión con otro, lo único que podemos afirmar es que los dos objetos han adquirido, por inferencia, una conexión en nuestro pensamiento. En la práctica clínica inferir de un síntoma manifiesto, como una aparente tristeza o apatía, que un sujeto padece un «trastorno depresivo» es arriesgarse a realizar un diagnóstico basado únicamente en nuestra percepción, sin pensar, por ejemplo, en el motivo por el que un sujeto se muestra apático o deprimido, o para quién o si lo que subyace a la sintomatología aparentemente depresiva —donde puede habitar en realidad una agresión— es un verdadero estado depresivo. En otras ocasiones se atribuye a la ejecución de un acto impropio por parte de una persona a que padece un «trastorno de personalidad», como si este fuera la causa.

Como destacaremos más adelante, el trabajo clínico con el malestar anímico y sus síntomas manifiestos, está fuera del territorio causal de las ciencias de la naturaleza y del discurso motivacional de la fenomenología[4]. En la realidad psíquica no operan causas discernibles, no hay inferencias estables entre las causas psíquicas y los efectos sintomáticos en la determinación de un diagnóstico[5].

En un tratamiento psicoterapéutico se va estableciendo una relación transferencial entre el terapeuta y el paciente basada en actos, palabras y silencios. El analista debe saber callar, ya que solo en el silencio pueden descubrirse o producirse el sentido de las palabras dichas u oídas, puesto que nada alivia tanto como el «regazo de un silencio abierto por la persona que calla a la persona que habla», el buen clínico «sabe evitar la digresión inútil del paciente y nunca olvida esta doble y sutil función del buen oír»[6].

Estar en silencio no es lo mismo que callar. Un sujeto cuando habla adopta al menos dos modos distintos, uno testifical, donde actúa como testigo de sí mismo, y otro como intérprete de su malestar. El clínico debe posibilitar un espacio en el que el paciente, a través de su discurso, pueda construir una idea, aunque sea errónea, de lo que le pueda estar sucediendo.

Para posibilitar ese momento discursivo, es necesario que el clínico no interfiera con interpretaciones precipitadas ni consejos sobre qué es lo que le conviene al paciente. Destaca Laín Entralgo que es a partir de Freud cuando la anamnesis clínica empieza a entenderse como notificación interpretativa, es decir, que el paciente no solo dice al clínico «lo que en sí y en su mundo ve y siente (o vio o sintió); dícele también lo que para él significa eso que en sí mismo y en su mundo siente y ve»[7].

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[1] Freud, Sigmund. (2006). «Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XXVII. La transferencia». Obras Completas. Tomo VI, pp. 2391-2401.

[2] Freud, Sigmund. «Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XXVII. La transferencia», op. cit. p. 2393.

[3] Hume, David. (1999). Investigación sobre el conocimiento humano. Madrid: Alianza, p. 97. 

[4] Ricoeur, Paul. (2002). Freud: una interpretación de la cultura. México: Siglo XXI, p. 314.

[5] Dor, Joël. (2000). Estructuras clínicas y psicoanálisis. Buenos Aires: Amorrortu, p. 22.

[6] Laín Entralgo, Pedro. (2003). El médico y el enfermo. Madrid: Editorial Triascastela, p. 166.

[7] Laín Entralgo, Pedro, El médico y el enfermo, p. 167.

¿No sucede a veces que, cuando sopla el mismo viento

para uno de nosotros es frío y para el otro no?

Teeteto, 152.b[1]

La medicalización de problemáticas anímicas propias de la vida cotidiana parece obedecer a intereses propios de la sociedad de consumo contemporánea y de la industria farmacéutica, más que a valores y principios bioéticos en el cuidado de la salud de la población. El profesor Emiliano Galende reflexiona al respecto y destaca además, como otro síntoma social contemporáneo, el empobrecimiento del lenguaje en nuestra cultura, «que impulsa a ritmo veloz a la pura sensación de las imágenes, las impresiones fugaces, el pasaje al acto que evita la pausa que requiere el pensamiento y la reflexión».[1]

Este empobrecimiento, prosigue, ha dado lugar al retorno de modalidades del positivismo médico psiquiátrico, que en realidad nunca se ha ido, pero ahora rodeado de modernidad e innovación clínicas, con la paradoja de que lo más nuevo y avanzado de la ciencia y la técnica puede albergar concepciones del pasado acerca del ser humano.

Toxicómanos y depresivos, consumidores postmodernos de nuevos objetos y sustancias, impulsados por una sociedad e industria que necesita de ellos para seguir hacia adelante a cualquier precio. Esta situación recuerda a la escena de «Los hermanos Marx en el oeste» y aquella famosa frase mal traducida a la versión española de «¡Más madera!», mientras se consumía en la caldera del tren su propia estructura y el equipaje de los pasajeros para continuar su alocada marcha.

Resulta llamativo que en Sudamérica, especialmente en Argentina, a las personas con problemas de adicciones se les llame «consumidores problemáticos», al haber adoptado una traducción vernácula de la categoría diagnóstica que se utiliza en los EE.UU. No queda claro si con esta categoría se refiere al daño que el sujeto se ocasiona a sí mismo o al perjuicio económico que acarrea a la sanidad pública, dando a entender que habría consumidores que no serían problemáticos, utilizando una terminología más propia de los manuales de economía que de medicina.

Frente al uso generalizado de psicofármacos, es necesario deliberar sobre la declinación del paciente como sujeto, a pesar de que los discursos de las instituciones sobre políticas sanitarias resaltan constantemente el interés de los estados y organizaciones por la salud de la población, y por su bienestar en su dimensión «bio-psio-social». Esta preocupación queda en entredicho cuando se reduce el paciente a una categoría  diagnóstica y a la prescripción de uno o varios psicofármacos.

De este modo, todo el debate sanitario se limita a la cuestión, esencial sin duda, de los presupuestos anuales y a la financiación de los servicios sanitarios, así como a la conveniencia de su gestión pública o privada o la aplicación de copagos. Consideremos que, siendo este asunto trascendental, no lo es menos la valoración de los fundamentos epistemológicos de las prácticas de salud mental.

Entre las varias cuestiones que el sistema sanitario público no termina de resolver, pese a la sanción de una Ley de Salud Mental que, en principio, cumple con los preceptos que cabría esperar de ella, hay una relacionada con la problemática de las instituciones psiquiátricas y las hospitalizaciones prolongadas, y otra con la falta de servicios de atención psicoterapéutica en los centros sanitarios ambulatorios, la baja frecuencia de  las sesiones psicoterapéuticas que den soporte a la atención psiquiátrica, con la calidad que garantice que los tratamientos cumplan los requisitos mínimos de atención clínica, así como una red de dispositivos intermedios domiciliarios contemplados en la ley, que a día de hoy es insuficiente.

Si esto se pusiera en práctica, cabe esperar que se reflejaría en una menor prescripción de psicofármacos y la atenuación de la automedicación psiquiátrica, así como en la disminución del número de hospitalizaciones, de ingresos y reingresos.

Psicofármacos y Salud Mental

Por lo general, los gestores políticos, los legisladores y los economistas no tienen en cuenta los criterios que reflejen la complejidad de la atención psíquica de la población, que requiere una articulación epistemológica de las disciplinas implicadas y de las prácticas que requiere la salud mental.

El campo de la atención en salud mental no puede reducirse a la actualización de los manuales clasificatorios, ni al avance de la psicofarmacología, que, por cierto, utiliza los mismos precursores y principios activos que hace décadas, ni a la formación de los profesionales sanitarios con modelos curriculares que se remontan a la psiquiatría positivista.

A la utilización de técnicas comportamentales y la administración de psicofármacos —ambas, sin duda, imprescindibles en muchos casos— para restaurar el equilibrio cerebral, se suma, en las últimas décadas, el conocimiento de las redes neuronales por parte de las neurociencias, que vincula todo malestar subjetivo con un desequilibrio biológico.

