Las instituciones sanitarias no dedican, ya sea por limitación de recursos humanos y económicos, por la indebida coordinación o gestión de servicios disponibles o bien por falta de formación de sus trabajadores, el tiempo necesario para escuchar y acompañar a quien se encuentra en una situación de malestar psíquico o físico.

La curación por la palabra en la antigüedad clásica

Durante siglos en nuestra cultura las explicaciones de tipo religioso o supersticioso han dominado el modo de entender las enfermedades y problemáticas psíquicas. Se han atribuido a causas sobrenaturales, divinas o demoníacas los problemas mentales y estados del ánimo. En la antigua Grecia la epilepsia era considerada una enfermedad de origen divino, hasta que Hipócrates en tu texto «Sobre la enfermedad sagrada» negó que tuviera un origen divino, afirmando que sus causas son exclusivamente naturales:

» Acerca de la enfermedad que llaman sagrada sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo más divino ni más sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las demás enfermedades, y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro, ya que en nada se asemeja a las demás. Pero si por su incapacidad de comprenderla le conservan ese carácter divino, por la banalidad del método de curación con el que la tratan vienen a negarlo. Porque la tratan por medio de purificaciones y conjuros.

» (…) veo a personas que enloquecen y deliran sin ningún motivo evidente y que realizan muchos actos sin sentido; y sé de muchos que sollozan y gritan en sueños, de otros que hasta se ahogan, y otros que se levantan deprisa y se escapan fuera de sus casas y desvarían hasta que despiertan, y que luego están sanos y cuerdos como antes, quedando pálidos y débiles, y eso no sólo una vez, sino muchas otros muchos casos y muy varios, que hablar de cada uno haría prolija la charla.» ^nota [1. Hipócrates. «Sobre la enfermedad sagrada» en Tratados Hipocráticos, Gredos, Madrid, 2000, pp. 59-60.]

Entre la segunda mitad del siglo VI y la primera del siglo IV surge en Grecia el empleo de la palabra [«pharmakóm»] con fines terapéuticos. ^nota [2. Pedro Laín Entralgo. La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Anthopos Editorial, Barcelona, 1987, p. 135]. Laín Entralgo enumeró las novedades que la medicina hipocrática aportó:

• La enfermedad deja de ser algo añadido a la realidad individual del paciente y es concebida como un «desorden» interno de esa realidad.

• La enfermedad deja de considerarse consecuencia de posesión, contaminación o castigo, y es vista como efecto de una acción «natural» que perturba de modo patológico el doble equilibrio dinámico: el equilibrio interior del cuerpo y el equilibrio entre el cuerpo y el cosmos.

• La enfermedad será considerada como «castigo» autoinfligido cuando la transgresión del buen orden de la naturaleza sea responsabilidad del propio paciente.

• De este modo la práctica terapéutica abandona el empirismo rutinario, operación mágica o «purificación» del enfermo, y se trueca en «arte» [tékhne], desplazando para siempre a la «magia»: diagnóstico, tratamiento y remedio.

La palabra: el «pharmakón», lo que cura y enferma

Gorgias, discípulo de Empédocles y maestro de Hipócrates refiriéndose al poder de la palabra como «phármakon», es decir, la palabra con la ambivalente capacidad de suprimir el dolor y brindar placer, de ser un medio medio de persuasión y agente terapéutico, ^nota [3. Pedro Laín Entralgo. Ibídem, p. 152] en su texto «Encomio de Helena» afirmaba que:

«La misma relación guarda el poder de la palabra con respecto a la disposición del alma que la prescripción de fármacos respecto a la naturaleza del cuerpo. Pues, al igual que unos fármacos extraen unos humores del cuerpo y otros, otros; y así como algunos de ellos ponen fin a la enfermedad y otros, en cambio, a la vida, así también unas palabras producen tristeza, otras placer; otras miedo; otras predisponen a la audacia a aquellos que las oyen, en tanto otras envenenan sus almas por medio de una persuasión maligna.» ^nota [4. Gorgias. «Encomio a Helena» en Sofistas. Obras. Biblioteca Gredos, Barcelona, 2007, p. 141]

A partir de la medicina hipocrática y su escuela, la palabra pasa a ser un instrumento terapéutico. El médico en diálogo con el paciente establece una «amistad» cuyo meta es el acto terapéutico para conocer su estado interior, establecer el diagnóstico y sobre todo el pronóstico que conducirá a la curación. ^nota [5. Pedro Laín Entralgo. La medicina hipocrática. Revista de Occidente, Madrid, 1970, p. 227] Pues las causas de la enfermedad se hallan en la misma naturaleza del paciente, a la que hay que conocer y ayudar a que vuelva a encontrar el equilibrio perdido.

Psiquiatría y antipsiquiatría

Se considera aceptado y documentado que el primer hospital psiquiátrico ^nota [6. El califa Harun al-Rashid decretó en el año 786 que junto a toda mezquita tenía que haber un centro hospitalario (maristán). Benjamín de Tudela en su diario de viajes describe el que está considerado el primer psiquiátrico del mundo; cit. Enrique González Duro, (1994). Historia de la locura en España. Tomo I. Siglos XIII al XVII. Temas de Hoy, Madrid, 1994, pp. 17-19.] que se puso en marcha fue en la ciudad de Bagdad en el año 792: en sus instalaciones se cuidaba a los enfermos mentales, empleando la música, el ruido del agua, la danza y el teatro como prácticas terapéuticas. Con métodos de tratamiento menos afortunados se inauguró en Valencia en 1410 el que fue el primer psiquiátrico de Europa.

Hubo que esperar siglos para que se contemplara una reforma profunda de los sistemas de atención en salud mental: es sólo a partir de los años setenta, y precisamente a partir de la ley promulgada en Italia el 13 de mayo de 1978, bajo el impulso de Franco Basaglia, ^nota [7. Franco Basaglia, psiquiatra italiano (Venecia, 1924-1980) impulsor de la ley 180/70 que sancionaba el cierre progresivo de lo psiquiátricos, la construcción de espacios lugares alternativos de tratamiento en la comunidad y la conversión de los antiguos manicomios en espacios de régimen abierto.] cuando se impuso el cierre paulatino de los hospitales psiquiátricos, la reforma de los servicios de salud mental, potenciando servicios comunitarios, y la puesta en marcha de servicios de psicoterapia en los servicios públicos.

Dicha ley promulgó, además del mencionado cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, la apertura de pequeñas unidades de hospitalización en los hospitales generales o en los Centros de Salud Mental, así como la creación de viviendas protegidas para personas incapaces de vivir en familia o solas. En Trieste, por ejemplo, se cerraron los hospitales psiquiátricos reemplazándose por servicios comunitarios que proporcionaban asistencia médica, rehabilitación psicosocial y tratamiento para episodios agudos.

Como antecedente de esta ley, en los años sesenta había surgido un movimiento, la «antipsiquiatría» —término empleado por David Cooper ^nota [8. David Cooper (Ciudad del Cabo, 1931-París, 1986) psiquiatra líder del movimiento antipsiquiátrico  junto a R. D. Laing, Thomas Szasz, entre otros. Se rebeló contra los métodos tradicionales de atención psiquiátrica, creando en un hospital a las afueras de Londres un centro de atención especial para adolescentes, Villa 21, experiencia que relata en su libro Psiquiatría y antipsiquiatría, Locus hypocampus, Buenos Aires, 1968.] en 1967—, que se cuestionaba la institucionalización de los pacientes  y las prácticas y teorías de la psiquiatría vigentes, como son la medicación forzosa, la electroterapia [electoshock] y las cirugías cerebrales con fines psicoterapéuticos [neuro-microcirugía] —que aún hoy día se siguen utilizando—, a las que se ha agregado recientemente la estimulación magnética transcraneal «TMS» para el tratamiento de la depresión.

Psiquiatras como Ronald D. Laing ^nota [9. Ronald David Laing, (Glasgow, 1927-1989), psiquiatra también vinculado al movimiento antipsiquiátrico, aunque no compartía el uso del término.] y Thomas Szasz ^nota [10. Thomas Szasz, psiquiatra nacido en Budapest en 1920; es otro de los grandes referentes del movimiento, que llega a comparar las prácticas psiquiátricas tradicionales con el período de la inquisición. Consideró la psiquiatría más como un sistema de control social que como una rama de la medicina, al servicio de la industria farmacéutica, rechazando radicalmente las bases biológicas de los problemas psíquicos. Véase Thomas Szasz. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu, Buenos Aires, 2008; ídem, La fabricación de la locura. Kairós, Madrid, 2006.] fueron autores pilares de este movimiento.

El proceso de desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos propuesto por el movimiento antipsiquiátrico, que contribuyó notablemente a las reformas legales antes mencionadas, implicó la puesta en marcha de una compleja red de dispositivos, centros de atención y servicios comunitarios externos, que sabemos no ha tenido el desarrollo esperado y necesario. En este contexto, el acompañamiento terapéutico va surgiendo con diferentes denominaciones, bajo el auspicio de este conjunto de nuevas propuestas teóricas, clínicas, comunitarias y políticas, como un dispositivo que reconoce, en las enfermedades mentales, nuevos modos de significación de la realidad cotidiana.

El acompañamiento terapéutico

A partir de los antecedentes mencionados el acompañamiento terapéutico surge como práctica y va delineándose, tanto su denominación como su función clínica, en la Argentina a partir de los años sesenta, siendo Eduardo Kalina quien comienza a desarrollarlo dentro de un marco alternativo a la internación psiquiátrica de los pacientes. ^nota [11. Susana Kuras de Mahuer; Silvia Resnisky. Acompañantes Terapéuticos y pacientes psicóticos. Trieb, Buenos Aires, 1985.]

La implementación de un acompañamiento en un tratamiento pretende posibilitar el seguimiento por parte del paciente de una psicoterapia individual sin necesidad de internación, mediando a su vez en aquellos vínculos y modos patológicos de relacionarse por parte de la familia del paciente, que puedan obstaculizar su mejora. La estructura básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico para la atención de un paciente con una problemáticas psíquicas y toxicomanías sería la siguiente:

Figura 1. Configuración básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico.

El acompañamiento, cuando se considera necesario incluirlo en un tratamiento psicoterapéutico, será terapéutico sólo en la medida en que se construya con cada paciente, contemplando la particularidad clínica y social de cada persona, no habiendo a priori un protocolo de tareas o actividades a realizar prefijadas, ya que éstas dependerán de cada caso particular.

