Notas mínimas sobre «bioética» [en psiquiatría]
«Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas.»
Inmanuel Kant, Crítica de la razón pura. [1. Kant, Inmanuel. Crítica de la razón pura. A51/B75. Madrid: Alfaguara, 1998, p. 93].
Los vertiginosos avances de las ciencias biológicas y médicas junto a intereses de orden económico e ideológicos, requieren de una pausa reflexiva a la hora de trasladar dichos logros a la práctica clínica cotidiana. Hablar hoy día de ética y moral parece anticuado o prescindible, como puede constatarse por el limitado espacio curricular que ocupan. Sin embargo no puede dudarse de la necesidad de la reflexión crítica que nos aporta la ética sobre los hechos y comportamientos en todos los ámbitos de nuestra sociedad y en el campo de la medicina en particular, a través de la joven disciplina en constante construcción que se ha dado en llamar bioética.
Al tratarse de una disciplina cuyos preceptos capitales se proponen reflexionar sobre las relaciones entre los avances técnicos de la medicina, la práctica y asistencia sanitaria, contemplando los derechos y deberes de los pacientes, aquellos son citados insistentemente, pero en no pocas ocasiones el demagógico uso político termina por devaluarlos. De bioética hablan profesionales facultados, profesores, académicos o estudiantes… pero también gestores políticos y «tertulianos».
Si la relación entre la práctica médica y la ética clínica es compleja, quizá lo sea más aun entre esta y la rama médica que trata de los problemáticas de la llamada «salud mental»: la psiquiatría. Aquí el eje salud-enfermedad, a diferencia de las afecciones fisiológicas, puede llegar a ser difuso, enredándose en ocasiones en criterios categoriales estigmatizantes de dudoso valor clínico. Las clasificaciones de los manuales psiquiátricos parecen encubrir un cierto rechazo al movimiento del psiquismo (gr. psychēs, lat: anima), al pretender fijarlo a un diagnóstico.
Si la medicina por lo general en nuestra cultura adolece del fenómeno de la medicalización, en la psiquiatría esto es más habitual, y en ocasiones peca de lo contrario: desde altas médicas precipitadas a ingresos o tratamientos psicofarmacológicos innecesarios. Esto pone en evidencia la dificultad extrema que implica la decisión «clínica» en esta rama de la medicina.
Teniendo en cuenta lo poco que podemos aportar en este breve espacio sobre la necesidad clínica de la bioética que no se haya dicho antes, continuaremos citando un precepto de Hipócrates de Cos con el que sería difícil estar en desacuerdo:
«(…) algunos enfermos, percatados de que su enfermedad no les inspira confianza, dan crédito a la bondad del médico y pasan a tener salud». [2. Hipócrates. «Preceptos, 6». Tratados hipocráticos vol. I. Madrid: Editorial Gredos, 2001, p. 315]
Está a nuestro alcance comprobar el efecto que al recibir un buen trato puede generar en cualquier situación de nuestras vidas cotidianas. En el caso del médico, la sincera amabilidad en la atención puede llegar a inspirarnos gratitud y ser causa de alivio de nuestro estado de ánimo. Pero no necesariamente puede conseguirlo su prestigio. Es sabido de profesionales que en su práctica se empeñan en demostrar que no están a la altura del que se le atribuye.
Ese enigmático y emotivo vínculo que entre el médico y el paciente puede llegar a establecerse, en psicoanálisis, en el contexto del marco psicoanalítico, es lo que se denomina «transferencia». La confianza o rechazo que el médico nos genere mucho tendrá que ver en el cumplimiento de las prescripciones clínicas que nos sugiera.
Bioética como disciplina académica
Los cuatro principios básicos de la bioética
Se considera que en un artículo publicado en 1970, el médico estadounidense Van Rensselaer Potter [3. Potter, Van Rensselaer. «Bioethics, the Science of Survival». Perspectives in Biology and Medicine, vol. 14 no. 1, 1970, p. 127-153. Project MUSE, https://doi.org/10.1353/pbm.1970.0015] introdujo el término «bioética» [4. Jonsen, Albert R. Breve historia de la ética médica. Madrid: San Pablo-Univ Pontificia Comillas, 2011, p. 290] para alertar del riesgo que conlleva la separación entre ciencia y ética, así como de los posibles efectos negativos que el saber científico y tecnológico pueden llegar a tener en la existencia humana.