Los profesionales de la salud mental deben considerar que los psicofármacos no son la única estrategia terapéutica, lo que supone a su vez enviar al paciente un mensaje erróneo que le puede hacer creer que su estado de ánimo y su comportamiento pueden mejorar solo con medicamentos, de los que debería tener, además y primordialmente, información detallada sobre los riesgos y beneficios de la misma, algo que tampoco siempre sucede.[2]

En la reciente pandemia era habitual que el médico de cabecera actualizara la medicación psiquiátrica disponible en la tarjeta sanitaria electrónica de un paciente sin poder realizar una valoración clínica presencial ni una prueba analítica, y eran los propios pacientes o sus familiares quienes administraban la medicación. Todo esto, por supuesto, sin atención psicoterapéutica ni un seguimiento clínico en su lugar de residencia, tarea que sí puede realizar un dispositivo de atención domiciliaria como es el que aquí se propone.

Los síntomas subjetivos del malestar anímico, obviamente, no son enfermedades como las físicas, por lo que no pueden reducirse a un diagnóstico y tratamiento estandarizados. Consideramos que esta forma de intervención empobrece a la psiquiatría como disciplina clínica, ya que valorar la dimensión conflictiva de toda existencia humana no puede reducirse a una suma de síntomas y signos psiquiátricos y a una categoría en un manual diagnóstico que pueda resolverse con un medicamento.

Un síntoma psíquico, una fobia, una obsesión o un delirio, pueden entenderse como el resultado de una disfunción o un desequilibrio neuroquímico, o como un intento de curación, es decir, como una formación de compromiso que intenta conciliar tendencias e impulsos contradictorios silenciándolos, impidiéndoles de este modo su acceso a la conciencia. Esta es una hipótesis especulativa que plantea la teoría psicoanalítica y que apenas tiene aceptación en los espacios académicos y en la psiquiatría y la psicología oficiales, pero que aquí la tendremos en consideración para abordar las problemáticas que plantea la salud mental.

Reducir un tratamiento psiquiátrico a la prescripción de psicofármacos —sin duda necesarios para aliviar los efectos de un episodio psíquico que puede llegar a desbordar la capacidad de respuesta del paciente y de quienes lo asisten o poner en riesgo la vida de cada uno de ellos— y dejar el tratamiento en manos del fármaco, es silenciar los elementos subjetivos que están en juego en cada caso clínico. Cualquier acción en esa dirección, por ejemplo, tratar un estado depresivo, reducir un estado de ansiedad o angustia o mitigar un insomnio solo con psicofármacos, no solo oculta el conflicto psíquico y los elementos en juego (sociales, familiares, etc.), sino que también sobrealimenta el síntoma e impide elaborar las contradicciones entre las expectativas que un sujeto pueda tener sobre su vida y la realidad con la que se enfrenta, con sus posibilidades, limitaciones e inhibiciones propias de su ser.

Hoy en día, los propios pacientes son quienes demandan una solución rápida a sus malestares, con la misma intensidad con la que la sociedad, a través de sus instituciones y organizaciones, les prometen felicidad inmediata. Mediante el «Black Friday» farmacológico, la sociedad engaña a sus ciudadanos con falsas promesas y estos esperan que también le resuelva los conflictos y frustraciones que ella misma les genera, sumadas a las que cada sujeto se procura a sí mismo.

¿De qué modo puede un paciente adherir a un tratamiento psiquiátrico si, por ejemplo, las consultas son en el mejor de los casos mensuales, la sanidad pública no cubre la atención psicológica adecuada en frecuencia y calidad de la prestación, el psicofármaco que le prescribieron no resuelve su malestar con la rapidez que esperaba y hay que aumentar la dosis e incluso sumar otros psicofármacos al tratamiento?

Desde hace décadas, el pastillero se ha convertido en un dispositivo central del tratamiento de la salud mental alcanzando cada vez más protagonismo en la vida cotidiana de nuestra sociedad de consumo. Sin duda alguna que la salud es un asunto privado, propio de cada sujeto y, con sus límites, un derecho civil y político, pero la asistencia sanitaria es un asunto público, un derecho económico, social y cultural.

Por tanto, no es posible promocionar una aceptable «salud mental» si las personas no disponen de condiciones sociales mínimas, como una vivienda, trabajo y educación, así como de la cobertura de dichos derechos para quienes por su situación personal, temporal o permanentemente, no puedan sustentarse por sí mismos. Todo ello, siempre con criterios de eficiencia, es decir, mediante un uso racional de los recursos generados por la propia sociedad.[3]

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[1] Galende, Emiliano. (2008). Psicofármacos y Salud Mental. La ilusión de no ser. Buenos Aires: Lugar Editorial, pp. 21-23.

[2] Navarro, Daniel. (2022). Responsabilidad Médica en Psiquiatría. Buenos Aires-Montevideo: Editorial IB de F., pp. 359-390.

[3] Gracia Guillén, Diego. (1998). Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Bogotá D.C: Editorial El Búho, pp. 189-194.

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[1] Platón. (2000). «Teeteto». Diálogos V. Madrid: Editorial Gredos, p. 188.

Recientemente el Ministerio de Sanidad español autorizó la prescripción y la financiación pública de «esketamina» en spray para el tratamiento de aquellas depresiones resistentes a los tratamientos [DRT] [1. El nuevo antidepresivo en spray nasal se usará tras 2 tratamientos fallidos. Redacción Médica: 7 de noviembre de 2022: https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/el-nuevo-antidepresivo-en-spray-nasal-se-usara-tras-2-tratamientos-fallidos-6189], bajo el nombre comercial de Spravato® producido por el laboratorio Janssen. La Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM) había rechazado financiar este medicamento en dos ocasiones en 2021. Su uso se recomienda en aquellos pacientes que hayan recibido al menos dos tratamientos sin obtener la respuesta adecuada.

¿Por qué la Sanidad Pública apuesta por fármacos como tratamiento de elección para los malestares anímicos en lugar de «psicoterapias»?

En las Actas de Reunión de 30 de septiembre y 16 de diciembre de 2021 [2. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 215 de 30 de septiembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/va/profesionales/farmacia/pdf/20211026_ACUERDOS_CIPM_215.pdf] se refleja el acuerdo de ambas reuniones: 

«Con respecto a este medicamento, la Comisión acuerda proponer a la Dirección General la no inclusión de este medicamento en la prestación farmacéutica del SNS teniendo en cuenta las incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS». [3. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 219 de 16 de diciembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/ACUERDOS_DE_LA_CIPM_219_web.pdf]

Según el laboratorio «el Spravato® comienza a mostrar respuestas positivas a las 24 horas de su administración y a las cuatro semanas los síntomas depresivos remiten en una gran cantidad de pacientes (…) el 69 % de los pacientes tienen respuesta positiva y el 53 % remiten la sintomatología».

La prevalencia general del trastorno depresivo en Europa es del 6,38 % [4. Prevalence and variability of current depressive disorder in 27 European countries: a population-based study. The Lancet. Vol.6, ISSUE 10, E729-E738, Octuber 01, 2021: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00047-5/fulltext], aproximadamente 47 millones de personas. La esketamina es de aplicación intranasal y está indicada administrarla en combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Según estudios su efecto es rápido de inicio, eficaz desde las primeras 24 horas de su administración, lo cual contrasta con los antidepresivos clásicos cuyos efectos no son notables hasta al menos la quinta semana. Al ser un fármaco que ofrece rápido alivio al paciente se considera que tendrá por parte de éste una mayor adherencia al tratamiento.

Los medicamentos del cerebro

La esketamina es un antagonista del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato que actúa de manera diferente a las terapias actualmente disponibles para depresión. Restaura las conexiones sinápticas entre las células cerebrales, lo que permite una mayor actividad y comunicación entre regiones específicas del cerebro. Según los resultados de los ensayos clínicos, se considera que conduce a una mejoría en los síntomas de la depresión. [5. González-Pinto, A. Esketamina intranasal: un nuevo abordaje para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. Psiq. Biol. 2020;27(1):9-15. https://es.ereprints.elsevier.cc/sites/es.ereprints.elsevier.cc/files/filefield_paths/gonzalez_pinto.pdf]

La aprobación de esketamina intranasal se basó en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con depresión resistente al tratamiento que ha incluido a más de 1.600 pacientes. Los cinco ensayos fase III incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas, y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos parecen demostrar que el tratamiento con esketamina mediante pulverización nasal, junto a la administración de un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asoció a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (entre los 18 y los 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.