El acompañamiento terapéutico es un dispositivo que está al servicio de una intervención clínica, por tanto no es un tratamiento en sí mismo, ni tampoco implica una técnica de control o vigilancia del paciente, ni es un dispositivo acabado, sino que se incluye dentro de un tratamiento y está sujeto a la estrategia de éste y de quien lo dirige y coordina, por ejemplo, el psicólogo, el psiquiatra, el psicoanalista de un Centro de Atención de Drogodependencias, una Comunidad Terapéutica, una Unidad Hospitalaria Psiquiátrica, o el profesional de una consulta privada, etc.

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El psicoanálisis es una disciplina, una ciencia conjetural, que nació en el corazón de la vieja Europa, entre bombardeos y campos de concentración, y que fue llevada a América por hombres y mujeres, muchos de ellos españoles, que huyendo de esas condiciones reinantes en Europa se instalaron en aquellas tierras, donde las posibilidades de trabajo e investigación, tanto sociales y culturales como económicas eran mucho mejores.

Un caso aparte fue Sigmund Freud, que resistió valiente o temerariamente en la ciudad de Viena hasta un año antes de su muerte: sólo en 1939, después de que fusilaran a sus hermanas y hermanos, y quemaran sus libros en la puerta de su casa, no tuvo más remedio que exiliarse en Londres, ya que su vida corría peligro y su trabajo se veía fuertemente perjudicado.

Psicoanálisis: los comienzos

La hipnosis y la técnica catártica constituyeron las etapas previas del psicoanálisis, así como los estudios de Freud sobre los fundamentos neurofisiológicos de la vida anímica, que refleja en el Proyecto de una psicología para neurólogos, ^nota [1. Sigmund Freud. «Proyecto de una psicología para psicólogos», O.C. pp. 208-276.] un intento de explicar el funcionamiento mental, reduciendo los procesos psicológicos a su base neurológica y considerando la mente como una máquina que administra cantidades y flujos energéticos, ^nota [2. Carlos Gómez Sánchez. Freud y su obra. Génesis y constitución de la Teoría Psicoanalítica, Biblioteca Nueva, Madrid, 2002, p. 69.] y técnicas de los que paulatinamente se fue desprendiendo.

Freud vislumbró que en la formación de los síntomas psíquicos están en juego conflictos entre energías psíquicas pulsionales inconscientes y el propio yo, descubriendo el papel problemático de la sexualidad humana en los diversos malestares anímicos, resaltando que cuando en sus trabajos se refiere a «sexualidad» está hablando en un sentido amplio que no se reduce a la «genitalidad». Posteriormente descartó las primeras hipótesis de la seducción y del trauma como gérmenes de las neurosis, hipótesis que aunque distorsionadas respecto a como fueron concebidas, paradójicamente son aplicadas hoy día por las prácticas «psi» actuales:

«Mi arsenal terapéutico no comprendía sino dos armas, la electroterapia y la hipnosis, pues el envío del enfermo a unas aguas medicinales después de una única visita no constituía una fuente suficiente de rendimiento. Por lo que respecta a electroterapia, me confié al manual de W. Erb, que integraba prescripciones detalladas para el tratamiento de todos los síntomas nerviosos. Desgraciadamente, comprobé al poco tiempo que tales prescripciones eran ineficaces y que me había equivocado al considerarlas como una cristalización de observaciones concienzudas y exactas, no siendo sino una arbitraria fantasía. Este descubrimiento de que la obra del primer neuropatólogo alemán no tenga más relación con la realidad que un libro egipcio sobre los sueños, como los que se venden en baratillos, me fue harto doloroso pero me ayudó a libertarme de un resto de mi ingenua fe en las autoridades. Así, pues, eché a un lado el aparato eléctrico, antes que Moebius declarara decisivamente que los resultados del tratamiento eléctrico de los enfermos nerviosos no eran sino un efecto de la sugestión del médico». ^nota [3. Sigmund Freud. «Autobiografía», en O.C. p. 2766]

Aquí consideramos importante destacar el uso actual de técnicas psicométricas, que a partir de las llamadas guerras mundiales, en particular la segunda, se constituyeron en un inmenso laboratorio de pruebas para las diferentes prácticas de las disciplinas «psi», para medición de aptitudes y capacidades de los sujetos.

El impulso que recibieron la psiquiatría, la psicología y el nuevo campo de la salud mental se reflejó en la implementación de nuevos métodos de reclutamiento y selección de soldados, así como en el desarrollo y aplicación de test, cuestionarios y escalas y en diferentes experiencias y propuestas en terapias grupales, técnicas psicométricas, etc., técnicas intrusivas de selección de personal y de diagnóstico, que rápidamente fueron y son aplicadas a la población civil.

Ortega Gasset y la traducción de las obras de Freud

Por lo que respecta a la difusión en España de la teoría freudiana, es necesario mencionar un detalle no trivial: fue Ortega y Gasset quien recomendó al editor de la editorial Biblioteca Nueva en 1917 la traducción y publicación de las obras completas de Freud. La traducción de la obra estuvo a cargo del español Luis López-Ballesteros y de Torres (1896-1938) y comenzó a publicarse en Madrid a partir de 1922.

En el prólogo del primer volumen Ortega señala: ^nota [1. José Ortega y Gasset. Prólogo a las «Obras Completas» de Sigmund Freud, 1922. Madrid, Biblioteca Nueva, 2006, XXIX-XXX].

«La empresa me parece sobremanera acertada y contribuirá enérgicamente a atraer la atención del público amplio sobre los asuntos psicológicos. Han sido, en efecto, las ideas de Freud la creación más original y sugestiva que en los últimos años ha cruzado el horizonte de la psiquiatría»

Recordemos la carta que el propio Freud envía a su traductor castellano el 7 de mayo de 1923:

«(…) Siendo yo un joven estudiante, el deseo de leer el inmortal «Don Quijote» en el original cervantino me llevó a aprender, sin maestros, la bella lengua castellana. Gracias a esta afición juvenil puedo ahora —ya en edad avanzada— comprobar el acierto de su versión española de mis obras, cuya lectura me produce siempre un vivo agrado por la correctisima interpretación de mi pensamiento y la elegancia del estilo. Me admira, sobre todo, cómo no siendo usted médico ni psiquiatra de profesión ha podido alcanzar tan absoluto y preciso dominio de una materia harto intrincada y a veces oscura.» ^NOTA [2. Sigmund Freud. «Unas palabras del profesor Freud sobre la versión castellana de sus obras completas», O.C., p. XLV.]

Los motivos por los cuales el psicoanálisis, en el caso particular de España, encontrara y siga encontrando tantas resistencias, es un tema para un debate o discusión que requeriría de otro espacio de análisis. Lo que nos parece importante destacar, sin embargo, es que su difusión encontró resistencias tanto en el ámbito académico como en la práctica clínica, privada y pública. Esto resulta tanto más sorprendente si consideramos que la teoría psicoanalítica cumple con la consigna de los clásicos griegos —Hipócrates y Asclepio fundamentalmente—, que consiste en tratar los malestares de los hombres y mujeres a través de la palabra, y aún más si pensamos que es desde el propio psicoanálisis donde fueron surgiendo la infinidad de psicoterapias y psedoterapias actuales.

Resistencias al psicoanálisis

Por lo que concierne a Freud, que podemos considerar el fundador de una clínica de la escucha, algunas de sus tesis y afirmaciones pusieron al psicoanálisis en una situación de sospecha y rechazo. Entre ellas podemos citar:

• El descubrimiento de que en la vida infantil, desde el nacimiento, ya hay sexualidad, a diferencia de lo que se pensaba en la época de esta afirmación, esto es, que la sexualidad emergería en las puertas de la vida adulta. Esto que rudimentaria y vulgarmente se acepta hoy —se habla de traumas infantiles, de las consecuencias de un abuso sexual para la vida del niño—, en ese momento fue considerado como una herejía.

• La tesis según la cual la sexualidad no se reduciría a la genitalidad, como aún hoy creen los médicos positivistas, psiquiatras, psicólogos y sexólogos.

• El descubrimiento, que llevó a Freud a apartarse de la Sociedad Médica de Viena, de que la histeria no es una problemática psíquica exclusiva de la mujer, sino que también el hombre puede galopar a lomo de la histeria, descubrimiento que en la mencionada conservadora sociedad médica europea resultó intolerable.

• La tesis según la cual la pulsión no tiene un objeto definido que la satisfaga —no hay un objeto para cada necesidad—, esto es, que la pulsión, a diferencia del instinto, no está determinada biológicamente, como puede observarse en el fetichismo, donde alguien puede «gozar» con una prenda de vestir, un zapato, una jeringuilla, etc.

Pese a estas resistencias al psicoanálisis, nuestro lenguaje cotidiano está habitado por términos que esta disciplina produjo como conceptos teóricos —resistencia, represión, deseo inconsciente, complejo, acto fallido, lapsus, identificación, libido, pulsión, narcisismo, sublimación, inconsciente…—, pero cuyo uso rutinario se ha apartado del valor epistemológico original, con la consecuencia de que dichos conceptos han sido devaluados en el habla común, incluso por obra de algunas corrientes desviadas dentro del propio movimiento psicoanalítico.

¿Qué es el psicoanálisis?

Sigmund Freud lo definió como:

• un método para la investigación de procesos anímicos inaccesibles de otro modo;

• un método terapéutico de perturbaciones neuróticas basado en tal investigación;

• una serie de conocimientos psicológicos así adquiridos, que van constituyendo paulatinamente una nueva disciplina científica.

El sujeto, viene a decirnos el psicoanálisis, se produce en la palabra, más allá del determinismo cientificista que busca en los genes la causa de los malestares psíquicos. Se han cumplido más de cien años desde la publicación de la «Interpretación de los sueños»; en las últimas décadas, con los avances de las neurociencias, el psicoanálisis parece relegado a un segundo plano, cuando del entendimiento del sufrimiento psíquico se trata.

El hombre sufrió a lo largo de su historia tres grandes «humillaciones» o, en palabras de Freud, tres «heridas narcisistas»:

• la primera de ellas proviene de Copérnico, quien demostró que la tierra gira alrededor del sol, privando de esta manera al hombre del lugar central que creía ocupar en el universo;

• luego vino Darwin a demostrar que venimos de un proceso de selección ciego, nos destronó de nuestro lugar de honor entre los seres vivos;

• y por último el propio Freud, al develar el rol predominante del inconsciente en los procesos psíquicos, demostró que el yo no gobierna en su propia casa, como se creía hasta ese momento, sino que está sometido a sobredeterminaciones psíquicas que desconoce.

