Las instituciones sanitarias no dedican, ya sea por limitación de recursos humanos y económicos, por la indebida coordinación o gestión de servicios disponibles o bien por falta de formación de sus trabajadores, el tiempo necesario para escuchar y acompañar a quien se encuentra en una situación de malestar psíquico o físico.

La curación por la palabra en la antigüedad clásica

Durante siglos en nuestra cultura las explicaciones de tipo religioso o supersticioso han dominado el modo de entender las enfermedades y problemáticas psíquicas. Se han atribuido a causas sobrenaturales, divinas o demoníacas los problemas mentales y estados del ánimo. En la antigua Grecia la epilepsia era considerada una enfermedad de origen divino, hasta que Hipócrates en tu texto «Sobre la enfermedad sagrada» negó que tuviera un origen divino, afirmando que sus causas son exclusivamente naturales:

» Acerca de la enfermedad que llaman sagrada sucede lo siguiente. En nada me parece que sea algo más divino ni más sagrado que las otras, sino que tiene su naturaleza propia, como las demás enfermedades, y de ahí se origina. Pero su fundamento y causa natural lo consideraron los hombres como una cosa divina por su inexperiencia y su asombro, ya que en nada se asemeja a las demás. Pero si por su incapacidad de comprenderla le conservan ese carácter divino, por la banalidad del método de curación con el que la tratan vienen a negarlo. Porque la tratan por medio de purificaciones y conjuros.

» (…) veo a personas que enloquecen y deliran sin ningún motivo evidente y que realizan muchos actos sin sentido; y sé de muchos que sollozan y gritan en sueños, de otros que hasta se ahogan, y otros que se levantan deprisa y se escapan fuera de sus casas y desvarían hasta que despiertan, y que luego están sanos y cuerdos como antes, quedando pálidos y débiles, y eso no sólo una vez, sino muchas otros muchos casos y muy varios, que hablar de cada uno haría prolija la charla.» ^nota [1. Hipócrates. «Sobre la enfermedad sagrada» en Tratados Hipocráticos, Gredos, Madrid, 2000, pp. 59-60.]

Entre la segunda mitad del siglo VI y la primera del siglo IV surge en Grecia el empleo de la palabra [«pharmakóm»] con fines terapéuticos. ^nota [2. Pedro Laín Entralgo. La curación por la palabra en la antigüedad clásica. Anthopos Editorial, Barcelona, 1987, p. 135]. Laín Entralgo enumeró las novedades que la medicina hipocrática aportó:

• La enfermedad deja de ser algo añadido a la realidad individual del paciente y es concebida como un «desorden» interno de esa realidad.

• La enfermedad deja de considerarse consecuencia de posesión, contaminación o castigo, y es vista como efecto de una acción «natural» que perturba de modo patológico el doble equilibrio dinámico: el equilibrio interior del cuerpo y el equilibrio entre el cuerpo y el cosmos.

• La enfermedad será considerada como «castigo» autoinfligido cuando la transgresión del buen orden de la naturaleza sea responsabilidad del propio paciente.

• De este modo la práctica terapéutica abandona el empirismo rutinario, operación mágica o «purificación» del enfermo, y se trueca en «arte» [tékhne], desplazando para siempre a la «magia»: diagnóstico, tratamiento y remedio.

La palabra: el «pharmakón», lo que cura y enferma

Gorgias, discípulo de Empédocles y maestro de Hipócrates refiriéndose al poder de la palabra como «phármakon», es decir, la palabra con la ambivalente capacidad de suprimir el dolor y brindar placer, de ser un medio medio de persuasión y agente terapéutico, ^nota [3. Pedro Laín Entralgo. Ibídem, p. 152] en su texto «Encomio de Helena» afirmaba que:

«La misma relación guarda el poder de la palabra con respecto a la disposición del alma que la prescripción de fármacos respecto a la naturaleza del cuerpo. Pues, al igual que unos fármacos extraen unos humores del cuerpo y otros, otros; y así como algunos de ellos ponen fin a la enfermedad y otros, en cambio, a la vida, así también unas palabras producen tristeza, otras placer; otras miedo; otras predisponen a la audacia a aquellos que las oyen, en tanto otras envenenan sus almas por medio de una persuasión maligna.» ^nota [4. Gorgias. «Encomio a Helena» en Sofistas. Obras. Biblioteca Gredos, Barcelona, 2007, p. 141]