Advirtió Ortega que «la técnica es lo contrario de la adaptación del sujeto al medio, puesto que es la adaptación del medio al sujeto», llegando a afirmar que sin la técnica el hombre no existiría ni habría existido nunca. [5. Ortega y Gasset, José. «Meditación de la técnica». Obras Completas. Tomo V. Madrid: Revista de Occidente, 1964, p. 317-345] El riesgo que corremos como especie humana al estar encadenados a la técnica por siempre y sin poder librarnos de ella, [6. Heidegger, Martin. «La pregunta por la técnica» en Conferencias y artículos, Barcelona: Ediciones del Serbal, 2001, p.9-32] se manifiesta en que la técnica como expresión de la ciencia ha modificado el valor y la representación del concepto «salud» en sus dos aspectos esenciales, el fisiológico y el psíquico, y en consecuencia, en el social.
En nuestras sociedades el bienestar queda afectado por la necesidad de tener necesidades, muchas de ellas superfluas: la técnica, señala Ortega, puede llegar a ser la producción de lo superfluo. Este empuje de la razón técnica a lo superfluo nos amenaza con la reducción de la existencia a lo absurdo, como puede observarse en el consumo de ciertas mercancías contemporáneas.
De la amenaza de las ocasionales perversiones de la ciencia y la técnica —más allá de sus indudables e imprescindibles aportes que facilitan nuestras vidas—, no se libra ninguna disciplina, y mucho menos el campo de las ciencias médicas, que en determinadas situaciones clínicas terminan siendo enfrentadas a dilemas morales.
Recordemos aquí que un acto perverso es la expresión directa de una moción pulsional que no ha sido contenida por la moral. El perverso no se pregunta por su acto, ni por las perjudiciales consecuencias que pueda ocasionar al otro, puesto que es refractario al sufrimiento del semejante, incluso se alimenta de él. El sujeto perverso se limita a satisfacer su propio modo de gozar. Por tanto es muy raro que pida una sesión de psicoterapia o psicoanálisis, y de hacerlo, su demanda no iría en la dirección de cambiar su modo de goce, en todo caso, sería para intentar lograr impunidad o librarse o reducir un castigo o pena.
Hay variantes de la perversión, como son por ejemplo el fetichismo o el masoquismo, en estos casos el sujeto goza con objetos que no han sido creados para ello o busca recibir castigo placentero, pero en ambos casos, por lo general, estos modos de goce no tienen consecuencias negativas para el otro. Se limitan al propio sujeto y a su relación con el objeto fetiche o con el sujeto causa del sufrimiento físico o psíquico buscado.
Ambas son experiencias límites para ir más allá del principio del placer sin ocasionar perjuicios aparentes a terceros. Son modos paradójicos de satisfacción de determinadas mociones pulsionales, con los que un sujeto trasgrediendo los límites morales del lazo social que establece su cultura en cada época, solo a él perjudican. De las perversiones de las que aquí nos ocuparemos son de aquellas que si pueden llegar a ocasionar un riesgo o perjuicio a otros.
«Dilemas» sanitarios
Si hay una disciplina que ocupa un lugar de privilegio para poder articular la ciencia y la técnica, esa es la medicina, con los consiguientes obstáculos que se le presentan para ello. El sistema sanitario sufre presiones políticas, económicas y empresariales. Desde la industria farmacéutica hasta grupos económicos interesados en gestionar la salud pública, que en ocasiones la consideran un mercado, no un servicio público, donde obtener el mayor beneficio al menor coste. [7. Gracia, Diego. En busca de la identidad perdida. Madrid: Biblioteca Deliberar, Editorial Triacastela, 2020, p.95]
En sanidad pública los valores que están en juego son la eficiencia y la equidad, es decir, la relación entre costes y beneficios y que la asistencia sanitaria esté al alcance de toda la población. Pero como bien señala el profesor Diego Gracia estos dos valores no se llevan demasiado bien entre sí, ya que a mayor eficiencia menor equidad y viceversa. Nos encontramos aquí ante un claro ejemplo de «conflictos de valores» [8. Ibídem, p. 92]. Ante esto suelen surgir dos bandos irreconciliables. El de aquellos grupos políticos y empresariales que están por la labor de privatizar los servicios sanitarios y en la acera de enfrente el de los que rechazan tajantemente entregar las infraestructuras y los recursos humanos comunitarios a gestores privados.