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Recientemente el Ministerio de Sanidad español autorizó la prescripción y la financiación pública de «esketamina» en spray para el tratamiento de aquellas depresiones resistentes a los tratamientos [DRT] [1. El nuevo antidepresivo en spray nasal se usará tras 2 tratamientos fallidos. Redacción Médica: 7 de noviembre de 2022: https://www.redaccionmedica.com/secciones/industria/el-nuevo-antidepresivo-en-spray-nasal-se-usara-tras-2-tratamientos-fallidos-6189], bajo el nombre comercial de Spravato® producido por el laboratorio Janssen. La Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos (CIPM) había rechazado financiar este medicamento en dos ocasiones en 2021. Su uso se recomienda en aquellos pacientes que hayan recibido al menos dos tratamientos sin obtener la respuesta adecuada.

¿Por qué la Sanidad Pública apuesta por fármacos como tratamiento de elección para los malestares anímicos en lugar de «psicoterapias»?

En las Actas de Reunión de 30 de septiembre y 16 de diciembre de 2021 [2. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 215 de 30 de septiembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/va/profesionales/farmacia/pdf/20211026_ACUERDOS_CIPM_215.pdf] se refleja el acuerdo de ambas reuniones: 

«Con respecto a este medicamento, la Comisión acuerda proponer a la Dirección General la no inclusión de este medicamento en la prestación farmacéutica del SNS teniendo en cuenta las incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS». [3. Ministerio de Sanidad. CIPM: Acuerdos de la reunión de la Comisión Interministerial de precios de los medicamentos. Sesión 219 de 16 de diciembre de 2021: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/farmacia/pdf/ACUERDOS_DE_LA_CIPM_219_web.pdf]

Según el laboratorio «el Spravato® comienza a mostrar respuestas positivas a las 24 horas de su administración y a las cuatro semanas los síntomas depresivos remiten en una gran cantidad de pacientes (…) el 69 % de los pacientes tienen respuesta positiva y el 53 % remiten la sintomatología».

La prevalencia general del trastorno depresivo en Europa es del 6,38 % [4. Prevalence and variability of current depressive disorder in 27 European countries: a population-based study. The Lancet. Vol.6, ISSUE 10, E729-E738, Octuber 01, 2021: https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(21)00047-5/fulltext], aproximadamente 47 millones de personas. La esketamina es de aplicación intranasal y está indicada administrarla en combinación con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Según estudios su efecto es rápido de inicio, eficaz desde las primeras 24 horas de su administración, lo cual contrasta con los antidepresivos clásicos cuyos efectos no son notables hasta al menos la quinta semana. Al ser un fármaco que ofrece rápido alivio al paciente se considera que tendrá por parte de éste una mayor adherencia al tratamiento.

Los medicamentos del cerebro

La esketamina es un antagonista del receptor glutamatérgico de N-metil-D-aspartato que actúa de manera diferente a las terapias actualmente disponibles para depresión. Restaura las conexiones sinápticas entre las células cerebrales, lo que permite una mayor actividad y comunicación entre regiones específicas del cerebro. Según los resultados de los ensayos clínicos, se considera que conduce a una mejoría en los síntomas de la depresión. [5. González-Pinto, A. Esketamina intranasal: un nuevo abordaje para el tratamiento de la depresión resistente al tratamiento. Psiq. Biol. 2020;27(1):9-15. https://es.ereprints.elsevier.cc/sites/es.ereprints.elsevier.cc/files/filefield_paths/gonzalez_pinto.pdf]

La aprobación de esketamina intranasal se basó en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con depresión resistente al tratamiento que ha incluido a más de 1.600 pacientes. Los cinco ensayos fase III incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas, y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos parecen demostrar que el tratamiento con esketamina mediante pulverización nasal, junto a la administración de un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asoció a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (entre los 18 y los 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.

Críticas científicas al uso de esketamina para tratar la depresión

Son varios los estudios que cuestionan el uso de «esketamina» en pacientes [6. «Post-Marketing Safety Concerns with Esketamine: A Disproportionality Analysis of Spontaneous Reports Submitted to the FDA Adverse Event Reporting System» https://doi.org/10.1159/000510703https://www.karger.com/Article/Abstract/510703]. Utilizando la base de datos del Sistema de notificación de eventos adversos [FAERS: FDA Adverse Event Reporting System] de la FDA [Administración de Alimentos y Medicamentos ​del Gobierno de los Estados Unidos] durante el período marzo 2019-2020, un estudio analizó dichos efectos en los pacientes que recibieron el fármaco, entre ellos disociación, sedación, sensación de embriaguez, suicidios consumados y, en especial, pensamientos suicidas y autolesivos. El estudio estuvo a cargo de un equipo internacional de investigadores, dirigidos por la psiquiatra Chiara Gastaldon del Departamento de Neurociencia, Biomedicina y Ciencias del Movimiento de la Universidad de Verona [7. C. Gastaldon, D. Papola, G. Ostuzzi, and C. Barbui. «Esketamine for treatment resistant depression: a trick of smoke and mirrors?» Epidemiol Psychiatr Sci. 2020; 29: e79. Published online 2019 Dec 16. DOI:10.1017/S2045796019000751; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8061126]. Los autores analizaron 2274 reacciones adversas vinculadas a la esketamina en 962 pacientes. El 46 % de los pacientes eran mujeres; el 29,6 %, hombres, y el 24,3 % se clasificaron como «sin especificar». También evaluaron otros factores involucrados, como la edad, el peso, la clase de reacción adversa («grave» o «no grave»), la polimedicación con antidepresivos y la prescripción simultánea de otros psicofármacos.

Los autores descubrieron «reacciones adversas inusuales» tales como pensamientos autolesivos, síntomas de depresión, ataques de pánico, paranoia y manía, llegando a la siguiente conclusión:

«Este estudio demostró que el perfil de seguridad de la esketamina en la realidad puede ser un poco diferente al descrito en los ensayos regulatorios. Por lo tanto, se necesitarán nuevos datos a partir de la práctica de la medicina para obtener una mejor comprensión del perfil de seguridad de este fármaco y proporcionar un marco con base empírica para poder prescribirlo de manera sensata. Se requiere con urgencia más investigación que incluya ensayos clínicos, estudios de observación y metaanálisis con los datos de cada paciente sobre las reacciones adversas inusuales e inesperadas».

Otros estudios críticos con el uso de «esketamina»

El NICE [National Institute for Health and Care Excellence], Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia, organismo independiente vinculado al Departamento de Salud y Atención Social del Reino Unido, publicó un artículo con una serie de sugerencias respecto al uso del fármaco ^NOTA [8. Nasal spray medicine for treatment-resistant depression not recommended by NICE. National Institute for Health and Care Excellence, January 2020:  https://www.nice.org.uk/news/article/nasal-spray-medicine-for-treatment-resistant-depression-not-recommended-by-nice], así como un borrador de los diferentes estudios en progreso en este momento cuya publicación está prevista para diciembre de 2022 [9. Esketamine for treatment-resistant depression (ID1414). In development GID-TA10371. Expected publication date: 14 December 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/indevelopment/gid-ta10371]. El NICE no ha recomendado el uso del aerosol nasal de esketamina para la depresión resistente al tratamiento debido a las incertidumbres sobre su eficacia clínica y económica, por lo que considera necesario realizar más pruebas.

Su director, Meindert Boysen, reconoce el impacto que la depresión resistente al tratamiento tiene en las personas, sus familias y cuidadores, así como la necesidad de opciones de tratamiento alternativas efectivas, pero advierte que «(…) la introducción de la esketamina en la práctica clínica en el NHS [National Health Service, Servicio Nacional de Salud británico] será compleja porque la estructura y la prestación de servicios tendrían que modificarse. Las estimaciones de los costos de proporcionar el servicio clínico para la esketamina son muy inciertas, al igual que los costos que el uso cíclico del fármaco genere». Aquí evidentemente se advierte sobre el costo económico de la prescripción del fármaco para el sistema sanitario británico, señalando la necesidad de realizar más estudios clínicos así como valorar el impacto económico de su financiación. Es de destacar que Boysen señala que en los estudios realizados no incluían en los tratamientos terapias psicológicas.

Se suma a esto, continúa el artículo, la incertidumbre sobre el efecto de suspender el tratamiento con esketamina, ya que no está claro si se mantendrán las mejoras de los síntomas una vez suspendido el uso del fármaco. El director del NICE concluye que las estimaciones de costo-efectividad para la esketamina sean mucho más altas de lo que le NICE generalmente considera rentable, por lo que,  concluye, no se puede recomendar por el momento su uso.

Antecedentes de la autorización y financiación

Podemos seguir incluyendo en esta nota estudios académicos que no avalan, al menos por el momento,  el uso de la esketamina, pero aquí nos detendremos en enumerar los más destacados eventos relacionados con su autorización:

• El 18 de diciembre de 2019, la EMA [Agencia Europea de Medicamentos] autoriza [10. European Medicines Agency. Autorización de comercialización de Spravato®, Resolución del 18 de diciembre de 2019: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/spravato#authorisation-details-section] el uso de esketamina en Spray para el tratamiento de las Depresiones de mayor resistencia, en combinación con otros antidepresivos, en concreto, un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (ISRS) o un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la noradrenalina (IRSN), para adultos con DRT [Depresión Resistente al Tratamiento], que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual.

• En marzo de 2019 la FDA [Food and Drug Administration – Agencia gubernamental de los EE.UU. para la Administración de Alimentos y Medicamentos] autoriza su uso en combinación con un antidepresivo oral para adultos con DRT.

• Posteriormente en julio de 2020 la FDA autorizó su uso en adultos para el trastorno de depresión mayor con riesgo de suicidio inminente.

• En febrero de 2021 la Comisión Europea dio luz verde también a esta indicación y, pocos meses después, países como Francia, Bélgica, Suecia, Alemania, Noruega, Dinamarca, Italia y Finlandia aprobaron su financiación.

• 7 de noviembre de 2022, el Ministerio de Sanidad español autoriza la financiación del Spravato®.

La cuestión «cuerpo-alma»

No hay mejor antídoto contra el dogmatismo científico que la historia de la ciencia. [11. Gracia Guillén, Diego. Prólogo a Cuerpo y alma, Laín Entralgo, Pedro, Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.] Siguiendo a Xavier Zubiri, Diego Gracia nos recuerda que el psiquismo humano es esencialmente irreductible a la materia, pero a la vez es esencialmente material, señalando que lo que parece un mero juego de palabras no pretende ser la solución del problema «cuerpo-alma», sino sólo su mero planteamiento.