A partir de la medicina hipocrática y su escuela, la palabra pasa a ser un instrumento terapéutico. El médico en diálogo con el paciente establece una «amistad» cuyo meta es el acto terapéutico para conocer su estado interior, establecer el diagnóstico y sobre todo el pronóstico que conducirá a la curación. ^nota [5. Pedro Laín Entralgo. La medicina hipocrática. Revista de Occidente, Madrid, 1970, p. 227] Pues las causas de la enfermedad se hallan en la misma naturaleza del paciente, a la que hay que conocer y ayudar a que vuelva a encontrar el equilibrio perdido.

Psiquiatría y antipsiquiatría

Se considera aceptado y documentado que el primer hospital psiquiátrico ^nota [6. El califa Harun al-Rashid decretó en el año 786 que junto a toda mezquita tenía que haber un centro hospitalario (maristán). Benjamín de Tudela en su diario de viajes describe el que está considerado el primer psiquiátrico del mundo; cit. Enrique González Duro, (1994). Historia de la locura en España. Tomo I. Siglos XIII al XVII. Temas de Hoy, Madrid, 1994, pp. 17-19.] que se puso en marcha fue en la ciudad de Bagdad en el año 792: en sus instalaciones se cuidaba a los enfermos mentales, empleando la música, el ruido del agua, la danza y el teatro como prácticas terapéuticas. Con métodos de tratamiento menos afortunados se inauguró en Valencia en 1410 el que fue el primer psiquiátrico de Europa.

Hubo que esperar siglos para que se contemplara una reforma profunda de los sistemas de atención en salud mental: es sólo a partir de los años setenta, y precisamente a partir de la ley promulgada en Italia el 13 de mayo de 1978, bajo el impulso de Franco Basaglia, ^nota [7. Franco Basaglia, psiquiatra italiano (Venecia, 1924-1980) impulsor de la ley 180/70 que sancionaba el cierre progresivo de lo psiquiátricos, la construcción de espacios lugares alternativos de tratamiento en la comunidad y la conversión de los antiguos manicomios en espacios de régimen abierto.] cuando se impuso el cierre paulatino de los hospitales psiquiátricos, la reforma de los servicios de salud mental, potenciando servicios comunitarios, y la puesta en marcha de servicios de psicoterapia en los servicios públicos.

Dicha ley promulgó, además del mencionado cierre progresivo de los hospitales psiquiátricos, la apertura de pequeñas unidades de hospitalización en los hospitales generales o en los Centros de Salud Mental, así como la creación de viviendas protegidas para personas incapaces de vivir en familia o solas. En Trieste, por ejemplo, se cerraron los hospitales psiquiátricos reemplazándose por servicios comunitarios que proporcionaban asistencia médica, rehabilitación psicosocial y tratamiento para episodios agudos.

Como antecedente de esta ley, en los años sesenta había surgido un movimiento, la «antipsiquiatría» —término empleado por David Cooper ^nota [8. David Cooper (Ciudad del Cabo, 1931-París, 1986) psiquiatra líder del movimiento antipsiquiátrico  junto a R. D. Laing, Thomas Szasz, entre otros. Se rebeló contra los métodos tradicionales de atención psiquiátrica, creando en un hospital a las afueras de Londres un centro de atención especial para adolescentes, Villa 21, experiencia que relata en su libro Psiquiatría y antipsiquiatría, Locus hypocampus, Buenos Aires, 1968.] en 1967—, que se cuestionaba la institucionalización de los pacientes  y las prácticas y teorías de la psiquiatría vigentes, como son la medicación forzosa, la electroterapia [electoshock] y las cirugías cerebrales con fines psicoterapéuticos [neuro-microcirugía] —que aún hoy día se siguen utilizando—, a las que se ha agregado recientemente la estimulación magnética transcraneal «TMS» para el tratamiento de la depresión.

Psiquiatras como Ronald D. Laing ^nota [9. Ronald David Laing, (Glasgow, 1927-1989), psiquiatra también vinculado al movimiento antipsiquiátrico, aunque no compartía el uso del término.] y Thomas Szasz ^nota [10. Thomas Szasz, psiquiatra nacido en Budapest en 1920; es otro de los grandes referentes del movimiento, que llega a comparar las prácticas psiquiátricas tradicionales con el período de la inquisición. Consideró la psiquiatría más como un sistema de control social que como una rama de la medicina, al servicio de la industria farmacéutica, rechazando radicalmente las bases biológicas de los problemas psíquicos. Véase Thomas Szasz. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu, Buenos Aires, 2008; ídem, La fabricación de la locura. Kairós, Madrid, 2006.] fueron autores pilares de este movimiento.