Críticas científicas al uso de esketamina para tratar la depresión

Son varios los estudios que cuestionan el uso de «esketamina» en pacientes [6. «Post-Marketing Safety Concerns with Esketamine: A Disproportionality Analysis of Spontaneous Reports Submitted to the FDA Adverse Event Reporting System» Psychother Psychosom 2021;90:41–48. Disponible en: https://doi.org/10.1159/000510703; https://www.karger.com/Article/Abstract/510703]. Utilizando la base de datos del Sistema de notificación de eventos adversos [FAERS: FDA Adverse Event Reporting System] de la FDA [Administración de Alimentos y Medicamentos ​del Gobierno de los Estados Unidos] durante el período marzo 2019-2020, un estudio analizó dichos efectos en los pacientes que recibieron el fármaco, entre ellos disociación, sedación, sensación de embriaguez, suicidios consumados y, en especial, pensamientos suicidas y autolesivos. El estudio estuvo a cargo de un equipo internacional de investigadores, dirigidos por la psiquiatra Chiara Gastaldon del Departamento de Neurociencia, Biomedicina y Ciencias del Movimiento de la Universidad de Verona [7. C. Gastaldon, D. Papola, G. Ostuzzi, and C. Barbui. «Esketamine for treatment resistant depression: a trick of smoke and mirrors?» Epidemiol Psychiatr Sci. 2020; 29: e79. Published online 2019 Dec 16. DOI:10.1017/S2045796019000751; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061126]. Los autores analizaron 2274 reacciones adversas vinculadas a la esketamina en 962 pacientes. El 46 % de los pacientes eran mujeres; el 29,6 %, hombres, y el 24,3 % se clasificaron como «sin especificar». También evaluaron otros factores involucrados, como la edad, el peso, la clase de reacción adversa («grave» o «no grave»), la polimedicación con antidepresivos y la prescripción simultánea de otros psicofármacos.

Los autores descubrieron «reacciones adversas inusuales» tales como pensamientos autolesivos, síntomas de depresión, ataques de pánico, paranoia y manía, llegando a la siguiente conclusión:

«Este estudio demostró que el perfil de seguridad de la esketamina en la realidad puede ser un poco diferente al descrito en los ensayos regulatorios. Por lo tanto, se necesitarán nuevos datos a partir de la práctica de la medicina para obtener una mejor comprensión del perfil de seguridad de este fármaco y proporcionar un marco con base empírica para poder prescribirlo de manera sensata. Se requiere con urgencia más investigación que incluya ensayos clínicos, estudios de observación y metaanálisis con los datos de cada paciente sobre las reacciones adversas inusuales e inesperadas».

Otros estudios críticos con el uso de «esketamina»

El NICE [National Institute for Health and Care Excellence], Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia, organismo independiente vinculado al Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido, publicó un artículo con una serie de sugerencias respecto al uso del fármaco ^NOTA [8. Nasal spray medicine for treatment-resistant depression not recommended by NICE. National Institute for Health and Care Excellence, January 2020:  https://www.nice.org.uk/news/article/nasal-spray-medicine-for-treatment-resistant-depression-not-recommended-by-nice], así como un borrador de los diferentes estudios en progreso en este momento cuya publicación está prevista para diciembre de 2022 [9. Esketamine for treatment-resistant depression (ID1414). In development GID-TA10371. Expected publication date: 14 December 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ta10371]. El NICE no ha recomendado el uso del aerosol nasal de esketamina para la depresión resistente al tratamiento debido a las incertidumbres sobre su eficacia clínica y económica, por lo que considera necesario realizar más pruebas.

Su director, Meindert Boysen, reconoce el impacto que la depresión resistente al tratamiento tiene en las personas, sus familias y cuidadores, así como la necesidad de opciones de tratamiento alternativas efectivas, pero advierte que «(…) la introducción de la esketamina en la práctica clínica en el NHS [National Health Service, Servicio Nacional de Salud británico] será compleja porque la estructura y la prestación de servicios tendrían que modificarse. Las estimaciones de los costos de proporcionar el servicio clínico para la esketamina son muy inciertas, al igual que los costos que el uso cíclico del fármaco genere». Aquí evidentemente se advierte sobre el costo económico de la prescripción del fármaco para el sistema sanitario británico, señalando la necesidad de realizar más estudios clínicos así como valorar el impacto económico de su financiación. Es de destacar que Boysen señala que en los estudios realizados no incluían en los tratamientos terapias psicológicas.

Se suma a esto, continúa el artículo, la incertidumbre sobre el efecto de suspender el tratamiento con esketamina, ya que no está claro si se mantendrán las mejoras de los síntomas una vez suspendido el uso del fármaco. El director del NICE concluye que las estimaciones de costo-efectividad para la esketamina sean mucho más altas de lo que le NICE generalmente considera rentable, por lo que,  concluye, no se puede recomendar por el momento su uso.

Antecedentes de la autorización y financiación

Podemos seguir incluyendo en esta nota estudios académicos que no avalan, al menos por el momento,  el uso de la esketamina, pero aquí nos detendremos en enumerar los más destacados eventos relacionados con su autorización:

• El 18 de diciembre de 2019, la EMA [Agencia Europea de Medicamentos] autoriza [10. European Medicines Agency. Autorización de comercialización de Spravato®, Resolución del 18 de diciembre de 2019: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/spravato#authorisation-details-section] el uso de esketamina en Spray para el tratamiento de las Depresiones de mayor resistencia, en combinación con otros antidepresivos, en concreto, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina (IRSN), para adultos con DRT [Depresión Resistente al Tratamiento], que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual.

• En marzo de 2019 la FDA [Food and Drug Administration – Agencia gubernamental de los EE.UU. para la Administración de Alimentos y Medicamentos] autoriza su uso en combinación con un antidepresivo oral para adultos con DRT.

• Posteriormente en julio de 2020 la FDA autorizó su uso en adultos para el trastorno de depresión mayor con riesgo de suicidio inminente.

• En febrero de 2021 la Comisión Europea dio luz verde también a esta indicación y, pocos meses después, países como Francia, Bélgica, Suecia, Alemania, Noruega, Dinamarca, Italia y Finlandia aprobaron su financiación.

• 7 de noviembre de 2022, el Ministerio de Sanidad español autoriza la financiación del Spravato®.

La cuestión «cuerpo-alma»

No hay mejor antídoto contra el dogmatismo científico que la historia de la ciencia. [11. Gracia Guillén, Diego. Prólogo a Cuerpo y alma, Laín Entralgo, Pedro, Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.] Siguiendo a Xavier Zubiri, Diego Gracia nos recuerda que el psiquismo humano es esencialmente irreductible a la materia, pero a la vez es esencialmente material, señalando que lo que parece un mero juego de palabras no pretende ser la solución del problema «cuerpo-alma», sino sólo su mero planteamiento.

La constitución de la esencia estructural del ser humano, desde el desarrollo embriológico, necesita, entre otras cosas esenciales tiempo, ya que como es obvio, esto no se logra en un momento. De la misma manera que un síntoma psíquico tampoco se construye en un instante. Tomando como ejemplo un síntoma fóbico, el sujeto que lo padece observa que emerge en un momento impreciso, de forma súbita, angustiándolo, pero el fenómeno psíquico —en su forma fóbica— estaba latente, esperando manifestarse, algo que afortunadamente la mayoría de las veces no sucede. Aunque en la clínica y en la vida cotidiana en general se puede observar cómo los episodios fóbicos se han incrementado durante la reciente pandemia. Es decir, personas donde el miedo irracional a contaminarse estaba en silencio, y la alarma social pudo haberlo activado.