La constitución de la esencia estructural del ser humano, desde el desarrollo embriológico, necesita, entre otras cosas esenciales tiempo, ya que como es obvio, esto no se logra en un momento. De la misma manera que un síntoma psíquico tampoco se construye en un instante. Tomando como ejemplo un síntoma fóbico, el sujeto que lo padece observa que emerge en un momento impreciso, de forma súbita, angustiándolo, pero el fenómeno psíquico —en su forma fóbica— estaba latente, esperando manifestarse, algo que afortunadamente la mayoría de las veces no sucede. Aunque en la clínica y en la vida cotidiana en general se puede observar cómo los episodios fóbicos se han incrementado durante la reciente pandemia. Es decir, personas donde el miedo irracional a contaminarse estaba en silencio, y la alarma social pudo haberlo activado.

Frente al monismo materialista clásico que pone el acento en la biología, en el órgano, se presenta el dualismo «cuerpo-alma». Pedro Laín Entralgo se opone a ambos, ninguna de dichas posiciones reduccionistas pueden dar cuenta del misterioso salto cualitativo que representa la emergencia del  psiquismo en el ser humano. [12. Laín Entralgo, Pedro. Cuerpo y alma. Madrid: Colección Austral, Editorial Espasa Calpe, 1992, p. 25.]

La capacidad proyectiva del ser humano

En los estados depresivos las manifestaciones de las cosas del mundo se reducen a estímulos, percibidos o no percibidos. Se reciben, se rechazan o son ignorados. El sentido de las cosas esenciales de la existencia humana se desvirtúa para el sujeto depresivo. La capacidad de simbolización se reduce, el sujeto se sumerge en un mundo imaginario personal del que es difícil moverlo. La capacidad proyectiva desaparece. El peso del cansancio del alma cae sobre los huesos. Pesadez que deja al sujeto tumbado en una cama y que paradójicamente le obliga a hacer un esfuerzo psíquico enorme para no levantarse de ella.

La capacidad proyectiva es propia del ser humano. Como afirma Laín Entralgo [13. Op. cit., p. 175] el animal no humano puede esperar agazapado una situación concreta (el paso de una presa) para la satisfacción de un instinto concreto. El ser humano en cambio, puede proyectar una situación futura con la “esperanza” de integrarla a su existencia vital de realización. La frustración de no poder concretar su “proyecto” le obligará a realizar un trabajo de duelo, un camino psíquico atravesando la inicial decepción, para luego intentar recomponerse anímicamente y continuar con la vida cotidiana. En ocasiones el sujeto no puede realizar ese trabajo, lo que conlleva el peligro de abatimiento o desmoronamiento anímico, momentáneo o prolongado.

Por lo general en la concepción teórica de las problemáticas psíquicas [la «locura»] entran en juego al menos tres enfoques en ocasiones irreconciliables: el de la «psicogénesis», el de la sociogénesis» y el de la «organogénesis». [14. Zarifian, Eduard. Los jardineros de la locura. Madrid: Espasa Calpe, 1999, p. 15]

Por tanto la cuestión histórica clave en el tratamiento de las enfermedades mentales es la valoración de si los factores «causales» son bioquímicos o psicógenos, es decir psíquicos y emocionales ya sea por circunstancias externas materiales (sociales, tales como la pérdida de un trabajo) o por la insondable decisión del ser [15. Lacan, Jacques. «Acerca de la causalidad psíquica», Escritos 1. Buenos Aires: Siglo XXI, 1988, página 168] que en ocasiones lleva a los sujetos a la tristeza y melancolía profundas sin una causa objetiva aparente.

Una de las primeras consecuencias que podemos plantearnos cuando se medica a un paciente con un spray milagroso que él mismo se aplicará, en principio cumpliendo la administración que el médico le indique, es darle a entender que su malestar se solucionará mediante la aplicación mágica de una inhalador. (No es este el lugar ahora para abordar los efectos adictivos constatados de la ketamina, ampliamente utilizada como sustancia lúdica). [16. Royo-Isach, J and Magrané, M and Domingo, M and Cortés, B. «La «keta»(ketamina): del fármaco a la droga de abuso. Clínica biopsicosocial del consumidor y algunas propuestas terapéuticas.» Revista Atención Primaria, 2004. Vol. 34. Num. 3. pp. 147-151. Url: https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-la-keta-ketamina-del-farmaco-13064530]

No se niega aquí en absoluto la necesidad del recurso a los psicofármacos en situaciones críticas de un paciente. Para que un sujeto con una fobia extrema pueda empezar un tratamiento en la consulta de un profesional es necesario que primero pueda salir de su casa poco a poco. Y esto puede lograrse con un acompañamiento inicialmente domiciliario, acompañamiento terapéutico junto a una medicación inicial que eleve, aunque sea levemente, su estado de ánimo.

Todo tratamiento farmacológico, destaca Eric R. Kandel, tiene efectos secundarios no deseados, resaltando que para muchos pacientes con depresión el «mejor tratamiento es una combinación de fármacos y psicoterapia» [17. Kandel, Eric. R. La nueva biología de la mente. Barcelona: Paidós, 2019. p. 84]. Si esto es así, debemos preguntarnos a qué se debe que la sanidad púbica no ofrezca a los pacientes, ya no solo en los trastornos depresivos, sino en las problemáticas del estado del ánimo en todas sus manifestaciones —enmarcadas dentro del territorio de la Salud Mental— un tratamiento «psicoterapéutico», «acompañamiento terapéutico» domiciliario para los casos más complejos, y obviamente más allá de las espaciadas citas ambulatorias u hospitalarias en salud mental, que por lo general son de seguimiento, una vez cada treinta días en el mejor de los casos… 

Bioética en Psiquiatría

La ética médica es la especialidad encargada de abordar aquellas situaciones derivadas de la aplicación de la ciencia y las técnicas clínicas en el espacio íntimo de la relación «médico-paciente». Espacio permanentemente amenazado por la ingerencia corporativa, institucional y política. Aquí corresponde una reflexión: la política sanitaria por lo general está condicionada por la presión mercantil de las corporaciones, sanitarias y farmacéuticas que imponen sus intereses económicos sobre los de la población (beneficio-presupuesto-ganancia). Esto afecta a todas las especialidades del campo médico, pero de forma particular al de la psiquiatría por la naturaleza del objeto sobre el que opera.

Cabe recordar que el «objeto» de las disciplinas del campo de la Salud Mental, no es un objeto natural sobre el que se pueda intervenir sin más, es un objeto muy particular, por ser histórico y social: el psiquismo humano. Los modelos causalistas de la psiquiatría organicista demuestran no tener esto en cuenta.

Reducir un trastorno o problemática psíquica a un desequlibrio neuroquímico es desconocer que todo sufrimiento y malestar anímico está sobredeterminado por el lenguaje y, a través de él, la relación del sujeto con la sociedad, con otros sujetos.

Destaca Alfred I. Tauber que:

«El cuidado del paciente supone reconocer y responder a la persona que sufre: no como paciente, no como cliente, no como consumidor, sino como alguien que apela a la humanidad del médico». [18. Tauber, Alfred I. Confesiones de un médico. Un ensayo filosófico. Madrid: Editorial Triacastela, 2011, p. 11]

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Este texto pretende analizar algunas de las problemáticas que presenta el trabajo en el campo de la llamada «salud mental», así como las posibilidades clínicas que brinda la inclusión del dispositivo clínico denominado Acompañamiento Terapéutico [A.T.] en la atención psicoterapéutica y psiquiátrica, valorando aquellos casos en los que puede ser necesaria su incorporación como una herramienta de trabajo que aporte, además de contención al paciente, la posibilidad de la construcción y continuidad de un tratamiento.

Introducción

«Cuando una cosa es importante? Indudablemente, cuando puede dolernos. Nos muestra nuestro cuerpo su importancia cuando nos duele; una amistad o un amor valen cuando pueden ser causa de dolor, y sólo entonces».

Pedro Laín Entralgo. El médico y el paciente.

Haremos un recorrido previo por el marco y sostén epistemológico y clínico del A.T., esto es, la teoría psicoanalítica construida por Sigmund Freud, así como por las contribuciones de autores del movimiento psicoanalítico que la han enriquecido, los trabajos de investigación sobre las problemáticas de lo grupal y las teorías de los vínculos, cuyo referente principal son los estudios de Enrique Pichon-Rivière, así como las perspectivas que ha aportado la analítica existencial sobre la cuestión del «ser», la «temporalidad» y la cotidianidad del mundo más allá de la conciencia «representativa» que rige los modelos médicos y «psi».

El eje que atraviesa este trabajo y define su campo de investigación, sostiene la diferencia entre la que se puede llamar la clínica de la mirada o de la enfermedad, que plantean la psiquiatría, gran parte de la psicología y sus modelos psicoterapéuticos a la hora de abordar el malestar humano, y la clínica de la palabra y la escucha, donde el relato del sujeto es la materia prima sin la cual no hay posibilidad de tratamiento, como así lo considera la clínica psicoanalítica. Finalmente se intenrará reflexionar sobre el lugar posible que ocupa el A.T. en un tratamiento y las diferentes modalidades y posibilidades de implementación clínica del mismo.

El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico

El A.T. es un dispositivo que podríamos llamar de externación asistida, esto es, una modalidad de atención fuera de los muros de las instituciones psiquiátricas, que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención clínica y contención a pacientes con problemas o trastornos psíquicos y apoyo a sus propias familias, que en general se encuentran desbordadas ante la emergencia de una patología psíquica o toxicómana en alguno de sus miembros. El acompañamiento se realiza bien en el domicilio, en centros ambulatorios o en instituciones sanitaria donde el paciente esté eventualmente ingresado. El acompañamiento contempla, dependiendo de cada caso, salidas de ocio, visitas familiares, citas médicas, gestiones, actividades educativas, de reinserción laboral, entre otras.

Objetivos de un A.T.