El proceso de desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos propuesto por el movimiento antipsiquiátrico, que contribuyó notablemente a las reformas legales antes mencionadas, implicó la puesta en marcha de una compleja red de dispositivos, centros de atención y servicios comunitarios externos, que sabemos no ha tenido el desarrollo esperado y necesario. En este contexto, el acompañamiento terapéutico va surgiendo con diferentes denominaciones, bajo el auspicio de este conjunto de nuevas propuestas teóricas, clínicas, comunitarias y políticas, como un dispositivo que reconoce, en las enfermedades mentales, nuevos modos de significación de la realidad cotidiana.

El acompañamiento terapéutico

A partir de los antecedentes mencionados el acompañamiento terapéutico surge como práctica y va delineándose, tanto su denominación como su función clínica, en la Argentina a partir de los años sesenta, siendo Eduardo Kalina quien comienza a desarrollarlo dentro de un marco alternativo a la internación psiquiátrica de los pacientes. ^nota [11. Susana Kuras de Mahuer; Silvia Resnisky. Acompañantes Terapéuticos y pacientes psicóticos. Trieb, Buenos Aires, 1985.]

La implementación de un acompañamiento en un tratamiento pretende posibilitar el seguimiento por parte del paciente de una psicoterapia individual sin necesidad de internación, mediando a su vez en aquellos vínculos y modos patológicos de relacionarse por parte de la familia del paciente, que puedan obstaculizar su mejora. La estructura básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico para la atención de un paciente con una problemáticas psíquicas y toxicomanías sería la siguiente:

Figura 1. Configuración básica de un dispositivo de acompañamiento terapéutico.

El acompañamiento, cuando se considera necesario incluirlo en un tratamiento psicoterapéutico, será terapéutico sólo en la medida en que se construya con cada paciente, contemplando la particularidad clínica y social de cada persona, no habiendo a priori un protocolo de tareas o actividades a realizar prefijadas, ya que éstas dependerán de cada caso particular.

El acompañamiento terapéutico es un dispositivo que está al servicio de una intervención clínica, por tanto no es un tratamiento en sí mismo, ni tampoco implica una técnica de control o vigilancia del paciente, ni es un dispositivo acabado, sino que se incluye dentro de un tratamiento y está sujeto a la estrategia de éste y de quien lo dirige y coordina, por ejemplo, el psicólogo, el psiquiatra, el psicoanalista de un Centro de Atención de Drogodependencias, una Comunidad Terapéutica, una Unidad Hospitalaria Psiquiátrica, o el profesional de una consulta privada, etc.

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Introducción:

El objeto de este texto es destacar algunos usos terminológicos en los manuales de clasificación psiquiátrica vigentes y en el lenguaje clínico cotidiano. Entre ellos el empleo del término “adicción” en lugar de “toxicomanía”, a lo que agregaremos un breve comentario sobre la categoría denominada “patología dual”.

Toda intervención clínica en salud mental estará condicionada por el marco epistemológico que la contenga. Esto implica, entre otras cuestiones, la concepción de las dimensiones de “salud” y “enfermedad”, así como las de “signo” y “síntoma”. Por tanto, las estrategias terapéuticas para el abordaje de las problemáticas psicopatológicas no podrán ir separadas de sus presupuestos conceptuales o ideológicos.

A diferencia de las ciencias positivas basadas exclusivamente en datos y pruebas (evidence),[1] las disciplinas cuyo objeto es el malestar psíquico no deberían renunciar al aporte de la interpretación analítica y existencial que proviene del pensamiento filosófico.

En ese sentido la psicopatología, más allá de un reduccionismo ontológico, es una disciplina conjetural que estudia los síntomas psíquicos mediante la expresión fenoménica de actos de habla y de conducta, elementos que se producen y manifiestan en el contexto de narrativas y de valores.[2]

Consideramos que la terminología que se utilice a la hora de abordar una psicopatología influirá en el devenir de su tratamiento, en la relación clínica y por tanto en el propio paciente.