Frente al monismo materialista clásico que pone el acento en la biología, en el órgano, se presenta el dualismo «cuerpo-alma». Pedro Laín Entralgo se opone a ambos, ninguna de dichas posiciones reduccionistas pueden dar cuenta del misterioso salto cualitativo que representa la emergencia del  psiquismo en el ser humano. [12. Laín Entralgo, Pedro. Cuerpo y alma. Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.]

La capacidad proyectiva del ser humano

En los estados depresivos las manifestaciones de las cosas del mundo se reducen a estímulos, percibidos o no percibidos. Se reciben, se rechazan o son ignorados. El sentido de las cosas esenciales de la existencia humana se desvirtúa para el sujeto depresivo. La capacidad de simbolización se reduce, el sujeto se sumerge en un mundo imaginario personal del que es difícil moverlo. La capacidad proyectiva desaparece. El peso del cansancio del alma cae sobre los huesos. Pesadez que deja al sujeto tumbado en una cama y que paradójicamente le obliga a hacer un esfuerzo psíquico enorme para no levantarse de ella.

La capacidad proyectiva es propia del ser humano. Como afirma Laín Entralgo [13. Op. cit., p. 175] el animal no humano puede esperar agazapado una situación concreta (el paso de una presa) para la satisfacción de un instinto concreto. El ser humano en cambio, puede proyectar una situación futura con la “esperanza” de integrarla a su existencia vital de realización. La frustración de no poder concretar su “proyecto” le obligará a realizar un trabajo de duelo, un camino psíquico atravesando la inicial decepción, para luego intentar recomponerse anímicamente y continuar con la vida cotidiana. En ocasiones el sujeto no puede realizar ese trabajo, lo que conlleva el peligro de abatimiento o desmoronamiento anímico, momentáneo o prolongado.

Por lo general en la concepción teórica de las problemáticas psíquicas [la «locura»] entran en juego al menos tres enfoques en ocasiones irreconciliables: el de la «psicogénesis», el de la sociogénesis» y el de la «organogénesis». [14. Zarifian, Eduard. Los jardineros de la locura. Madrid: Espasa Calpe, 1999, p. 15]

Por tanto la cuestión histórica clave en el tratamiento de las enfermedades mentales es la valoración de si los factores «causales» son bioquímicos o psicógenos, es decir psíquicos y emocionales ya sea por circunstancias externas materiales (sociales, tales como la pérdida de un trabajo) o por la insondable decisión del ser [15. Lacan, Jacques. «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1. Buenos Aires: Siglo XXI, 1988, página 168] que en ocasiones lleva a los sujetos a la tristeza y melancolía profundas sin una causa objetiva aparente.

Una de las primeras consecuencias que podemos plantearnos cuando se medica a un paciente con un spray milagroso que él mismo se aplicará, en principio cumpliendo la administración que el médico le indique, es darle a entender que su malestar se solucionará mediante la aplicación mágica de una inhalador. (No es este el lugar ahora para abordar los efectos adictivos constatados de la ketamina, ampliamente utilizada como sustancia lúdica). [16. Royo-Isach, J and Magrané, M and Domingo, M and Cortés, B. «La «keta»(ketamina): del fármaco a la droga de abuso. Clínica biopsicosocial del consumidor y algunas propuestas terapéuticas.» Revista Atención Primaria, 2004. Vol. 34. Num. 3. pp. 147-151. Url: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-la-keta-ketamina-del-farmaco-13064530]

No se niega aquí en absoluto la necesidad del recurso a los psicofármacos en situaciones críticas de un paciente. Para que un sujeto con una fobia extrema pueda empezar un tratamiento en la consulta de un profesional es necesario que primero pueda salir de su casa poco a poco. Y esto puede lograrse con un acompañamiento inicialmente domiciliario, acompañamiento terapéutico junto a una medicación inicial que eleve, aunque sea levemente, su estado de ánimo.

Todo tratamiento farmacológico, destaca Eric R. Kandel, tiene efectos secundarios no deseados, resaltando que para muchos pacientes con depresión el «mejor tratamiento es una combinación de fármacos y psicoterapia» [17. Kandel, Eric. R. La nueva biología de la mente. Barcelona: Paidós, 2019. p. 84]. Si esto es así, debemos preguntarnos a qué se debe que la sanidad púbica no ofrezca a los pacientes, ya no solo en los trastornos depresivos, sino en las problemáticas del estado del ánimo en todas sus manifestaciones —enmarcadas dentro del territorio de la Salud Mental— un tratamiento «psicoterapéutico», «acompañamiento terapéutico» domiciliario para los casos más complejos, y obviamente más allá de las espaciadas citas ambulatorias u hospitalarias en salud mental, que por lo general son de seguimiento, una vez cada treinta días en el mejor de los casos… 

Bioética en Psiquiatría

La ética médica es la especialidad encargada de abordar aquellas situaciones derivadas de la aplicación de la ciencia y las técnicas clínicas en el espacio íntimo de la relación «médico-paciente». Espacio permanentemente amenazado por la ingerencia corporativa, institucional y política. Aquí corresponde una reflexión: la política sanitaria por lo general está condicionada por la presión mercantil de las corporaciones, sanitarias y farmacéuticas que imponen sus intereses económicos sobre los de la población (beneficio-presupuesto-ganancia). Esto afecta a todas las especialidades del campo médico, pero de forma particular al de la psiquiatría por la naturaleza del objeto sobre el que opera.

Cabe recordar que el «objeto» de las disciplinas del campo de la Salud Mental, no es un objeto natural sobre el que se pueda intervenir sin más, es un objeto muy particular, por ser histórico y social: el psiquismo humano. Los modelos causalistas de la psiquiatría organicista demuestran no tener esto en cuenta.

Reducir un trastorno o problemática psíquica a un desequlibrio neuroquímico es desconocer que todo sufrimiento y malestar anímico está sobredeterminado por el lenguaje y, a través de él, la relación del sujeto con la sociedad, con otros sujetos.

Destaca Alfred I. Tauber que:

«El cuidado del paciente supone reconocer y responder a la persona que sufre: no como paciente, no como cliente, no como consumidor, sino como alguien que apela a la humanidad del médico». [18. Tauber, Alfred I. Confesiones de un médico. Un ensayo filosófico. Madrid: Editorial Triacastela, 2011, p. 11]

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El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del «fetichismo» de las mercancías o el propio Heidegger ^[nota] [1. Martin Heidegger. «La época de la imagen en el mundo», en Caminos de bosque, Alianza, Madrid, 2000.] al plantear la esclavitud de la imagen, así como David Hume que nos alertó del señuelo de la conexión necesaria. ^[nota] [2. David Hume. Investigación sobre el conocimiento humano, Alianza, Madrid, 1996, p. 94.] Fenómeno observable en el ámbito de la «salud mental», con tendencia a atribuir a cada efecto (un síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos. Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala Juan Carlos De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^[nota] [3. Juan Carlos De Brasi; Emilio González. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I), EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.] explotación auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura» ^[nota] [4. Sigmund Freud. «El malestar en la cultura», O. C., p., 3025.] Freud destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^[nota] [5. Ibídem. p. 3026.]

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

«La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce.» ^[nota] [6. Ibídem. n. 1.693, p. 3027.]

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo por parte de los estados e instituciones, -por ejemplo, el paulatino desmantelamiento de las escuelas de Formación Profesional- consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos.

Como ya anticipara Freud:

«La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales [7. Ibídem.]. A su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». [8. Ibídem. p. 3030.]

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Sobre el libro «EL MANICOMIO QUÍMICO» de Piero Cipriano

Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas [1. Immanuel Kant. Crítica de la razón pura. Alfaguara, Madrid, 2000, p. 73.]