Es objeto de un acompañamiento el propiciar la implicación del paciente en su tratamiento y problemática, conteniendo y apoyándolo en momentos de crisis o en aquellas situaciones que así lo requieran. El acompañamiento posibilita implementar distintas modalidades de intervención que tienden a favorecer la integración del paciente, colaborando con éste en la búsqueda y construcción de nuevos espacios de subjetivización. A su vez, posibilita la continuidad o adherencia a un tratamiento en las diferentes fases del mismo, así como el retorno al ámbito familiar tras un período de ingreso hospitalario o la inserción del paciente en actividades laborales, educativas o recreativas (momentos todos éstos de alto riesgo para recaídas), siguiendo las consignas de actuación y actividades coordinadas con el equipo terapéutico.

Es importante resaltar que el A.T. no es un tratamiento en sí mismo, sino un dispositivo que, incluido en un tratamiento psicoanalítico, contribuye a crear un espacio de contención de diferentes aspectos de la vida cotidiana de un paciente —sean éstos momentos de angustia, crisis, soledad, abatimiento—, posibilitando de este modo la paulatina construcción y adherencia a dicho tratamiento.

Las áreas de intervención contemplan problemáticas psíquicas con mayor o menor gravedad, entre ellas los llamados trastornos de la alimentación, de personalidad, fobias, accesos psicóticos, maníacos, depresivos, toxicomanías, etc.

Un sujeto afectado por un malestar psíquico o anímico, encuentra alterada su vida cotidiana, sus vínculos, así como inhibidas o impedidas las actividades rutinarias más sencillas, y su malestar en ocasiones puede desembocar en intentos de agresión o rechazo hacia quienes rodean al paciente, acentuando impulsos de ruptura y aislamiento. El acompañamiento, incluido en el tratamiento de casos graves, es una herramienta que posibilita restablecer vínculos o producir otros nuevos, contemplando el caso por caso, esto es, sin fórmulas ni protocolos estandarizados de intervención.

Ante la fuerte exclusión social que sufren las personas afectadas por una problemática psíquica, el acompañamiento construye un espacio sin imponer un protocolo a priori de actividades u objetivos, sino que los mismos se van acordando con los implicados: familiares, profesionales y fundamentalmente con el propio paciente, en función de sus posibilidades, situación clínica y social.

La estrategia del tratamiento delimitará el lugar que ocupará el A.T. en relación al paciente, al profesional de referencia de la institución responsable de la dirección del tratamiento (psiquiatra, psicoterapeuta, psicoanalista) y a la propia familia; las pautas serán elaborada por las partes implicadas, abordando el tratamiento de manera no estereotipada, considerando la singularidad de cada caso, en base a los objetivos terapéuticos planteados que se irán reformulando intentando evitar la rigidez de las actividades, adaptando el curso de las mismas a la incidencia de factores y cambios emergentes, aprovechando las situaciones inesperadas que puedan surgir, aun recorriendo caminos no previstos que permitan lograr los objetivos propuestos.

El acompañante terapéutico no es un guardia de seguridad, ni tampoco es un enfermero, esto es, su función no es la de «vigilar» al paciente, sino la de brindarle un espacio de contención ante situaciones cotidianas angustiantes.

El A.T. por sí solo no es un tratamiento

«La psicología entera ha estado pendiendo hasta ahora de prejuicios y temores morales: no ha osado descender a la profundidad.»

Friedrich Nietzsche, Más allá del bien y del mal, §23

En este breve texto se propone trabajar las problemáticas y conceptos fundamentales a la hora de abordar la atención clínica de los malestares psíquicos del sujeto contemporáneo, a saber, las problemáticas de la subjetividad, la sexualidad, el poder, la angustia, el síntoma, marcando la diferencia sustancial entre los modos de intervención habituales y la teoría psicoanalítica a la hora de entender la «enfermedad mental».

Se delineará qué es el A.T., así como se propondrá su necesidad clínica bordeando la problemática de la atención psiquiátrica y psicológica en «salud mental», la relación médico-enfermo-paciente y el lugar de las instituciones sanitarias así como el que ocupa la familia y sus modos vinculares. Se intentará desplegar un hilo conductor que limite los desvíos, que en ocasiones serán necesarios para luego retomar un sendero menos previsible quizá, bajo el marco de la teoría psicoanalítica, la analítica existencial y las investigaciones del campo de lo grupal en lo que respecta a las problemáticas de los grupos e instituciones, instrumentos que quizá no impidan caer en las trampas del desconocimiento y la repetición.

El A.T. es un dispositivo clínico que, como hemos señalado, por sí solo no es un tratamiento, como tampoco lo es un psicofármaco prescrito por el médico, ni lo es una intervención psicoterapéutica que no esté supervisada clínicamente a través de la escritura y presentación del caso. Sin escritura ni supervisión, la intervención terapéutica puede llegar a hacer estragos o, en el mejor de los casos, no tener efecto alguno en el paciente, al no estar integrada en un marco que le dé sostén ético y la preserve del voluntarismo y el esfuerzo, del psicologismo, el asistencialismo o la compasión por el otro que sufre o dice sufrir.

«Dispositivo» es un término utilizado con frecuencia y de forma poco rigurosa en el campo «psi» sin detenerse en el verdadero valor del término, por lo que se considera necesario des-ubicarlo conceptualmente:

«En principio es una madeja, un conjunto multilineal», compuesto de líneas de diferente naturaleza, líneas que no acotan ni delimitan sistemas homogéneos en sí mismos, sino que siguen direcciones y trazan procesos siempre desequilibrados, que unas veces se reúnen y otras se alejan entre ellos. ^nota [1. Gilles Deleuze et al. Michel Foucault, filósofo. Gedisa, Barcelona, 1999, p. 155.]

Esto no implica que un dispositivo carezca de dirección, pero los elementos emergentes en la situación clínica pueden llevarlo por senderos inesperados, sin por ello desviarlo de su objetivo principal, ni del eje de todo trabajo clínico, es decir: el sujeto y su discurso. Un dispositivo clínico no debe ser protocolario, pero si requiere de reglas y un encuadre para situarlo en el caso en particular, es necesario contemplar la singularidad de cada paciente, explorando espacios desconocidos, inesperados, esperando aquello que no está y quizá no emerja nunca acogiendo los cambios de orientación que emerjan para aprehender lo nuevo.

Si la tarea previamente planteada con el equipo terapéutico, con el paciente y su entorno familiar es por ejemplo una visita a un museo y nos encontramos con lo inesperado, una propuesta de actividad que emerja por ejemplo en una conversación durante el desplazamiento como sentarse en un parque, en un espacio abierto, no nos ceñiremos a la actividad prevista, sino que puede valorarse la posibilidad de llevarse a cabo. El acompañante puede tomar la decisión si así lo considera oportuno o en ciertos casos consultar en ese mismo momento con el coordinador del acompañamiento la pertinencia del cambio.

Michel Foucault nos advierte de un futuro más bien controlado que disciplinado, en ese sentido el dispositivo de acompañamiento terapéutico debe ser disciplinado, regido por un encuadre o contrato analítico, donde participan el paciente, su familia, los médicos, psiquiatra, el analista, esto es, los trabajadores implicados en el tratamiento. La función del coordinador y fundamentalmente del supervisor, es que el trabajo terapéutico se mantenga dentro de un marco clínico y que el acompañamiento no devenga en un mecanismo de control del paciente, sino de contención de la angustia o malestar que pueda desbordarlo.

Marco epistemológico del A.T.

Desde nuestra perspectiva de trabajo, la teoría y técnica psicoanalíticas son el cimiento epistemológico sobre el cual se sostienen los diversos dispositivos de intervención que se implementen en un tratamiento clínico.

Entre ellos podemos citar:

• Dispositivos grupales: grupo operativo; grupos de reflexión; grupos de formación.
• Acompañamiento terapéutico: Grupos de contención.
• Dispositivos de supervisión clínica: individual, grupal o abierta.
• Sesiones clínicas.

El trabajo clínico requiere una ética de la responsabilidad y un cuestionamiento sobre el deseo del profesional que trabaja en el ámbito de la salud mental, así como del deseo del paciente. De aquí surgen una serie de interrogantes, por un lado, respecto al trabajador sanitario, como por ejemplo el ¿para qué se dedica a la atención clínica en el campo de la salud mental?, y por otro, respecto al paciente: ¿qué le lleva a un estado de desesperación o inquietud insoportable que lo empuja a una resolución inmediata de su malestar, paradójica en cuanto a sus consecuencias, a la producción de un síntoma, un delirio, una fobia, un ataque de pánico, un consumo compulsivo, un pasaje al acto?

Desde esta perspectiva se considera al sujeto (paciente) partícipe y productor de su deseo y no un simple objeto de experimentación al modo de ciertas prácticas psicologistas y psiquiatrizantes, que lo ven como un «paciente» con una «psicopatología» determinada por causas unidimensionales que deberían cambiarse o modificarse para obtener de él otras respuestas más aceptables en base a criterios de normalidad de la conducta, reduciendo de este modo al sujeto a la idea de un yo o personalidad sobre los que pivota la concepción de hombre como objeto.

El malestar cotidiano y la evitación del sufrimiento

El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del fetichismo del dinero y la mercancía o Heidegger ^nota [3. Martin Heidegger, «La época de la imagen en el mundo» en Caminos de bosque. Alianza, Madrid, 2000.] al plantear la esclavitud del mundo de la imagen en la que estamos sometidos.

Es práctica habitual en la clínica psicopatológica la tendencia a atribuir a cada efecto (un síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos.

Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^nota [4. Juan Carlos De Brasi; Emilio González. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I). EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.] auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura», ^nota [5. Sigmund Freud. El malestar en la cultura. en O. C., p., 3025.] destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea  que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^nota [6. Ibídem, p. 3026.]

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce. ^nota [7. Ibídem, n. 1.693, p. 3027.]

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo, por parte de los estados e instituciones, consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos. Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales». ^nota [8. Ibídem.] su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». ^nota [9. Ibídem, p. 3030.]

Acompañar, escuchar el malestar

Consideramos que estas reflexiones son necesarias a la hora de investigar las formas en las que se puede abordar, contener y trabajar analíticamente el sufrimiento humano. El dispositivo de A.T. parte de la premisa de la renuncia a intervenciones precipitadas y la busca de resultados terapéuticos inmediatos cuando del malestar psíquico se trata, para brindar la posibilidad de que el sujeto acompañado, el paciente, pueda ingresar en el territorio humano de la mediación simbólica de la palabra y por tanto de la escucha del sufrimiento que presente.

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La «interpretación psicoanalítica» es una herramienta esencial del trabajo clínico que apunta a desvelar el sentido latente de los síntomas de un paciente, de sus manifestaciones verbales y comportamentales, conformadas por mecanismos propios de la producción psíquica, tales como conflictos y deseos inconscientes.