El discurso filosófico acerca de la existencia humana y el discurso médico-psiquiátrico acerca de la “locura” no deberían ignorarse mutuamente ni permanecer ajenos entre ellos, como sucede habitualmente, puesto que comparten un mismo objeto con diferentes denominaciones, a saber, la psique humana y sus manifestaciones que no pueden reducirse a un índice taxonómico.

Clínica del «vacío»

Podemos considerar como clínica del vacío[3] aquella donde se despliegan problemáticas narcisistas vinculadas con el consumo, la compra, ingesta o rechazo de objetos, sean estos tóxicos o no, como ocurre en anorexias, bulimias, toxicomanías, alcoholismo y adicciones comportamentales.

Esta perspectiva destaca que el sujeto aloja un vacío que pretende llenar con el consumo de objetos que el discurso capitalista le ofrece. Dicho discurso lo impulsa a colocarse en una posición desde donde no siente pudor alguno en exhibir el propio goce, mientras fusiona y confunde los objetos de consumo con objetos de deseo. Afirmaba Lacan que el discurso capitalista es el más astuto que jamás se haya tenido, pero que a su vez está destinado a colapsar porque es insostenible[4] —y agregamos, insostenible tanto para el sujeto como para las sociedades, ya que dejándose llevar por su empuje ambos se condenan al derrumbe.

La vivencia de vacío, punto más íntimo de toda existencia humana, requiere ser acogida, soportada por ella en cada momento que se manifieste. Mientras el vacío interpela, el discurso capitalista, al acecho permanente, aprovecha los momentos de vulnerabilidad para invadir la intimidad de los sujetos e interrumpir la elaboración de ese vacío ofreciéndoles objetos-mercancía para llenarlo.

¿«Adicción» o «Toxicomanía»

En el campo de los trastornos por abuso de sustancias prevalece el término adicción sobre el de toxicomanía. Las sucesivas ediciones de los manuales de clasificación DSM y CIE no utilizan los términos toxicómano y toxicomanía. Estos han sido desplazados progresivamente en el lenguaje clínico por los de drogodependiente y drogodependencia, por considerar, como afirman algunos autores, que tienen menos connotaciones morales y legales y permiten un uso científico más específico. Estos términos a su vez están siendo sustituidos por el de adicción y adicto.[5]

La reciente edición del DSM-5 ha presentado varios cambios con relación a la clasificación del trastorno por consumo de sustancias. El más relevante, desde una conceptualización dimensional, es la desaparición de las categorías “abuso” y “dependencia”. Estas categorías pasan a aplicarse a cada una de las sustancias, algo que, como valoran algunos autores,[6] podría generar cierta confusión entre los agentes judiciales. En los Trastornos no relacionados con sustancias se mantiene el juego patológico pero se excluyen por el momento otras adicciones comportamentales, como el trastorno de juego por internet que aparece en el apartado Afecciones que necesitan más estudio.

Consideramos que el término toxicomanía da una mayor relevancia al acto patológico del sujeto, sea con la intención de procurarse una sensación a priori de placer o de suprimir un dolor físico o anímico. De este modo el término resalta el acto maníaco (del griego, “manía”, según el diccionario de Nebrija, “locura” o “furor”; el mismo origen tiene el término “manicomio”, del griego μανία “manía”, “locura” y κομέω “cuidar”, literalmente “cuidar la locura”).[7]

Teniendo en cuenta la hegemonía fáctica de los manuales diagnósticos, este apunte no pretende limitarse a señalar una simple cuestión terminológica. Recordemos que Freud, al referirse a las críticas que recibió sobre el empleo del término libido en su teoría de las pulsiones humanas, señaló que cuando se cede en las palabras se termina cediendo en las cosas.[8]

El término toxicomanía resalta el acto maníaco del sujeto a intoxicarse, aunque su empleo tiene mayor utilidad principalmente para los propios trabajadores sanitarios para abordar y construir un caso clínico. Señala Vallejo Ruiloba[9] que la progresiva aceptación de la existencia de conductas patológicas, como el juego, las compras maníacas, la telefonía móvil, el uso compulsivo de videojuegos e internet, que producen dependencia sin la intervención de sustancias químicas exógenas, ha revitalizado el término adicción.