No es objetivo de este texto dar una respuesta a favor o en contra de una u otra posición —recordemos que un dilema siempre nos enfrenta a elegir entre dos opciones sin posibilidad de contar con una solución intermedia—, tan solo resaltamos la necesidad de que para plantear la resolución de estos conflictos de intereses y valores que competen y afectan a toda la sociedad, esto no puede realizarse desde el campo ideológico.
La posición ideológica es inevitable, esta configura y condiciona el criterio particular de cada agente; por ello es imprescindible un establecer un marco deliberativo en el que participen las organizaciones políticas, sociales, sindicales y académicas, así como expertos sanitarios implicados directamente en el servicio asistencial. En este sentido el aporte esencial de la bioética es construir las condiciones que posibiliten una alianza deliberativa en la cual, se analicen hechos y valores concretos del sistema sanitario, poder así tomar decisiones óptimas en favor del interés comunitario más allá de los ideológicos y particulares.
En nuestros parlamentos no suele deliberarse; los congresistas no se consideran discrepantes entre sí, se limitan a verse como enemigos. Tenemos en mente escaramuzas en parlamentos asiáticos donde incluso llegaban a la agresión física en situaciones esperpénticas que nos generaba cierta gracia. En nuestras civilizadas sociedades occidentales no estamos muy lejos de ellas.
La falta de deliberación en nuestros concejos municipales por ejemplo, podemos comprobarlas con cada cambio de partido político en el gobierno del municipio en el que residamos. La calle que peatonalizaron unos durante su gestión la motorizan los que le suceden y viceversa. Se toman decisiones electoralistas, sin planificación y sin tener en cuenta el interés común ni el patrimonio de la comunidad.
Por otra parte, es responsabilidad de las instituciones el control y evaluación de la «calidad» de los servicios sanitarios así como el de los profesionales implicados. Es sabido que dichos controles son escasamente operativos. La evaluación de los servicios, así como la formación continuada de los profesionales es aceptada por todos pero su implementación no es la deseada. La excepcional situación reciente de la pandemia puso en evidencia gran cantidad de falencias, en ocasiones lo político iba por delante de lo sanitario y viceversa. La descoordinación e improvisación quedó en evidencia.
Hechos y valores en ética médica
Los hechos clínicos y asistenciales, conciernen a la ciencia y la técnica, son comunes a todas las culturas y países, mientras que los valores implicados a la realidad del enfermar, como hecho social y subjetivo, a la ética y la moral de cada sociedad, cada cultura y religión.
Es habitual que los valores sean sustituidos por premisas ideológicas que condicionan los juicios sobre los hechos. Consecuencia de ello los deberes de los ciudadanos parecen decretarse por nuestros legisladores sin una previa deliberación ética de los hechos y valores implicados. Este modo de legislar Aristóteles lo consideraría como mínimo una imprudencia, puesto que la prudencia es la virtud propia del buen político: «creemos que Pericles y otros como él son prudentes, porque pueden ver lo que es bueno para ellos y para los hombres, y pensamos que ésta es una cualidad propia de los administradores y de los políticos.» [9. Aristóteles. Ética nicomáquea. Libro VI. 1140b. Madrid: Editorial Gredos, 2003, p.275]
La bioética es ética aplicada a la relación clínica, y pese a no ser una especialidad universitaria de grado específica, actualmente se la estudia de forma aislada como asignatura en facultades de medicina ciencias sociales o en ciclos de postgrado.