El analista comunicará al paciente la interpretación que haya elaborado del material que este le brinde siguiendo las reglas que la práctica psicoanalítica exige, con miras a hacerle accesible el sentido latente de un sueño, síntoma, un acto…

En relación a la tarea del médico se atribuye a Hipócrates de Cos la sugerencia de que:

«(…) ningún hombre que vea sólo con los ojos puede llegar a saber nada de lo que se acaba de decir. Y por eso las llamo enfermedades ocultas y así son juzgadas por el arte. Ahora bien, el que sean ocultas no significa que hayan vencido sino que han sido vencidas en la medida en que ello es posible. (…) En efecto, para conocerlas, se requiere más trabajo y no menos tiempo que si se vieran con los ojos. Porque cuantas enfermedades escapan a la mirada de los ojos, quedan sometidas a la mirada de la inteligencia.» ^NOTA [1. Hipócrates, «Sobre la enfermedad sagrada» en Tratados Hipocráticos. Madrid: Gredos, 2000, pp. 59-60.]

La interpretación pretende dar cuenta del sentido del síntoma en el contexto histórico del sujeto, no de la causa psíquica, ^NOTA [2. Laplanche, Jean; Pontalis, Jean-Bertrand. Diccionario de psicoanálisis. Barcelona : Paidós, 1996. p. 201-203. págs. 201-203.] teniendo en cuenta que un mismo tipo de síntoma típico (por ej. fobia a las alturas), tendrá sentidos para los diferentes sujetos. El sentido de un síntoma estará en estrecha relación con la vida íntima del sujeto que lo padezca. ^NOTA [3. Freud, Sigmund. «El sentido de los síntomas». Lecciones introductorias al psicoanálisis. Lección XVII. Obras Completas. Madrid : Biblioteca Nueva, 2006.]

La interpretación de los sueños

La interpretación está en el centro de la teoría y prácticas psicoanalíticas. En el libro «La interpretación de los sueños» —libro fundacional del psicoanálisis, el más extenso de Freud, que mayormente escribía artículos breves y ensayos cortos— Freud expone el primer modelo y la esencia del método analítico de interpretación de sueños, que vino a romper con la tradición —aún vigente en ciertas prácticas— de traducir los sueños dándole a cada uno una explicación estereotipada. Como suele hacerse en la vida cotidiana y en diversas culturas, a los sueños suele atribuírseles premoniciones sobre juegos de azar, catástrofes o desgracias futuras, desligando el sueño de la historia personal del sujeto y de su propia producción psíquica inconsciente.  De ese modo el sueño sería una puerta de conexión con una realidad trascendental.

Frente a ello Freud desarrolló un método de interpretación de los sueños, al que pretendió darle estatuto científico, extendiéndolo al resto de producciones del psiquismo.

El objetivo último de una interpretación es apuntar al deseo inconsciente del sujeto y al fantasma psíquico que lo encarna. La técnica de interpretación se emplea para producciones del inconsciente tanto de la vida psíquica normal, tales como actos fallidos, sueños, como de la patológica, por ej. síntomas obsesivos, manías. ^NOTA [4. Leserre, Daniel. El carácter científico del psicoanálisis: una reconsideración de la argumentación de Freud. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. 2023, vol.43, n.143, pp.179-196. PDF: https://www.revistaaen.es/index.php/aen/issue/view/num-137]. El analista valorará si ciertas manifestaciones verbales y comportamentales requieren ser investigadas por llevar el sello del conflicto defensivo.

Podemos tener conciencia inmediata de nuestros estados anímicos pero no siempre de los conflictos y entramados psíquicos que lo producen. La hipótesis psicoanalítica de la actividad psíquica inconsciente concuerda con la propuesta de Kant a «(…) no desatender la condicionalidad subjetiva de nuestra percepción y a no considerar nuestra percepción idéntica a lo percibido incognoscible» ^NOTA [5. Freud, Sigmund. «Lo inconsciente». Obras Completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 2006, pág. 2064.] en esa línea de pensamiento el psicoanálisis invita a no confundir la percepción de la conciencia con el proceso psíquico inconsciente, objeto de la misma.

Debido a que el material manifiesto a interpretar lo selecciona el propio psicoanalista tenemos aquí uno de primeros obstáculos en el trabajo analítico: la decisión del analista de seleccionar el material a analizar, hacer una lectura del mismo y por último tomar la decisión de comunicarla o no al paciente. Esto puede considerarse arbitrario y nada científico. Vemos aquí la dificultad de la tarea así como la responsabilidad ética del analista. Recordando que para Freud la interpretación no se debe practicar como un arte en sí, sino que su uso debe quedar sometido a las reglas técnicas del tratamiento analítico.

En ocasiones resultamos angustiados por nuestras propias producciones oníricas tales como un aconteciendo desgraciado, el deseo de dañar a alguien familiar, o mantener en el mismo una relación incestuosa. Todas ellas provocan como poco inquietud y una tentación de encontrarle un sentido o explicación rudimentaria a las mismas. Intentamos entender o interpretar nuestros sueños, nuestros actos, darles un sentido.

Es típico en sujetos bajo un estado paranoico el abuso de interpretaciones de gestos, de frases, de situaciones cotidianas y totalmente intrascendentes pero que para él llegan a tener valor crítico, incluso de riesgo para su existencia.

El analista debe evitar la tentación de precipitarse y de no centrarse en exclusiva en el contenido manifiesto del sueño relatado por el paciente, para dar paso a una interpretación del mismo, o mejor dicho, hacer uso de la técnica de la interpretación como un instrumento cuando el devenir del trabajo psicoanalítico lo requiera, intentando evitar que el mal uso de la interpretación coloque la tarea al borde de una cartomancia. A destacar lo que Lapanche y Pontalis en relación a palabra interpretación utilizada para traducir término alemán Deutung, ya que no contiene todos los matices del término alemán, más amplio y con mayores giros lingüísticos.

El relato que hace un paciente de una estado de malestar anímico, de un sueño, de un episodio de su vida cotidiana en una consulta o la conducta manifiesta de sus actos, es lo que en psicoanálisis se denomina contenido manifiesto. Este es la materia prima y el punto de partida para el analista, material con el que realiza su trabajo. La interpretación que el analista haga de el se halla en el núcleo de la doctrina y técnicas que instauró Sigmund Freud.

Inicialmente el objetivo técnico de la interpretación analítica es desvelar el deseo inconsciente y la posición psíquica que ocupa el sujeto. De este modo la interpretación dicha al paciente, al sujeto en análisis, es una de las intervenciones del analista en el trabajo analítico que consiste en intentar transmitirle al paciente la significación de un acto, del relato de un sueño, de un síntoma, de un malestar. Siguiendo la propuesta de Gregorio Klimovsky ^NOTA [4. Klimovsky, Gregorio. «Aspectos epistemológicos de la interpretación psicoanalítica». [aut. libro] R. Horacio Etchegoyen. Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Buenos Aires : Amorrortu editores, 1997, págs. 433-456.], en un artículo de incluido en el manual de R. Horacio Etchegoyen sobre técnica psicoanalítica, la interpretación, que no se limita a una explicación causal —punto crucial que intentaremos ampliar—, contempla al menos tres aspectos. El aspecto explicativo (epistemológico); el semántico (semiótico) y el aspecto instrumental. Para ampliar el primer aspecto, diremos brevemente que la epistemología es en esencia la disciplina científica, que dentro del extenso territorio de las ciencias filosóficas, estudia la base conceptual de una ciencia.

Podemos considerar aquí al menos tres aspectos de la interpretación psicoanalítica:

• Epistemológico.
• Semántico.
• Instrumental.

A. Aspecto epistemológico

Se relaciona con el tipo de conocimiento que la interpretación pretende ofrecer. La interpretación analítica es una teoría de bolsillo sobre lo que puede haber detrás de un fenómeno manifiesto, sea este un acto fallido o logrado, una conducta, una frase, el relato de un sueño, un síntoma o un chiste. Este aspecto gnoseológico de la interpretación plantea problemas epistemológicos y por tanto éticos de la labor analítica. Al interpretar el analista formula una proposición, es decir, una sentencia declarativa susceptible de ser verdadera o falsa. La verdad o falsedad de la interpretación por su carácter hipotético no es conocida ni por el paciente ni tampoco para el propio analista. Dado el carácter conjetural de la interpretación emitida, sólo podrá ser ponderada por sus efectos, que podrán manifestarse en el analizante, en el propio analista y en definitiva en la propia relación terapéutica. Cómo puede llegar a manifestarse en cada uno de estos tres lugares se intentará valorar más adelante.

Hay disciplinas que estudian exclusivamente material empírico y otras, tomando los ejemplos que propone Klimovsky, tales como la química o la genética y el propio psicoanálisis operan con material que no es directamente observable. Mayormente las disciplinas del campo de la salud mental, en el esfuerzo de centrase el lo observable y en las categorías diagnósticas, llegan a afirmar que un sujeto que consume cocaína o alcohol en exceso se debe a que es cocainómano o alcohólico, una manera de entender la clínica asignando la causa al efecto. Sin duda alguna debido que en ese modo de abordar las problemáticas psicopatológicas no hay otra pretensión clínica para entender el fenómeno toxicómano.

Como hemos señalado en el caso del psicoanálisis el terapeuta dos tipos de materiales para desempeñar su trabajo. Por un lado el material empírico que ofrece el paciente y, por otro, un material hipotético, no visible directamente, que sería el contenido latente e inconsciente de la actividad psíquica del paciente, que intentará deducir del manifiesto. La conducta del paciente puede llegar a ser observable, pero no así la estructura psíquica inconsciente, las fantasías, afectos y deseos que la producen.

En las nuevas problemáticas encuadradas dentro de la categoría «identidad de género» se toma como verdadera la manifestación verbal del sujeto sobre su identidad. Su sentir, expresado en su relato, es decir, el contenido manifiesto, es tomado por verdadero sin tener ninguna otra consideración. Señalemos aquí que la «identidad» de un sujeto es una producción que va estrechamente ligada, por definición de la teoría psicoanalítica, al complejo mecanismo psíquico denominado «identificación». No nos extenderemos aquí en definirlos, solo haremos mención al postulado social y político enmarcado dentro del discurso de la «identidad de género» que considera que el sujeto es lo que dice que es. Es decir, el sujeto es lo que siente ser. En otro lugar ampliaremos e intentaremos  analizar estos planteamientos actuales.