La búsqueda y el consumo maníaco de una sustancia junto al estrago que esta pueda llegar a ocasionar dan estatuto patológico a la adicción. A través del objeto-droga el adicto rompe el vínculo social que puede beneficiarlo y establece otros que lo conducen a un laberinto. El consumo maníaco de una mercancía (sea esta una sustancia tóxica o no) es un acto narcisista que puede resultar mortífero en busca de una satisfacción paradójica. El principio del placer se narcotiza, la pulsión de vida, el deseo ético de reconocimiento y la propia vergüenza son arrasados por la pulsión de muerte. El sujeto intoxicado termina exhibiendo grotescamente su derrumbe, que en ocasiones puede ser irreversible.

Patología Dual

A la presentación simultánea de patología psiquiátrica y adictiva, que interactúan modificando el curso y evolución de cada una de ellas, se la categoriza como patología dual. Se estima que tanto la patología psiquiátrica como la adictiva pueden ser causa o resultado de la otra[10] [11], es decir, el trastorno psiquiátrico puede ser efecto del consumo adictivo o previo al mismo.

Entre los estudios epidemiológicos uno de los más citados indica que con relación a trastornos psicopatológicos específicos, las tasas de comorbilidad con algún trastorno por abuso de sustancias, al menos una vez a lo largo de la vida, fueron en los trastornos esquizofrénicos del 47%, en los trastornos de pánico del 35,8%, en los obsesivo compulsivos del 32,8%, en los afectivos del 32% en trastornos de ansiedad del 23,7% y en el trastorno antisocial de personalidad hasta un 83,6%.[12]

Dicha estudio concluye que la tasa de comorbilidad del trastorno mental asociado al trastorno por abuso de sustancias fue del 29%, con una probabilidad de un trastorno por abuso de sustancias 2,7 veces superior a la población sin trastorno mental. En el caso de abuso de alcohol 36,6 %, y la tasa de comorbilidad de trastorno por abuso de otras sustancias asociado a trastorno mental fue del 53,1%.

Aceptando que la prevalencia de una patología adictiva que cursa de forma simultánea o secuencial con un trastorno mental puede llegar al 50% ¿podría contemplarse una patología adictiva pura sin una problemática psíquica asociada? Parece improbable que el otro 50% no la padezca.

Junto a los efectos tóxicos producto del consumo pueden emerger trastornos psíquicos funcionales. Las drogas pueden producir síntomas propios de cuadros tales como episodios psicóticos, alucinaciones auditivas, visuales. Es decir, desencadenar graves afecciones psiquiátricas que requieren tratamientos mucho más prolongados.[13] La comorbilidad es la norma, resulta difícil imaginar un sujeto alcohólico o cocainómano que no presente un problema psíquico.

Consideramos que todo sujeto con una conducta adictiva padece necesariamente alguna problemática psíquica o anímica, sea previa o posterior a la conducta adictiva, que requiere ser tenida en cuenta para valorar riesgos como pueden ser comportamiento suicida o daños a otros e intentar implementar y construir un posible tratamiento para el caso.[14]

Las adicciones como síntoma social

Las toxicomanías —como toda problemática sociosanitaria— componen una constelación sintomática extremadamente compleja que interroga a los diferentes discursos y saberes sociales, desde el jurídico al médico, del sociológico al económico-político.

Las adicciones constituyen un síntoma social que pone en evidencia un padecimiento personal así como las condiciones del malestar en nuestras sociedades que presentan obstáculos, promesas y exigencias ante las cuales los sujetos no siempre pueden responder de la mejor manera. A su vez el síntoma (acto de consumo) es un emergente que no puede ser considerado de forma aislada sino que tiene valor en el contexto del que lo sufre, es decir, debe intentar ser comprendido en su marco y en su fluir histórico,[15] sabiendo de la dificultad extrema de tal tarea debido a la limitación de tiempo clínico disponible con los pacientes.

Todo objeto puede devenir adictivo en una sociedad caracterizada por el fetichismo de la mercancía, de este modo todo sujeto es un potencial consumidor adicto.

Los medios publicitarios ofrecen permanentemente objetos con la promesas de satisfacer cualquier necesidad. En este sentido el toxicómano está en la delantera de una sociedad concebida para satisfacer de forma inmediata el principio del placer, cortocircuitando la palabra, el trabajo, el amor, el deseo, el reconocimiento del otro.

