«Encuadre» del Acompañamiento Terapéutico

En «La iniciación del tratamiento», ^nota [1. Sigmund Freud, «La iniciación al tratamiento», O.C. p. 1661.] Freud señala que las reglas para la práctica del tratamiento psicoanalítico están sujetas a la misma limitación que podemos observar en los libros sobre el juego del ajedrez, donde sólo las aperturas y los finales son sometidos a una exposición sistemática, no así la infinidad de las jugadas siguientes a la apertura. Al plantearse la iniciación de un tratamiento, una serie de elementos fundamentales deben tenerse en cuenta para que sea posible su implementación: el dinero que deberá pagarse por él, el tiempo de trabajo, los horarios, entre otros. El marco que reúne esos elementos y pautas en el que se va a desplegar un tratamiento, es el llamado «encuadre» o «setting» según el término utilizado por Winnicott. ^nota [2. Donald Winnicott, Exploraciones psicoanalíticas, RBA, Barcelona, 2006.].

El encuadre está compuesto por un conjunto de elementos dentro de cuyo marco se produce un trabajo terapéutico. Para la práctica psicoanalítica, Freud planteó lo que dio en llamar la «regla fundamental», que consiste en lo que se conoce como asociación libre, es decir, que el paciente hable de las cuestiones o temáticas que se le ocurran sin forzar ni impostar. Evidentemente el cumplimiento de esta regla, que el analista explicita al paciente en las entrevistas previas a un posible tratamiento, es de difícil cumplimiento, ya que las asociaciones y ocurrencias del paciente están, por propia definición de la teoría psicoanalítica, «libremente» sobredeterminadas por el aparato psíquico.

Otras reglas que Freud exige para la práctica analítica son: la neutralidad del analista (atención flotante), esto es, que el analista no se interese en mayor medida por un contenido del relato del paciente que por otro, lo que representa la contrapartida de la asociación libre pedida al paciente; la abstinencia del analista, que implica que éste no debe ofrecer al analiz

En un artículo, ^nota [3. José Bleger, «Psicoanálisis del encuadre psicoanalítico» en Simbiosis y ambigüedad, Paidós, Buenos Aires, 1997.] José Bleger, refiriéndose al encuadre en las sesiones clínicas en psicoanálisis, señala que el mismo corresponde más a una estrategia que a una técnica. El encuadre incluye el «contrato analítico», que es el acuerdo entre analista y analizante, cuyos elementos fundamentales de intercambio recíproco son, tal como señala Arnoldo Liberman, el tiempo y los honorarios.

Teniendo en cuenta estas premisas para el trabajo analítico, el «encuadre» que rige un dispositivo de acompañamiento debe contemplar:

los horarios;
la duración de cada acompañamiento;
los honorarios;
los informes y reportes;
las reuniones de coordinación con los profesionales implicados en el tratamiento;
pautas propias para cada paciente, como pueden ser los alimentos permitidos, el manejo del dinero, etc.;
las tares o actividades a realizar;
la supervisión clínica de los acompañantes y participantes en el tratamiento;
el análisis personal de todos los miembros del equipo.

Un trabajo permanente del equipo de acompañamiento, cuya dirección y despliegue estarán velados por la supervisión del equipo, es el que requiere el mantener y prestar exquisita atención a los «ataques», «rupturas» y «distorsiones» que el paciente y su familia provocan constantemente al encuadre pactado.

José Bleger sostiene que «una relación que se prolonga durante años con el mantenimiento de un conjunto de normas y actitudes no es otra cosa que la definición misma de una institución» [4. Ibídem, p. 238.]. El encuadre, por tanto, es una institución que se mantiene y tiende a ser mantenida como invariable, y mientras existe como tal parece inexistente, y se percibe como tal sólo cuando falta o se rompe.

En cuanto a las actividades o tareas a realizar durante un acompañamiento, éstas están sujetas a variaciones que pretenden posibilitar la emergencia de algo nuevo en la subjetividad de un paciente. Por un lado, el acompañamiento parte de una tarea inicial a realizar con el paciente con unas consignas claras y sencillas, tal como acompañarlo a una cita médica, administrativa, una salida de ocio, cultural, en la realización de alguna actividad creativa, entre otras, o simplemente estar con el paciente en su lugar de residencia compartiendo un tiempo donde pueda hablar, si así lo desea, sobre su situación o cualquier otro particular.

Por otro lado, la función de acompañamiento está necesariamente ligada al acontecimiento que eventualmente pueda surgir, como puede ser una frase dicha por el acompañado, una demanda o una propuesta de actividad por parte del mismo, etc. que para tener un efecto que incida y pueda incluirse en el tratamiento, requerirá necesariamente ser escuchada, supervisada y trabajada por el equipo terapéutico.