Prosigamos.

La conducta de un paciente puede observarse, describirse y clasificarse, otra cuestión es considerar la estructura y mecanismo psíquicos que la sobredetermine. ^NOTA [5. «Sobredeterminación» es un concepto de la teoría psicoanalítica, para referirse a las formaciones del inconsciente —síntomas, sueños, lapsus, etc.—, las cuales, a su vez, remiten a una pluralidad de factores determinantes, que se organizan en secuencias significativas diferentes y que no responden a una lógica unidimensional que pueda localizar la causa ni las múltiples causas de dichas formaciones en un factor concreto.] La interpretación analítica pretende trascender la simple descripción y clasificación de la conducta observable del paciente así como el material verbal que transmita. Habitualmente la sociología y la psicología, apoyándose en las categorías de la psiquiatría, recurren a trastornos de personalidad para dar cuenta de la conducta de un sujeto. Esto conlleva el riesgo de desembocar en una explicación causalista de la conducta de un agresor del estilo “agredió debido a sus rasgos antisociales o psicopáticos”; o de otra persona que se suicidó “a causa de su carácter depresivo”, cuando en ocasiones detrás de un suicidio puede estar en juego una venganza hacia alguien cercano que seguirá viviendo y en definitiva será el que verdaderamente se verá afectado por el acto del suicida.

B. Aspecto semántico

Disciplinas como la biología o la astronomía requieren de instrumentos técnicos que posibiliten observar fenómenos que de otro modo sería imposible estudiar, instrumentos como un microscopio o un telescopio que para su correcta utilización requiere que el investigador disponga de los conocimientos necesarios, en este caso los que brindan la óptica y sus leyes. Sin esos conocimientos técnicos sería imposible interpretar y valorar los datos de la observación que brindan dichos instrumentos. Para el psicoanálisis la conducta puede ser observada directamente, mientras que las pulsiones o deseos inconscientes que la genera, no. La psicología y la psiquiatría empíricas consideran que lo científico es valorar lo directamente observable —como la conducta—, que será el material clínico primordial. En psicoanálisis por definición el espacio clínico es más amplio puesto que contempla pulsiones, deseos, afectos, etc., y, por tanto, epistemológicamente más arriesgado y complejo ejercer su práctica.

Para continuar con una definición posible del concepto de «interpretación», sigamos el esquema de razonamiento que propone Klimovsky. Tenemos por un lado el material observable [A] y por otro el material inobservable y por tanto conjeturable [B].

La interpretación intentará primero establecer elementos de [B] y luego vincularlos a [A]:

Un sujeto realiza el acto observable [A] perjudicial para otro sujeto y el actor manifiesta que no fue su intención; el análisis del contexto y del relato del sujeto puede llegar a la hipótesis de que el impulso para la ejecución del acto se encuentra un sentimiento de envidia inconsciente en el actor que le llevó a perjudicar al semejante [B]. Esta hipótesis de correspondencia puede tildarse, y con razón, de ingenua e incluso pretenciosamente especulativa. Sin embargo la vida cotidiana, sin necesidad de haber estudiado a Freud, pone infinidad de ejemplos que a los ojos de un neófito presentan afectos envidiosos, siendo probablemente la envidia el afecto de más sencilla detección en las relaciones humanas.

Tomemos otro ejemplo.

Un sujeto tiene todas las condiciones para la realización de un acto, obteniendo a priori, en el caso de ejecutarlo, un beneficio. Lo ha proyectado e incluso ha expresado con insistencia su interés en llevarlo a realiza. Pese a ello no lo realiza. ¿Qué misteriosa fuerza puede  inhibir a un sujeto a llevar a cabo un acto legitimo y beneficioso para él? El psicoanálisis propone que una fuerza inhibitoria que emana de una instancia hipotética que denomina «superyó» es la que impide al «yo» la ejecución del acto beneficioso. A la inhibición se sumará la correspondiente conciencia de culpabilidad y el reproche a sí mismo: el sujeto sentirá conscientemente la culpa por la frustración de no haber ejecutado el acto.

No cabe duda alguna de que ese misteriosos mecanismo psíquico que Freud llamó «superyó» es invisible a los ojos, como la culpa que pueda sentir un sujeto y que solo se hará visible, por ejemplo, si se fustiga en público con golpes de soga en la espalda en una ceremonia religiosa o pagana. En el lenguaje cotidiano, incluso el de los psicólogos y psiquiatras, no es raro escuchar que tal o cual persona carga con una culpa desproporcionada o innecesaria.

La literatura, los estudios filosóficos clásicos y por supuesto la religión, aportan infinidad de relatos en torno a la culpa y el castigo. La inhibición de un sujeto puede resultar intrigante para un testigo y sobre todo para el propio sujeto, que además sufre y se atormenta por «reprimir» una conducta legítima, beneficiosa y quizá merecida como si se impusiera un castigo a sí mismo. La hipótesis de la existencia de dicha instancia psíquica denominada «superyó» la considera el psicoanálisis contrastada apoyándose en infinidad de casos clínicos a lo largo de su joven historia. Para alguien ajeno al psicoanálisis no vería un «superyó» inhibiendo al «yo», vería sólo una conducta incomprensible. Que un sujeto no lleve a cabo un acto que puede llegar a ser beneficioso o placentero, puede llegar a entenderse algo mejor si se le atribuye a la existencia un sentimiento culposo o de no merecimiento.

Los que fracasan cuando triunfan…

En un artículo, publicado en 1916, Freud describió inquietantes rasgos del comportamiento humano habituales en nuestra cultura, intentando dar una explicación lógica a los mismos. Uno de ellos se da en aquellos sujetos que en determinadas circunstancias «fracasan cuando triunfan», es decir, cuando una vez cumplido un objetivo largamente deseado, el sujeto no experimenta la felicidad esperada y por el contario entra en un estado de abatimiento incluso de tristeza. Los otros rasgos que Freud relacionó con los «pálidos delincuentes» de Nietzsche, ^NOTA [5. Nietzsche, Friedrich. Así habló Zaratustra. Traducción de Andrés Sánchez Pascual. Madrid : Alianza, 2003. págs. 70-72.] se refieren a aquellos sujetos que cometen actos prohibidos y que su ejecución y posterior castigo se enlazan a un alivio psíquico. Freud atribuyó dichos actos a un penoso sentimiento de culpabilidad previo de origen desconocido y que una vez cometida la falta y ser castigada, quedaba mitigada la presión de dicha culpa. Es decir, el sentimiento de culpa sería previo al acto, y el castigo recibido por su ejecución se asociaría a aquél. ^NOTA [6. Freud, Sigmund. «Varios tipos de carácter descubiertos en la labor analítica». Obras Completas. Madrid : Biblioteca Nueva, 2006, págs. 2413-2428.]

A un estudiante de biología se le enseña a utilizar correctamente un microscopio y a leer los datos que este le facilita, pero ¿de manera a un estudiante de psicoanálisis se le enseña a colegir el contenido latente del psiquismo de un paciente a partir del contenido manifiesto? ¿Cómo se transmiten esas leyes propias del psicoanálisis al futuro practicante?  Un microscopio es un instrumento material manipulable que permite observar fenómenos invisibles  simple vista. No hay instrumentos análogos que permitan observar el inconsciente ni sus leyes.

Las leyes de la lógica del psiquismo humano, son por la naturaleza de este, necesariamente especulativas, por tanto, la aplicación rigurosa del método científico al psicoanálisis presentará siempre dificultades. Por tanto ¿cómo se puede explicar las conducta de un sujeto que difícilmente llevaría a cabo en soledad pero que sí realiza inmerso en una masa?

El psicoanálisis tiene una propuesta de explicación: mediante el mecanismo principalmente inconsciente que denomina «identificación», término que forma parte tanto del lenguaje corriente como del filosófico, pero con un significado y valor conceptual propio.

Los corredores de bolsa también pueden dar cuenta de otra disciplina cuyas fluctuaciones son impredecibles, y recurren para ello a leyes del orden de lo probabilístico. Si un periódico de prestigio o de máxima difusión, que en realidad es casi lo mismo, publica que a partir del lunes la gasolina subirá un 100%, las colas de la población para abastecerse podrán ser interminables. Las personas harán acopio de todo el combustible posible y que duda cabe que el día martes, ante la escasez de suministro, el precio se elevará sustancialmente, quizá el 100% anunciado. Leyes sociológicas dirán que el efecto de la noticia es producto del estado de pánico en la población, pero difícilmente pueda dar cuenta del modo en que ese pánico se produce en el psiquismo de cada sujeto de dicha población. El pánico es un afecto que se propaga velozmente en la masa. Hemos visto también el acopio de mercadería en los domicilios durante la reciente pandemia. Los medios difundieron las noticas del encierro forzoso y el desabastecimiento debido a la baja de producción industrial, y la consecuencia inmediata fue el pánico en la población que llenaba las despensas, incluso más allá de sus posibilidades económicas.

Efecto de la interpretación en el paciente

Lo inconsciente no existe, sino insiste.

Juan Carlos De Brasi

La interpretación analítica puede ser rechazada por el paciente, serle indiferente o por el contrario producir una actitud adaptativa a la misma, de forma verbal o manifiesta a través de su conducta. El grado de acierto o desatino de la interpretación influirá en las diversas respuestas posibles.

En la vida cotidiana nos encontramos con numerosos intentos de interpretación rudimentaria, entre ellos en el contexto escolar. Por ejemplo cuando se intenta dar una explicación a la conducta «inadecuada» de un niño y nos encontramos con docentes o psicólogos del centro educativo que arriesgan interpretaciones tales como que el infante es introvertido debido a que en casa observa a diario conductas agresivas de sus padres que le atormentan. Tal afirmación no es más que una opinión sesgada por la carga ideológica del que la emite. Sin duda dichas conductas tendrán algún efecto en el niño, pero no necesariamente determinarán sin más su conducta. En la misma línea de realizan diagnósticos como autismo, asperger, etc., que se deducen de conclusiones extraídas de la lectura de un rasgo o un estado anímico temporal propio de la evolución y desarrollo de un niño. 

Los actos diagnósticos precipitados aplicando un psicologismo vulgar, tienen que ver, además de estar en relación con el déficit de formación adecuada, con la necesidad de los propios profesionales de justificar sus funciones: académicas en el caso del ejemplo del docente, sanitarias en el caso de un trabajador de la salud. El diagnóstico psicopatológico construye en el mismo momento que se le comunica al paciente los muros de una posible  cronicidad que el paciente quizá no pueda atravesar, quedando atrapado tras de el.