La concepción psiquiátrica habitual sigue los preceptos que estipularon en su momento Emil Kraepelin y Eugen Bleuler, convencidos de que en alteraciones orgánicas del cerebro están el origen y la causa de las enfermedades mentales, suponiendo a la vez que el avance de las neurociencias y el progreso de la industria farmacológica lograría en un futuro resolverlas. Estas intervenciones médicas desembocan en no pocas ocasiones, como señala Piero Cipriano [2. Piero Cipriano. El manicomio químico. Enclave de Libros, Madrid, 2017.], en una práctica violenta y silvestre sobre los cuerpos de los pacientes: sujeción física, contención química, electroshock, y en no pocas ocasiones «psiconeurocirugía», basados todos estos procedimientos invasivos en supuestos y fundamentos anatomofisiológicos o bioquímicos de la «enfermedad».

¿La sociedad capitalista no produce bienes ni valores de uso, produce y consume mercancías. [3. Karl Marx, «El carácter fetichista de la mercancía y su secreto» en: El Capital, tomo I, p. 87, Siglo XXI Editores, México, 2001.] La disciplina médica psiquiátrica no escapa a este esquema mercantil, y en ocasiones interviene de manera invasiva «sobre» los pacientes del mismo modo que si luego de un terremoto se quisiera tapar con cemento las grietas producidas en la tierra. Qué emancipación puede alcanzar un sujeto que al medicarlo se lo enmudece?, ¿cuál es la razón que rige estas políticas de medicalización y sujeción de los individuos?

Cabe preguntarnos ¿la psiquiatría como especialidad de la medicina opera «clínica» y «terapéuticamente» o se limita a generar interminables categorías psiquiátricas con cada versión DSM que se publica basadas en estudios «socioestadísticos» arbitrarios al servicio de la industria farmacéutica?

Sabemos que diversas propuestas y movimientos críticos con la psiquiatría oficial se limitan mayormente a describir y denunciar las prácticas reduccionistas, algo indudablemente imprescindible, pero adolecen, por lo general, de un análisis teórico y una propuesta sobre cuáles son los mecanismos psíquicos que están en juego en la locura, es decir, no es suficiente limitarse a descubrir y narrar las atrocidades a las que en ocasiones se someten a los desafortunados pacientes que caen y quedan atrapados en esas tramas institucionales regidas por postulados y axiomas deterministas.

En el caso de las prácticas médicas que abordan la llamada «salud mental», desde una perspectiva positivista el objeto de la misma sería la conducta de los individuos así como su normalización o control mediante técnicas «conductuales» y farmacológicas estipuladas en manuales estandarizados de diagnóstico e intervención. De este modo la psiquiatría se presenta, como señala Foucault, como una disciplina de poder sobre los sujetos y no como una ciencia humana emancipadora de las fuerzas enajenantes que la cultura ejerce sobre la sociedad y ante las cuales no todos los sujetos responden de la misma manera, ni todos pueden librarse de sus efectos perversos y apropiarse de los positivos que sin duda también aquella tiene.

La práctica psiquiátrica habitual pone el acento en la cuantificación y en la fiabilidad de sus test, escalas y criterios pseudo-diagnósticos, basada en un empirismo radical positivista, sin contemplar la singularidad de cada caso clínico, es decir, la dimensión histórica y subjetiva de cada sujeto, ni sus condiciones familiares así como las sociales, políticas y económicas de la época.

El supuesto avance de las neurociencias en las últimas décadas ha tenido como primer efecto una sospechosa operación de medicalización generalizada de la población. De este modo un ejército de tecnócratas reducen la psiquiatría y la psicología a una rama de la medicina que pone el énfasis en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico.

La operación de medicalización es aquella mediante la cual se transforma una problemática en principio no considerada médica o de salud, en un problema médico bajo la forma de una enfermedad o un trastorno: cuando, «no querer ir a…», se denomina «tener fobia», «ser reservado» a «ser autista o esquizo», «ser inquieto» a «ser hiperactivo» [4. Juan Carlos De Brasi. Apreciaciones sobre la violencia simbólica, la identidad y el poder. EPBCN Ediciones, Barcelona, 2016, p. 37.] y que las propias familias de los «pacientes» diagnosticados, asumen y refuerzan el acto médico.

Paralela a ella, tenemos la «farmacologización», operación de expansión del mercado farmacéutico incluso a la población sana, siendo los Estados clasistas quienes compran la mayor parte de la producción de fármacos y gobiernan, por tanto, los estados de ánimo de la población que controlan. Las instituciones dicen velar y promover la salud de la población, lo que en realidad hacen es, mediante modelos privados, promocionar con violencia la enfermedad pública.

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Videos de la presentación de los libros: 

«El manicomio químico» de Piero Cipriano.

«Sobre la locura» de Fernando Colina.

El hacer clínico de la medicina positivista considera que los fenómenos «psicopatológicos» están en relación exclusiva con alteraciones o variaciones neurofisiológicas, manifestando prisas por asignar un rótulo psiquiátrico para aplicar todo su protocolo de tratamiento: farmacológico, técnicas de modificación de la conducta, de la personalidad, regímenes de premio y castigo, entre otros.

^{Elliott Erwitt (New Jersey, 1966)}

De improviso Iván Dmítrich perdió el hilo de sus pensamientos, se detuvo y se frotó enojado la frente.

El pabellón Nº 6. Antón Chéjov.

El orden psiquiátrico

Las propuestas taxonómicas del tipo DSM y CIE, con su pretendida neutralidad teórica y un escolasticismo meramente verbalista, eliminan la subjetividad del paciente, sustituyéndola por un rótulo psiquiátrico. De este modo reducir un síntoma a un membrete psiquiátrico no permite al sujeto construir un relato propio sobre su malestar. Esta práctica reduce al paciente a un estado de pasividad, donde ya no tiene nada que decir ya que el psiquiatra o el psicólogo y los manuales taxonómicos hablarán por él.

Detrás de esta idea de evaluación psicológica y psicométrica del «estado mental» del evaluado, mediante aparatos de registros y mediciones psicofisiológicas, autoinformes, test de personalidad, etc. acecha un delirio evaluativo para fijar al paciente a una psicopatología creyendo el evaluador que de esta manera da sentido al malestar del sujeto, cuando en todo caso se limita a darlo a su propia función.

Veamos como ejemplo de esta práctica clasificatoria en el manual diagnóstico DSM-IV, ahora en su versión DSM-5, cómo se define el llamado «trastorno de personalidad no especificado», una de los diagnósticos más utilizados, quizá por su extrema ambigüedad; en ambos reemplazando la pobreza conceptual con una aparente sofisticación académica con clasificaciones «de la Organización Mundial de la Salud o de la American Psychiatric Association, que son meros consensos de conveniencia destinados a la normalización estadística». ^NOTA [1. José María López Piñero. Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 9.]

La definición del DSM-IV del citado trastorno es la siguiente:

«Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del individuo (p. ej., social o laboral). Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es apropiado. [2. DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 1995, p. 691]

y en la última versión DSM-5 se lo define de este otro modo:

«Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la personalidad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la personalidad. La categoría del trastorno de la personalidad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno de la personalidad específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico». [3. DSM-5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2014, p. 684]

Criterios descriptivos y vagos que no dicen nada de la posición subjetiva del paciente en el mundo que le rodea: no contemplan sus deseos, temores, abatimiento, angustia…

El diagnóstico precipitado tiene como mínimo dos efectos inmediatos: por un lado, da al paciente un elemento al qué aferrarse y con el que identificarse, esto es, nombrarse, pudiendo justificar así sus actos, y por otro, al profesional sanitario le otorga la creencia de cumplir con su misión clínica.

La evaluación diagnóstica instrumental es un acto intimidatorio para el paciente y de cierre para su discurso. Incluso el citado psiquiatra suizo, Eugen Bleuler, pese a las imperfecciones de su obra y sin renegar del organicismo sobre el que sostuvo su modelo de trastornos mentales, fundamentalmente el de la esquizofrenia, planteó la exigencia de una comprensión de los cuadros nosográficos que vaya más allá de las descripciones estadísticas de los síndromes para «darle un sentido que concierna al ser mismo del hombre».