La gran particularidad del acompañamiento terapéutico y de ahí su potencialidad, es que atiende al paciente en su vida cotidiana, en los procesos de institucionalización o reinserción, así como en tratamientos ambulatorios, de internamiento, en los traslados institucionales donde requiera ser acompañado o en situaciones de «internación» domiciliaria. Por un lado, cada paciente es un caso único con sus propias necesidades, por otro no hay que olvidar que un malestar físico o psíquico, una situación de desamparo, de angustia, implica tanto a la persona que la sufre como a sus allegados. Por tanto, en aquellos casos en los que el acompañante realiza su función en el domicilio de un paciente, no sólo acompaña a éste sino que también contiene y «acompaña» a sus allegados y familiares.

La figura y función del acompañante intenta llegar a aquellos espacios que los servicios asistenciales habituales no cubren, grietas que se abren entre una cita y otra del tratamiento médico o psicológico, tras un alta hospitalaria, en un traslado de una institución a otra, durante el régimen ambulatorio, durante el internamiento en sí y cuando la familia no dispone de tiempo para cuidar del paciente, cuando por diversas razones éste no puede estar solo. El acompañante posibilita la construcción de un espacio donde la palabra —y el silencio— cobra protagonismo, encontrando el acompañado una escucha de su sufrimiento sin prejuicios.

Recordando que fue Freud el primero que contempló la necesidad de realizar esta función de acompañamiento para aquellos pacientes graves que por sí solos no pueden salir de sus lugares de residencia ^nota [5. Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica de Abril de 1985, publicado en ©Revista Papeles del Psicólogo, Nº 26 de Junio de 1986: http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=278], un primer antecedente práctico de esta función de «auxiliar» del terapeuta que cumple el acompañante, lo podemos registrar en el caso relatado por la psicoanalista Marguerite Sechehaye ^nota [6. Marguerite Sechehaye, psicóloga y psicoanalista suiza, miembro de la Asociación Suiza de Psicoanálisis, fue pionera en el tratamiento psicoanalítico de la esquizofrenia, como relata en su libro La realización simbólica, Fondo de Cultura Económica, Santafé de Bogotá, 1998. El caso Renée, que la propia paciente relata en Diario de una esquizofrénica, está incluido en la misma edición del libro y posteriormente fue llevado al cine en 1968 por el director italiano Nelo Risi.] en su libro La realización simbólica, donde da cuenta de la que podría considerarse una de las primeras experiencias de acompañamiento terapéutico.

La psicoanalista describe como, durante el tratamiento de Renée, una adolescente que fue diagnosticada de esquizofrenia, contrató a una «asistente» para que durante algunas horas del día acompañara a Reneé en la realización de tareas básicas —higiene, paseos, etc.—. Posteriormente, relata Sechehaye, decidió contratar a una enfermera «sumamente capaz y desde un punto de vista psicológico muy bien dotada» [7. Marguerite Sechehaye, La realización simbólica, Fondo de Cultura Económica, Santafé de Bogotá, 1998, p.53.], para que acompañara a la adolescente en aquellos momentos que no quedaban cubiertos por las consultas terapéuticas, la cual a su vez reportaba a la psicoanalista un material valiosisimo sobre las situaciones y avatares cotidianos de la paciente así como de sus relatos y expresiones.

Es así como el acompañamiento terapéutico comienza como una necesidad del terapeuta, que por lo general no puede dedicarle tantas horas a un paciente —lo cual, por otra parte, excedería de su función— y entonces designa a una persona entrenada y capacitada para la contención y trabajo en lo cotidiano. La sola presencia del acompañante ya es en sí un acto terapéutico, entendiéndose por tal: el «cuidado», la «contención», la «compañía». En dicho acto se va a establecer un vínculo que el enfermo no tuvo hasta ese momento y que le posibilitará la construcción de nuevos modos de relación.

Acompañar es estar con el otro, compartir (lat. cum panis: compartir el mismo pan); sin embargo, no se trata de una relación simétrica, de igualdad, ni de amistad, sino de una relación insertada en el marco de una estrategia «dirigida» a una «cura». Lo «terapéutico» del acompañamiento será posible si, y sólo si, hay tratamiento psicoanalítico del paciente y una supervisión del trabajo realizado por el equipo.

El objetivo principal del acompañamiento terapéutico no es, en todo caso, la desaparición directa de los síntomas, sino la posibilidad de que éstos se vayan diluyendo y transformando, lo que acontece sutil y paulatinamente en ocasiones, o de forma sorpresivamente rápida en otras.