Los puntos básicos de una formación continuada en bioética pueden considerarse los siguientes:
- Conflictos de valores: prevalencia histórica de los valores instrumentales frente a los intrínsecos.
- Deliberación y decisión: Gestión sanitaria.
- Atención clínica: Ética y calidad asistencial.
- Autores y textos fundamentales de la ética.
- Principios básicos de la bioética.
La bioética no se reduce a los códigos deontológicos profesionales, que deben estar necesariamente en constante formulación, ni a la aplicación de los protocolos de atención sanitaria ni se limita al derecho civil. [10. Couceiro-Vidal, Azucena. Enseñanza de la Bioética y planes de estudios basados en competencias. Educ Med 2008; 11(2):69-76. https://scielo.isciii.es/pdf/edu/v11n2/colaboracion3.pdf] Es habitual que ciertos pacientes insistan en que se le realicen pruebas médicas o costosos tratamientos innecesarios al considerar que tienen «derecho» a ellos, más allá más allá de la valoración del médico u otros que ateniéndose a principios religiosos rechazan determinada intervención terapéutica. En ocasiones el sanitario termina cediendo a la demanda del paciente, como ocurre en los casos donde se manifiesta el «beneficio secundario de la enfermedad».
El trabajo clínico y la relación particular médico-paciente requiere un marco que le brinde al profesional sanitario contención de sus temores, incertidumbres o angustias, no solo en su encuentro con el paciente sino principalmente con el vínculo que se establece con la institución en la que desempeña su trabajo (sanitaria, académica). [11. Gómez Esteban, Rosa. El médico como persona en la relación médico-paciente. Madrid: Editorial Fundamentos, 2002]
Que duda cabe que solemos no atenernos al imperativo categórico kantiano, ya que actuamos bajo el impulso de la «necesidad» individual, paradójicamente impuesto [heteronomía] por una cultura que fomenta el individualismo extremo, el narcisismo por la identidad «propia» y el lucro personal por sobre el bien común [autonomía].
¿De qué modo podemos manejarnos en esta contradicción heteronomía-autonomía que nos impone la sociedad? Kant ya nos advertía de «(…) la propensión natural al mal, que podremos llamarla a ella misma un mal radical innato (pero no por ello menos contraído por nosotros mismos) en la naturaleza humana» [12. Kant, Inmanuel. La Religión dentro de los límites de la mera razón. Madrid: Alianza, 1981, p.42]. Sin llegar a ser tan extremos, consideramos que la bioética puede aportarnos raíles de contención y guías para evitar en lo posible estos desvíos propios de la naturaleza humana, de los que nos advirtió el riguroso pensador prusiano.
Monumento a Inmanuel Kant. Kaliningrado.
Enseñanza y transmisión de bioética
Para la transmisión del cuerpo doctrinal que compone la bioética y su variedad de ejes epistemológicos, consideramos que no deberían seguirse los mismos senderos que el del resto de disciplinas académicas. Valoramos también la necesidad de su estudio en los programas de grado no sólo para el campo de las ciencias biológicas y médicas, como ya sucede en Facultades de Medicina desde los departamentos de Humanidades Médicas, sino para todas las disciplinas que abarcan la atención sociosanitaria: la psicología, el trabajo y la educación social…
Debemos a Laín Entralgo el planteo de la necesidad de implementar las «humanidades médicas» siguiendo el modelo que en los años setenta se desarrolló en EE.UU. en los departamentos universitarios de medicina con disciplinas que abarcan la historia, la psicología, la sociología, la ética, la estética, la antropología filosófica y la antropología cultural, entre otras, aplicadas al conocimiento de la «realidad del enfermar» con la que tiene que habérselas el médico, siguiendo esa premisa que apuntó José de Letamendi: «El que no sabe más que medicina, ni aun medicina sabe», a lo que Laín agregó «El que en serio quiera saber medicina, habrá de saber humanidades médicas». [13. Laín Entralgo, Pedro. «Hacia el verdadero humanismo médico». En Ciencia, técnica y medicina. Madrid, Alianza, 1986, p. 325].