Las clasificaciones monosintomáticas del tipo «T.O.C.» (trastorno obsesivo compulsivo), «T.E.P.» (trastorno de estrés postraumático), anorexia, drogodependencia, fibromialgia, patología dual, etc. terminan forzando lugares de identificación comunitaria, donde el síntoma se entiende como un déficit o como un comportamiento inadecuado que hay que corregir o borrar, cuando en todo caso ha sido la respuesta que el sujeto ha encontrado para enfrentarse al mundo como sujeto mortal, parlante y sexuado.

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Trabajar en el campo de «salud mental» implica pensar la experiencia clínica como un acompañar dando acogida a un dolor que habla y requiere ser escuchado a través de una espera que nada espera, sin adherir a un saber revelado en una tabla diagnóstica o en un manual psiquiátrico. El trabajo clínico requiere hacer amistad con la inminencia [1. Marcelo Percia, Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004.] con lo que no está, con lo que está por venir o quizá no vendrá, contrario al ideal de las instituciones psiquiátricas, donde se espera que no pase nada y donde todo esté bajo control.

Reformas psiquiátricas

En ocasiones las reformas psiquiátricas se plantean y se implementan pensando en los psiquiatras y en los trabajadores de los hospitales, de tal modo que lo que se pretende instaurar en los centros de «encierro» es la disciplina y la obediencia. Recordemos lo que Gilles Deleuze señaló al respecto:

«Así, por ejemplo en la crisis del hospital como medio de encierro, es posible que la sectorialización, los hospitales de día o la asistencia domiciliaria hayan supuesto en un principio nuevas libertades; ello no obstante, participan igualmente de mecanismos de control que no tienen nada que envidiar a los más terribles encierros. No hay lugar para el temor ni para la esperanza, sólo cabe buscar nuevas armas.» [2. Gilles Deleuze, Conversaciones, Pre-Textos, Madrid, 1999, p. 279.]

El profesional «psi» que se limita a realizar prácticas de evaluación y sujeción de los pacientes, se comporta como un «auxiliar técnico» de una «maquinaria de ingeniería social», que conoce funciones protocolarias estipuladas y prescribe un tratamiento estandarizado farmacológico, pero no ejerce de este modo como profesional clínico.

El abuso de psicoafármacos

El recurso al fármaco en ocasiones, como por ejemplo una depresión profunda o en un episodio psicótico agudo, puede resultar inevitable, pero no como un tratamiento en sí, sino para movilizar y tranquilizar de algún modo al sujeto, para que éste pueda balbucear algo sobre su malestar, implementando junto al fármaco un dispositivo clínico que dé contención y salida del nudo depresivo o del episodio agudo.

Reducir un estado depresivo a una simple relación entre «soma» y «mente» es caer en postulados reduccionistas y equívocos.

¿Es el déficit de monoaminas causa de la depresión o es la tristeza en la que esté sumergido un sujeto la que altera su metabolismo? El cuerpo está afectado por el deseo, por el Otro, por el lenguaje, pero el cuerpo del psiquismo no es el cuerpo de la medicina, quizá por ello un tratado de Spinoza o de Nietzsche tenga hoy valor mayor para analizar los oscuros senderos del psiquismo humano que cualquier volumen de clasificación psiquiátrico:

El hombre es afectado por la imagen de una cosa pretérita o futura con el mismo afecto de alegría o tristeza que por la imagen de una cosa presente. [3. Baruch Spinoza, Ética demostrada según el orden geométrico, Alianza, Madrid, 1989, p. 214.]

Cuando se «sujeta» mecánicamente a un paciente se produce un violento acto de dominación ignorando que toda tarea clínica tiene necesariamente una dimensión política, donde lo histórico, lo cultural, lo social y lo económico se articulan en procesos de subjetividad que afecta a todo ser humano, elementos constitutivos de nuestra sociedad que no pueden ni deben ocultarse.

En ocasiones los dispositivos institucionales se muestran como dispositivos de captura y control, máquinas reproductoras de autoritarismo similar a los dispositivos que operan del mismo modo en la educación, la cultura, el trabajo, la política…

La problemática de la formación de los profesionales

El contexto autoritario de la «fábrica de cura mental» induce al paciente a colaborar y obedecer, a digerir las normas y reglas institucionales.

La universidad hoy día ofrece titulaciones en psicología y psicoterapia incluso a distancia. Resulta difícil imaginar quién puede tener la capacidad de transmitir saber clínico de esa manera. Quienes avalan ese forma mercantil de «enseñanza» manifiestan no disponer de saber clínico alguno, pero si del lucrativo, ya que los estudiantes tienen luego que pasar por caja para obtener un «máster», etc… que los avale oficialmente para ejercer un oficio sin las herramientas teóricas y clínicas necesarias.

Ningún oficio, y menos aún este, puede enseñarse a distancia.

Las modernas técnicas de comunicación erosionan el arte de la conversación y el diálogo, creando una proximidad artificial que devalúa la relación académica maestro-alumno y la relación clínica médico-paciente. [4. Lázaro, José; Gracia, Diego. La relación médico-enfermo a través de la historia. Anales Sis San Navarra. 2006, vol.29, suppl.3, pp.7-17. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272006000600002&lng=es&nrm=iso. ISSN 1137-6627.]

Esta forma de fabricar profesionales sanitarios «unidimensionales marcusianos» los puede llegar a convertir en burócratas institucionales, de este modo el orden social contemporáneo —y orden el psiquiátrico— manifiesta su dictadura y resistencia a ser abolido, por el momento, con evidente éxito.

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Bajo el área sanitaria que se dio en llamar «salud mental» —una «falsa alianza de palabras» [1. Octave Mannoni. Freud. El descubrimiento del inconsciente, Nueva Visión, Buenos Aires, 1997, p. 97.]—, se cobijan y «especializan» diversas prácticas «psi»: entre ellas la psiquiatría, considerada una especialidad de la medicina y subordinada por tanto a ella, la psicofarmacología, la psicología, la educación social, etc., todas ellas con sus protocolos de intervención y regidas por manuales de categorización diagnóstica: el uso del término «salud mental» lleva implícita la idea de un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento protocolario psicofarmacológico y por tanto, la etiqueta «enfermedad mental».

Un caso clínico

Un joven que a la edad aproximada de 24 años comienza a mantener un intenso consumo de drogas, al punto que habitualmente abandona su lugar de trabajo dentro del horario laboral para desplazarse a un barrio del conurbano para adquirir sustancias, donde pasa temporadas viviendo. El joven termina siendo despedido de la empresa así como acumulando una cantidad de deudas a las que no pudo hacer frente. La familia desbordada por la situación recurre a diversos centros de internamiento y Comunidades Terapéuticas de los que el joven escapa una y otra vez. Ya en una situación médica límite, los padres acuden a consulta de un analista donde plantean el caso.

En la primera entrevista familiar, los padres se acusan mutuamente de la situación del hijo, que en una de sus salidas del centro donde estaba ingresado, tiene una primera entrevista con el analista a la que acude con sus padres. El paciente que está físicamente muy deteriorado, se muestra cordial con el terapeuta equipo pero irascible con sus progenitores. A partir de esa entrevista se acuerda con el joven tener una sesión semanal a la que acudirá puntualmente, hasta que después de un breve período de consumo intenso vuelve a instalarse en el poblado.

Los padres no lo localizan durante unas tres semanas; pasadas éstas el joven llama al analista pidiendo retomar las sesiones en las cuales relata con detalle los acontecimientos en los que en los últimos años se vio envuelto: pequeños hurtos en tiendas e incluso ejerciendo de conductor de toxicómanos con el vehículo que aun poseía, lo que se conoce en España como «kundero».

El paciente relató como en los centros de tratamiento era sometido a «interrogatorios» y prácticas en grupo de usuarios donde debía «confesar» su mala conducta y cómo los propios usuarios de los mismos ejercían funciones de vigilancia y control.

«Yo necesito hablar y que me escuchen, no que me vigilen», llegó a afirmó en una de sus sesiones. Más allá de la necesidad de dichos centros de internamiento comunitario para algunos casos límite, para este joven no parecía ser el lugar más adecuado.