La supervisión clínica

En una supervisión clínica, un psicoterapeuta relató que en un encuentro de terapia familiar llegó a la conclusión, y así se lo expresó a los padres, que la envidia entre sus hijos se debía era la causa de ciertos comportamientos agresivos entre ellos.  El supervisor le señaló de qué modo en una sola sesión pudo llegar a esa «interpretación», sin más valoraciones, entrevistas, etc. Este modo de trabajo hace que la sesión grupal no sea más que una reunión formal sin valor clínico, salvo por el hecho del espacio donde se produce, el tiempo que conlleva y el pago de la misma. La lectura que hizo el psicoterapeuta no es más que una opinión personal estereotipada sin mas fundamento que el de su intuición, como sucede en las tertulias de los medios de comunicación de masas. La certeza de la conciencia aparente inmediata de lo dado no implica un verdadero saber sobre ello.

Lo que el terapeuta manifestó a los padres se reduce a una explicación rudimentaria, que estos incluso pueden recibir agradecidos, ya que de este modo la causa del “problema” entre sus hijos se debe al afecto envidioso entre ellos, liberándose de ese modo de tener alguna responsabilidad en la situación familiar. Este ejemplo real de una intervención terapéutica de un profesional pone de manifiesto la necesidad de no solo la formación continuada del profesional, sino de su propio análisis personal y de la supervisión clínica, espacio donde dará cuenta a otro, con mayor recorrido, de su propio trabajo e intervenciones, no a modo de vigilancia y control, sino como condición de posibilidad de construcción de un verdadero, dentro de lo posible, caso clínico.

La relación clínica no se establece por el solo hecho de aplicar reglas básicas de un necesario encuadre terapéutico. Destaquemos aquí que una sesión clínica puede producirse en un encuentro de acompañamiento terapéutico en las zonas comunes de un hospital o en un parque público, si las premisas anteriores —formación, análisis personal y supervisión clínica— están establecidas.

Lo que da entidad clínica a un encuentro terapéutico es el marco epistemológico que lo sostenga.

Decir que un niño no tiene capacidad para estudia música “debido que es hiperactivo”, equivale a decir que un sujeto consume cocaína en exceso por ser “cocainómano”. Factores que por otra parte, juristas utilizan como atenuantes ante un acto delictivo que cometió un sujeto, en un intento de rebajar una condena o intentando impedirla, intentando de este modo desligar la responsabilidad moral del sujeto de su propio acto, atribuyéndolo a cuestiones «psicopatológicas».

C. Aspecto instrumental de la interpretación

Las modernas técnicas de comunicación erosionan el arte de la conversación y el diálogo, creando una proximidad artificial que devalúa la relaciones cotidianas, empobreciendo el lenguaje común de manera alarmante. Hecho que se agrava en las relaciones académicas maestro-alumno y la relaciones clínicas médico-paciente con los encuentros “virtuales”, acrecentados también por las circunstancias de la reciente pandemia. Puede parecer indudable la devaluación del valor pedagógico de un seminario o de una consulta médica realizadas de este modo.

Todo paciente que presenta una problemática psíquica tiene una fisura en la capacidad para el diálogo, por tanto la recuperación de ella se presenta como el proceso mismo de la curación. ^NOTA [7. Gadamer, Hans-Georg. Verdad y método II. Salamanca : Ediciones Sígueme, 2015. pág. 208.] La comunicación con el entorno pudo interrumpirse o estar afectada por estados anímicos, sociales, económicos o ideas delirantes respecto a la realidad exterior en casos de mayor gravedad psíquica. La incapacidad para el diálogo es una de las manifestaciones centrales de las problemáticas psíquicas que por lo general el propio paciente no reconoce, manifestando incapacidad de escuchar y de expresarse. Es necesario mantener un diálogo interno con uno mismo como anticipo del dialogo con otros, sin caer en un monólogo interminable con uno mismo que solo conduce a la paranoia.

En ocasiones al paciente se lo reduce a un informe clínico —sin duda imprescindible para la comunicación entre los propios profesionales, pero de dudoso valor para el propio paciente—, y a las etiquetas diagnósticas que lo identifican como algo ya pensado. De forma análogo a la fórmula hegeliana de donde la «conciencia de si» no está al comienzo sino al final, ^NOTA [8. Ricœur, Paul. El conflicto de las interpretaciones. México : Fondo de Cultura Económica, 2003. pág.] el diagnóstico se construye a posteriori en el marco del diálogo terapéutico con el paciente.

Una interpretación equivocada dicha a un paciente, señala Freud, no tendrá efecto frente a una acertada. Así como la eficacia instrumental de una interpretación no está ligada necesariamente a la verdad de la misma sino a lo que moviliza en el psiquismo de un paciente. Ahora bien, sabemos que el éxito de una campaña publicitaria no está ligado a la calidad de la mercancía que se ofrece, sino al contexto del mensaje, como bien se puede comprobar en las campañas electorales. La ideología y expectativas de los destinatarios tendrá mucho que ver en la aceptación del producto ofrecido. Pero Freud señala algo que consideramos interesante. La ideología de un paciente, arraigada en su psiquismo, no es suficiente para que los efectos de una interpretación acertada se evidencien.

Ejemplos de interpretaciones rudimentarias en la vida cotidiana los encontramos en el territorio del periodismo. Estamos acostumbrados, incluso abrumados por el ejercicio de interpretación al que someten los periodistas y analistas políticos los hechos de la vida social, económica y política. Interpretan sin tener en cuenta el contexto histórico de un acontecimiento o un hecho puntual. Ignoran los hechos desde la perspectiva histórica en la que se produce y transmiten información, en definitiva, la opinión personal o la línea de opinión dictada por el medio o agencia para la que trabaja.

La interpretación, señala Klimovski, requiere creatividad e ingenio por parte del analista, evitando aplicar fórmulas verbales estereotipadas y como todo oficio grandes dosis de arte. Esto sólo puede lograrlo mediante el estudio, la formación continuada e interminable, el análisis personal y la supervisión clínica, que como hemos señalado, obliga a dar cuenta a otro profesional con la adecuada formación, de las frases y dichos que se le dicen a los pacientes. A esto hay que sumarle, como afirmaba Lacan, la necesidad de unir el horizonte propio a la subjetividad de la época, ^NOTA [9. Lacan, Jacques. «Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis». Escritos 1. México : Siglo XXI, 2009, pág. 308.] es decir, el conocimiento de las condiciones de existencia sociales, económicas, culturales de la sociedad en la que ejerce su profesión. El oficio de analista tampoco se garantiza con años de práctica. Sabemos de profesores dedicados al trabajo académico durante años o dentistas que por muchos años que ejerzan la profesión no llegan a ser buenos profesionales. La experiencia y el tiempo de ejercicio, es obvio decirlo, no es garante para llegar a ser un buen trabajador en el desempeño de una profesión.

La «interpretación» es una «construcción»

Freud en ocasiones prefiere utilizar el concepto «construcción» en lugar del de «interpretación» por considerarlo más apropiado cuando la tarea consiste en reconstruir un fragmento de la historia vital del paciente:

«Si en los trabajos sobre técnica psicoanalítica se dice tan poco acerca de las “construcciones” es porque en lugar de ellas se habla de las “interpretaciones” y de sus efectos. Pero creo que “construcción” es desde luego la palabra más apropiada. El término “interpretación” se aplica a alguna cosa que uno hace con algún elemento sencillo del material, como una asociación o una parapraxia. Pero es una construcción cuando uno coloca ante el sujeto analizado un fragmento de su historia anterior (…)» [10. Freud, Sigmund. «Construcciones en psicoanálisis». Obras Completas. Madrid : Biblioteca Nueva, 2006, págs. 3367-3373.]

Para Freud la diferencia radica en que una interpretación se refiere a un elemento simple que ofrece el material manifiesto del paciente como puede ser un acto fallido o el relato de un sueño, mientras que la construcción abarcaría un lapso de tiempo histórico olvidado por el paciente. Sin duda esta diferenciación es problemática. Una interpretación puede referirse a un acto fallido del presente, pero es indudable, siguiendo los postulados del propio psicoanálisis, que todo acto tiene un recorrido de construcción histórica aunque se manifieste en un instante.

Parece razonable pensar que una interpretación implica de por si una construcción, una invitación al paciente a construir y ordenar el argumento de la obra teatral que el mismo actúa. En ambos casos, más allá de la definición de los términos, ni la aceptación ni el rechazo de la hipótesis dicha al paciente deciden sobre su validez. Tanto como que el paciente la de por valida como errónea sólo podrá valorarse a posteriori.

La interpretación psicoanalítica no es ni una recolección de sentido, ni una exégesis. Pensarla de ese modo es abandonar el concepto de inconsciente. La interpretación dicha al sujeto en el marco analítico pretende poner en marcha la producción del inconsciente. Ella no depende ni de las ocurrencias ni del ingenio del analista. Tampoco es una llave que abre la puerta y libera a las explicaciones causales que moraban inquietas en el desván de la «mente» del paciente. Insistimos, no hay posibilidad alguna de interpretación ética sin formación del analista, análisis personal y supervisión de su trabajo.

Cualquiera de estos tres factores que no estén presentes en la labor desautorizan al interpretador. La interpretación es un trabajo productor de sentido, ya que interpretar no se reduce a desvelar un sentido oculto, de serlo el psicoanalista trabajaría bajo la premisa de la categoría vulgarmente extendida de «subconsciente», y la interpretación vendría a descubrir algo que oculto debajo de la conciencia. Por el contrario la interpretación no pone de relieve un sentido oculto, sino que es productora de sentido. Un ejemplo es el delirio que construye un paciente, que representa un modo de armar un relato propio sobre un fragmento de su existencia que le resulta imposible simbolizar.

Respecto al rechazo posible por parte del paciente de la interpretación que el analista le envía, no es a priori simple resistencia ni transferencia negativa. En ocasiones el paciente puede estar vislumbrando la omnipotencia del terapeuta, su impostura, voluntad de sometimiento o simplemente su impericia. [11. De Brasi, Juan Carlos. «Una perspectiva sobre la interpretación psicoanalítica». EPBCN Espacio Psicoanalítico de Barcelona. 12 de mayo de 2012: https://www.epbcn.com/pdf/juan-carlos-de-brasi/ 2012-05-12-una-perspectiva-sobre-la-interpretacion-psicoanalitica.pdf]

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