Una vez inmerso en el pantano del consumo el toxicómano termina renunciando a responder por las consecuencias de sus actos y a preguntarse si existe otra posibilidad que no sea la de obedecer al imperativo de consumir.

Si consideramos el consumo como una tentativa de defensa y de huida, encontramos en las toxicomanías síntomas previos tales como angustia, tristeza, depresión, sentimientos de vacío, pasajes al acto (gestos autolíticos, autoagresiones), conductas antisociales, estados confusionales, entre otros. Cuando emergen, algunos sujetos son llevados  por un impulso ciego en busca del efecto tóxico que le provee la droga, para apaciguar el dolor psíquico o físico.

El sujeto toxicómano

El sujeto que recurre a una sustancia con la ilusión de poder superar un malestar o su impotencia ante las exigencias de la vida cotidiana a menudo termina esclavizado a la droga. El adicto vive en un permanente malentendido, racionaliza su patología, construye una realidad diferente similar a los episodios psicóticos, teniendo en cuenta que el eje de un delirio (del latín delirare “apartarse del surco”) reside en no responder al juicio de realidad. En la búsqueda maníaca de placer, se daña, en su afán de liberarse  de lazos sociales y vínculos familiares simbióticos no resueltos, se intoxica. En su intento de ser, vive como un no-ser, envuelto en una fantasía maníaca y omnipotente, fracasando en su búsqueda de una identidad propia. La intoxicación para resolver conflictos internos desemboca en ocasiones en actos delictivos para procurar la sustancia, estableciendo el adicto un modo psicopático y narcisista de existencia, donde sólo cuenta su propia necesidad.

Para el toxicómano el otro pasa a ser un medio y si éste no responde a sus demandas puede llegar a ponerse extremadamente violento, paranoico. Para el toxicómano el «no» no existe, es im-paciente, incapaz de tolerar las frustraciones, pierde la capacidad de espera, siendo lo habitual que el paciente vaya a consulta por demanda de un familiar.

Cuando un sujeto se intoxica, vive la ilusión transitoria de ser otro, junto a la creencia imaginaria de que el consumo es controlable, que puede dejarlo cuando en cualquier momento: “yo bebo cuando quiero”, cuando en realidad quiere beber (evadirse) siempre. El sujeto tampoco reconoce el daño que va produciéndose a sí mismo y cómo se va convirtiendo en un ser deteriorado, impotente física, sexual y psíquicamente.

El tóxico produce una supresión artificial de los conflictos anímicos. Pero cuando el efecto desaparece, los afectos de angustia y vacío reaparecen, la depresión melancólica resurge con características cada vez más devastadoras para el sujeto, que, bajo la creencia de que no está tomando la dosis letal, se insensibiliza (tolerancia) cada vez más. El acto de consumo comporta un impulso impostergable que manifiesta la impotencia de soportar la frustración.

Recaída y sobredosis

Un momento crucial en el tratamiento es cuando el sujeto, luego de cumplir con las premisas de un tratamiento, recibe el alta y debe volver a enfrentarse a la realidad exterior de la que huyó. En no pocos casos se produce el fenómeno de recaída. En realidad, si el sujeto vuelve a consumir, lo que sucedió en ese intervalo fue una suspensión temporal del consumo y luego, al no poder soportar los límites y exigencias de la vida cotidiana y los vínculos sociales, vuelve a refugiarse en la sustancia.

Se habla habitualmente de comúnmente de recaída y sobredosis, tanto en el ámbito de la atención sociosanitaria como en el lenguaje común. Quisiéramos hacer algunos comentarios respecto al uso de estos términos y del por qué estimamos que describen parcialmente la situación. La recaída se refiere cuando un sujeto que, habiendo pasado por un periodo de su vida recurriendo frecuentemente a la ingesta de drogas, sean estos fármacos legales o drogas prohibidas, y una vez realizado un tratamiento para frenar el consumo de estos, recurre nuevamente a los tóxicos. La recaída refiere a la conducta, esto es, al acto de consumir, pero en el psiquismo la problemática que llevó al sujeto a consumir esas sustancias no se llegó a resolver o apaciguar, motivo por el que el sujeto recae: uno de los errores habituales en la práctica clínica, que la recaída pone en evidencia, es considerar que un sujeto por el sólo hecho de no consumir está curado.