En otra sesión el paciente hace mención de una frase que su padre le había dicho en cierta ocasión: «cuando seas padre, cosa que dudo, sabrás de lo que te hablo». El joven escuchó atónito esta frase y se preguntó «¿qué me quiso decir mi padre?, ¿que siempre seré un hijo?, ¿qué si no soy padre no tendré palabra?».

Frases del estilo pueden enredarse en el psiquismo de un sujeto pudiendo generarle confusión y ambigüedad de la devaluada figura paterna. Es habitual escuchar este tipo de frases dichas por progenitores y figuras de autoridad, que no necesariamente generarán problemáticas psíquicas en quienes las escuchen. Pero en el caso de que así fuera, dichas frases instaladas en el psiquismo no pueden ser deconstruidas con psicofármacos, ni tampoco atosigando al paciente con consejos pseudoterapéuticos del orden «debes trabajar», «las drogas son malas» o los clásicos «debes poner voluntad» o «es necesario que trabajes tu autoestima», o diciéndole que es un «drogodependiente» —esto es, un «enfermo mental»—.

Exceso de diagnósticos

Cuando se habla de salud mental se pone en juego lo que en términos jurídicos compete al llamado orden público, orden que abarca cuestiones de seguridad y de sanidad públicas en una sociedad. Es la administración pública la encargada de prevenir desde accidentes naturales u ocasionados por sus ciudadanos, así como epidemias e intoxicaciones alimentarias. El mantenimiento del orden público implica poner límites a los ciudadanos por el bienestar común: exceso de ruidos, control de velocidad, etc.

Por tanto si un ciudadano se desenvuelve y desplaza dentro del orden establecido sea por la ciudad, el barrio o pueblo donde resida, podemos decir que en el ejercicio y cumplimiento de sus obligaciones responde a los preceptos del orden público y si trabaja y es productivo, cumple con creces los requisitos para considerar de que goza de una buena salud mental. Pero sabemos de personas que por sí solas no pueden desplazarse ni salir a la calle, ni trabajar, pero que no alteran el orden público, personas que requieren y demandan otro tipo de intervención por parte de las administraciones que éstas en muchas ocasiones no brindan o no pueden brindar.

La persona diagnosticada de una enfermedad mental puede perder parte de su capacidad de obrar, conservando en cambio su capacidad jurídica, y según el grado de discapacidad que se considere que presente, podrá ejercer algunos derechos y otros no. De este modo el derecho del sujeto queda suspendido, en parte o totalmente, por el tiempo que los jueces, médicos y la familia del paciente determinen.

Un psicoanalista puede trabajar en el ámbito de la salud mental como cualquier otro trabajador del sector, pero podemos considerar que el psicoanálisis no se ocupa de la salud mental. Esto se debe a que el psicoanálisis se dirige, como práctica, a sujetos con pleno derecho de decidir, construir o postergar un proyecto de vida.

El psicoanalista, terapeuta, acompañante terapéutico que responde a los conceptos y preceptos psicoanalíticos debe estar muy atento a no quedar absorbido o atrapado en las prácticas de control, vigilancia y castigo que habitualmente se utilizan en las intervenciones en salud mental. Puede realizar su trabajo de acompañamiento en una comunidad terapéutica o en una unidad hospitalaria, o en prisiones, lugares todos donde los derechos de los residentes quedan en parte suspendidos.

Definición de Salud Mental: la O.M.S.

La Organización Mundial de la Salud [O.M.S.], define la salud mental «como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, pudiendo afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad»; [2. Fuente: O.M.S., http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html.] a esto se añade la definición general de salud, que la O.M.S. considera «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Ya Freud, que no hacía una distinción radical entre enfermedad y salud psíquica, había enunciado que:

» Del mismo modo que entre salud y enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. [3. Sigmund Freud. «El método psicoanalítico», Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1987, p. 2107. Las citas de los textos de Freud se harán según la edición de sus Obras Completas, traducidas por Luis López-Ballesteros y de Torres, Biblioteca Nueva, Madrid, 9 vols., 1987.]

Separación de bienes e hijos

Ahora bien, pongamos como ejemplo el caso de una pareja que decide separarse y recurre a diferentes puntos de asesoramiento que le brinda la comunidad. La separación desemboca en un pleito por ver quien se queda con la casa, con los hijos, acabando entre órdenes de alejamiento, visitas a los hijos a través de un mediador o un punto de encuentro que determine el juez o asociación de ayuda a padres o madres, y termine con los hijos menores de edad declarando ante dicho juez para decir a quién prefieren o que padre los quiere más.

¿Podríamos afirmar que la salud mental de estos padres es buena? Jurídicamente sí, ya que estos padres saben contratar letrados, desplazarse por la ciudad, pedir permisos en sus trabajos así como dejar a sus hijos con terceros. [4. Aquí consideramos válida una aclaración: que los hijos hayan tenido que pasar por situaciones de este tipo, bastantes habituales por otra parte en nuestra sociedad, no implica necesariamente que queden atrapados en un trauma posterior, ya que la «insondable decisión del ser» de la que hablaba Jacques Lacan puede desembocar que de adultos estos hijos piensen, reflexionen y conversen entre ellos y puedan elaborar el entramado que armaron sus padres. Referencia: Jacques Lacan, «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1, Siglo XXI, México, 1988, p. 168.]

Este ejemplo real y recurrente muestra la diferencia que puede llegar a existir entre el concepto jurídico de salud mental y otro más sutil, el que contempla la teoría psicoanalítica.

La advertencia de Pavlov

Los animales, además del hombre, tienen «mente», ya que en el momento en que un ser vivo tenga un aparato sensorial por rudimentario que sea (visión, audición, olfato, tacto) habrá necesariamente un procesamiento neuronal (mental): la información que recibe el aparato sensorial requiere ser procesada para manejarse en el mundo y responder en él.

De este modo lo «mental» se sostiene en los órganos del sistema nervioso. Recordemos los maravillosos trabajos de Iván Pavlov sobre los «reflejos condicionados», [5. Ivan Pavlov. Los reflejos condicionados, Ediciones Morata, Madrid, 1997.] que el propio Freud reconoce como tales, en los que se describe el modo en que un estímulo independiente [EI] que se presenta a un animal —la comida— produce la salivación de éste; luego, al asociar la comida a otro estímulo inicialmente neutro —por ejemplo un sonido— éste pasa a ser un estímulo condicionado [EC] que producirá el mismo efecto en el animal —salivación— que el estímulo independiente.

Pero esto en el ser humano no es siempre así, como el propio Pavlov advierte:

» Si los conocimientos obtenidos en los animales superiores relativos a las funciones del corazón, estómago y de los demás órganos, tan semejantes a los del hombre, sólo se deben aplicar a éste con precaución, confirmando constantemente la analogía efectiva de la actividad de dichos órganos entre los animales y el hombre, qué cuidado más intenso no será necesario desplegar para el traspaso al hombre de los conocimientos exactos científico-naturales de la más elevada actividad nerviosa, obtenidos por primera vez sobre los animales, desde el momento en que, precisamente por esta actividad, se destaca el hombre de modo tan sorprendente de los demás animales, se coloca a una altura tan inconmensurable sobre todo el mundo de los seres vivos que le rodean. Sería una gran ligereza considerar estos primeros pasos en el estudio de la fisiología de la corteza cerebral como capaces de resolver los problemas intrincados de la alta actividad psíquica del hombre, cuando de hecho, en el momento actual, no es posible aplicar, sin más ni más, los resultados obtenidos en los animales al hombre.» [6. Ibídem. p. 409.]

La noción de «inconsciente»

Los procesos del aparato psíquico humano no se reducen a un encadenamiento causal entre estímulos y respuestas, hay algo que va más allá de lo «mental» y que Freud, basándose en los trabajos de Theodor Lipps, entre otros, llamó inconsciente, una noción, un concepto «metapsicológico» que ya Nietzsche, Schopenhauer, Platón…, cada uno a su modo, habían intuido.