Las ciencias no pueden, por la simple suma de sus aisladas funciones, resolver todos los temas, eso equivaldría a pretender hallar resuelto el conocimiento del esqueleto por solo el estudio de todos y cada uno de los huesos que lo integran «cuando la verdad es que el esqueleto se compone de huesos y de relaciones óseas, que son las junturas, y que en balde nos esforzaremos en imaginar que la rodilla es la simple suma del fémur, la tibia y la rótula, puesto que la realidad nos obligará á reconocer que la rodilla no es una suma sino un modo de relación de esos factores.» [14. Letamendi, José. El Pro y el Contra de la Vida Moderna. Acadèmia de Medicina de Barcelona. En línea: Dipòsit Digital de la Universitat de Barcelona https://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/13077]
Consideramos que enseñar bioética siguiendo los modelos académicos habituales cercena su potencial. La formación continuada del profesional sanitario debe contemplar participar en comités de éticas, asistir a debates junto a expertos y fundamentalmente la supervisión clínica individual y grupal, que va más allá de la presentación de casos, siendo el método deliberativo [16. Gracia, Diego. «La deliberación moral: el método de la ética clínica». Med Clin (Barc) 2001; 117:18-23. DOI: 10.1016/S0025-7753(01)71998-7] el óptimo para su enseñanza.
La bioética estudia lo vivo y los valores que conforman la sociedad, por tanto se debe tener cuidado de devaluarla reduciéndola a una axiología o una deontología.
Para el profesor D. Gracia todo aprendizaje requiere de al menos tres momentos, el de adquisición de «actitudes», luego de «conocimientos» y después de «habilidades». [15. Gracia, Diego. Fundamentación y enseñanza de la bioética, vol. 1. Ética y Vida. Estudios de bioética, 5 vols. Bogotá: Editorial El buho, 2000, p. 175-184] Sin entrar en detalles podemos señalar que las actitudes, que durante la vida se amplían y desarrollan o atrofian, comienzan a aprenderse en la primera infancia, así como dichos procesos de aprendizaje se solapan y retroalimentan necesariamente. Pero si uno de estos momentos falla y se rompe al igual que un anillo de un nudo borromeo, el proceso de aprendizaje se desarticula, y el resultado será insuficiente.
No siendo la Ética una disciplina médica, sino filosófica, así como tampoco la Anatomía es una disciplina médica, sino biológica, la bioética requiere para la construcción de su entramado epistemológico de estas disciplinas, junto a ciencias del derecho, económicas… es decir, debe recibir el aporte de especialistas de cada una de ellas, para poder estudiar y analizar con detenimiento y profundidad la articulación entre «juicios» y «principios» éticos.
El profesor D. Gracia consideró dos métodos principales de transmisión de saber. El método pedagógico (sofístico) y el socrático (mayéutico), considerando el segundo el más adecuado para la enseñanza de bioética. Sin entrar en detalles, el método socrático [mayéutico: maieúo, arte de partear, sacar] busca provocar en el sujeto una transformación o cambio, una conversión [metánoia]. Afirmaba Borges que todo lo que se aprende para aprobar un exámen tiende a olvidarse, no deja huella en el estudiante: «todo proceso docente que no consigue la metánoia, el cambio, que no transforma de algún modo la existencia, (enriqueciéndola, transcendiendo lo banal) no hay duda que es puramente externo y libresco». [17. Gracia, Diego. Fundamentación y enseñanza de la bioética, p. 188].
Este método de aprendizaje requiere grupos operativos pequeños, con un máximo de 18 asistentes, similares a los que que el profesor Pichón-Riviére denominó «grupos operativos» ECRO. [18. Pichon-Riviere, Enrique. El proceso grupal. Del psicoanálisis. a la psicología social (1). Buenos Aires: Nueva Visión, 2001]
La enseñanza de la ética y la moral debe ser una invitación amable a estudiantes y profesionales sanitarios a internarse en los textos de los clásicos, volver a ellos, sabiendo que la Ética se revuelve ante la hegemonía del pragmatismo moralista imperante y el rancio positivismo.