Hoy día la psiconeurofisiología y la psicofarmacología parecen retornar a un punto anterior al de la teoría freudiana, teoría que produjo una ruptura radical con la idea de la primacía de la conciencia, sin duda sobredeterminada en última instancia por la fisiología neuronal. Pero como advierte Pavlov, no es posible aplicar sin más los resultados obtenidos en los experimentos con animales al hombre: el animal no humano «se pega a la realidad y no goza de ninguna distancia respecto a ella». [7. Alphonse de Waehlens, Heidegger, Losange, Buenos Aires, 1955, p. 39.]

El animal es un ser de urgencia, mientras que el hombre puede, aunque no siempre, ser un ser de espera.

Tomemos como ejemplo la reacción ante un eclipse de sol: para un animal, lo real del fenómeno está pegado a la realidad —si oscurece a pleno día se irá a dormir—; en el hombre, en cambio, ese oscurecimiento inesperado puede producir un estado de angustia e incertidumbre, una dislocación del tiempo que intentará explicar de diferentes modos, atribuyéndolo por ejemplo a un castigo divino o, más adelante, otorgándole una explicación científica. En todo caso, es el lenguaje humano lo que proporciona sentido a ese fragmento de lo real.

En uno de sus últimos escritos Freud establece una clara definición del concepto de inconsciente:

» La cuestión de la relación del consciente con lo psíquico puede ser considerada ahora como establecida: la conciencia es sólo una cualidad o atributo de lo que es psíquico, pero una cualidad inconstante. Pero existe otra objeción que hemos de aclarar. Se nos dice que, a pesar de los hechos que hemos mencionado, no es necesario abandonar la identidad entre lo que es consciente y lo que es psíquico; los llamados procesos psíquicos inconscientes son los procesos orgánicos que desde hace tiempo se ha reconocido que corren paralelos a los procesos mentales. (…) la conciencia sólo puede ofrecernos una cadena incompleta y rota de fenómenos. (…) Ni es necesario suponer que esta visión alternativa de lo psíquico sea una innovación debida al psicoanálisis. Un filósofo alemán, Theodor Lipps, afirmó con la mayor claridad que lo psíquico es en sí mismo inconsciente y que lo inconsciente es lo verdaderamente psíquico.

» El concepto del inconsciente ha estado desde hace tiempo llamando a las puertas de la psicología para que se le permitiera la entrada. La filosofía y la literatura han jugado con frecuencia con él, pero la ciencia no encontró cómo usarlo. El psicoanálisis ha aceptado el concepto, lo ha tomado en serio y le ha dado un contenido nuevo. Con sus investigaciones ha llegado a un conocimiento de las características de lo psíquico inconsciente que hasta ahora eran insospechadas y ha descubierto algunas de las leyes que lo gobiernan. Pero nada de esto implica que la calidad de ser consciente haya perdido su importancia para nosotros. Continúa siendo la luz que ilumina nuestro camino y nos lleva a través de la oscuridad de la vida mental. Como consecuencia del carácter especial de nuestros descubrimientos, nuestro trabajo científico en la psicología consistirá en traducir los procesos inconscientes en procesos conscientes, llenando así las lagunas de la percepción consciente… [8. Sigmund Freud. «Algunas lecciones elementales de psicoanálisis», O.C., p. 3423.]

Las ciencias exactas tienen definido o al menos acotado su objeto de estudio e investigación. Pero en el caso de las prácticas dedicadas a la «salud mental» ¿cuál sería dicho objeto? Los manuales técnicos académicos nos indican que el mismo sería la conducta de los individuos y su adaptación, normalización o control, encontrándose en ellos clasificaciones de psicopatologías y técnicas de intervención, así como la indicación de la farmacología pertinente para cada una de dichas patologías. Todo esto bajo un modo de diagnóstico e intervención estandarizado.

Otro ejemplo de abuso diagnóstico

Tomemos otro caso extraído de la clínica cotidiana:

Caso A:

Un sujeto llega a consulta con un «diagnóstico» previo de hipomanía. El paciente relata que estuvo ingresado en diferentes unidades hospitalarias de psiquiatría y en dos pisos tutelados. Los síntomas, tal como el sujeto comentó en las entrevistas preliminares, así como corroboraron miembros de su familia y el psiquiatra de referencia, consistían en presentar una actividad laboral incansable y a un ritmo fuera de lo habitual que sólo le requería unas pocas horas de reposo para luego retomar nuevamente. Dicha actividad era productiva, esto es, centrada en su trabajo, que consistía en la gestión de un negocio familiar. Actividad productiva pero frenética que desbordó al sujeto dando comienzo a un período de consumo de ansiolíticos y somníferos, según diversas prescripciones médicas, así como a un largo recorrido por psiquiátricos y pisos tutelados.

Caso B:

Otro sujeto llega a la misma consulta con el mismo diagnóstico de hipomanía. En este caso el sujeto realizaba compras de objetos innecesarios poniendo en peligro el patrimonio y la economía familiar. Este segundo paciente recibió el mismo diagnóstico y un tratamiento farmacológico y psiquiátrico similar al anterior. En el primer caso, el sujeto «hipomaníaco» desarrollaba aplicaciones informáticas en un tiempo menor al que cualquier profesional especializado emplearía. El segundo, que era un directivo de un empresa, dilapidaba su patrimonio sin descanso. El programador informático fue tratado como un enfermo, sin considerar que quizá detrás de ese torbellino de actividad galopaba un deseo desbordado que el sujeto necesitaba —puesto que manifestaba querer salir de esa situación— a través de un trabajo clínico adecuado, encauzar, al modo en que se construye un dique en un río caudaloso que con los mecanismos adecuados hará girar una turbina y producirá energía eléctrica.

Tratar todos los casos de igual manera sin tener en cuenta qué está en juego en cada sujeto y qué lleva a cada uno a construir una sintomatología determinada, sólo conduce a una práctica clínica de una ética al menos dudosa que desemboca en una precipitación diagnóstica y a encasillar al paciente en una etiqueta y pretender «curarlo» farmacológicamente.

Medicalización generalizada de la población

Asistimos en las últimas décadas, de la mano del avance tecnológico de las disciplinas y especialidades médicas, a una operación de medicalización generalizada de la población por parte de las prácticas «psi», incorporadas a la medicina, reduciendo los malestares anímicos a causas biológicas en base a modelos biomédicos que no consideran los aspectos y problemáticas históricas de los pacientes, ni los conflictos familiares, sociales, económicos.

De este modo la psiquiatría —y la psicología que a su vez pretende pertenecer al campo de las profesiones sanitarias— se reduce a ser una rama de la medicina, haciendo hincapié en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico que emerge de él donde, en la mayoría de las ocasiones, la invención del fármaco precede al propio diagnóstico, es decir, se desarrolla un psicofármaco y luego se busca su aplicación.

En el ámbito institucional, la asistencia psiquiátrica manifestó en el marco de diversos procesos de reforma desde los años sesenta, una transformación que posibilitó desplazar la intervención psiquiátrica clásica desde las instituciones de ingresos y reclusión generalizada a las unidades y pabellones de psiquiatría en los hospitales generales y a la atención ambulatoria mediante centros de día y centros de salud mental.

Sin embargo este proceso ha quedado detenido y no ha experimentado un avance a prácticas que contemplen una atención al paciente más allá de lo médico, lo farmacológico y lo asistencial, pese a las sucesivas reformas de las leyes de salud mental en diferentes países.

Curiosamente la teoría de Pavlov fue presentada como un mero reduccionismo fisiológico por sus propios seguidores y la psicología conductista, ocultando la importancia que el fisiólogo ruso dio al lenguaje y a la palabra como característica específicamente humana:

«(…) el lenguaje constituye nuestro segundo sistema de señalización de la realidad [el primero lo constituye el sistema sensorial que compartimos con los animales no humanos], que es específicamente humano y consiste en la señal de las señales primarias [sensoriales]. En parte, las múltiples excitaciones que recibimos a través del lenguaje nos han alejado de la realidad, lo que debemos recordar siempre para no permitir que se deformen nuestras relaciones con ella.» [9. Ivan Pavlov, cit. por José María López Piñero en Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 143.]

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