Por su parte, con el término sobredosis se hace referencia habitualmente a una situación clínica límite producida por un exceso de consumo de sustancias. Es habitual escuchar que un sujeto «murió por sobredosis», como si fuera esa última dosis la que lo mató, sin tener en cuenta toda la historia previa de consumo y derrumbe. El término sobredosis debería ser aplicado a aquel sujeto que nunca ha consumido, al menos con frecuencia e intensidad y se excede una noche y fallece, ya que al que habitualmente consume no lo mata una sobredosis, sino que se viene matando desde hace tiempo.

Síndrome de desgaste profesional (burnout) en el trabajo en toxicomanías

La toxicomanías quizá sea una de las problemáticas psicopatológicas que mas frustración y desgaste genere en los trabajadores sanitarios. El sujeto toxicómano aparenta ser  incansable (e insaciable) de ahí la similitud, en ciertos casos, con las psicosis. Los pacientes no adictos a sustancias químicas exógenas parecen tener menor fuerza, salvo en las neurosis obsesivas, aunque estas agotan menos al profesional, pese a la monotonía narrativa de los pacientes obsesivos. En estas patologías el que se agota mayormente es el propio paciente, su sufrimiento es más silencioso, más intimo; sin embargo la manía a la intoxicación es más impúdica, y el trabajador sanitario, los allegados y sobre todo los familiares del paciente sufren sus efectos, terminan impotentes en el intento estéril de poder frenarlo.

El paciente toxicómano interpela de tal manera al psicoterapeuta que lo puede hacer llegar a hacer dudar de sus propias capacidades como profesional, las recaídas pueden generar sentimientos de derrota y abatimiento en el terapeuta, en el equipo de atención y sobre todo en los familiares. Las situaciones de discontinuidad y abandono de los tratamientos son frecuentes. La baja adherencia a los programas terapéuticos es manifiesta y el establecimiento de una mínima alianza clínica con el paciente resulta una tarea ardua que requiere una atención específica y coordinada por parte de todo el equipo terapéutico.

El desafío de las toxicomanías es similar al de aquellas psicopatologías donde el deseo del sujeto para con el mundo ha sido destituido y reemplazado por una relación espectral con un objeto tóxico y con su propio cuerpo.

Es habitual observar el modo en que el toxicómano, en frecuentes ocasiones, intenta sabotear el trabajo terapéutico, por ejemplo pidiendo concesiones. Por lo general, quiere que le dejen hacer lo que él quiere; cualquier medida terapéutica que vulnere su narcisismo o que signifique un límite a su goce paradójico, es resistida de todas las maneras posibles.

La premisa hipocrática de establecer un diálogo clínico con el paciente tiene la particularidad de parecer imposible. El sujeto toxicómano solo parece escuchar la llamada del objeto que circula alrededor del vacío que sustituye a la palabra, siendo la sustancia la que materializa ese vacío.  Por ello las políticas estatales que promueven la legalización de drogas «blandas» —porteras de entrada a otras más «duras»[16] —parecen ignorar esto, al considerar que el objetivo es tratar los estragos del tóxico sometiendo a este a las leyes del mercado «legal», como ocurre con alcohol y el tabaco.

Adolescencia y fuga paradójica

La conducta adictiva observable encubre un conflicto psíquico. La adicción no depende exclusivamente de la sustancia, sino fundamentalmente del sujeto y sus vicisitudes. En la constitución del psiquismo del toxicómano, algo falló quedando el sujeto indefenso y sin respuestas ante las exigencias de la sociedad, optando por un camino corto, el que conduce a la droga, en la que cree poder encontrar un espacio de dominio y poder, pero del que termina siendo esclavo.

En una entrevista previa la madre de un muchacho adicto a las drogas, comparándolo con otro hijo, afirmaba delante de aquél que “era muy influenciable” y por ello se “dejaba llevar por las malas compañías”.  Que duda cabe que influenciables somos todos. Y que ese muchacho también lo fuera le abría la puerta a la posibilidad de optar por otras opciones en lugar del callejón de la droga.

Es habitual gestos emancipatorios y de rebeldía en la adolescencia que en ocasiones resultan una fuga paradójica de las pautas y valores que representa la institución familiar. El adolescente se desvincula de las normas sociales en un intento de situarse, a modo de defensa, en un lugar inaccesible al gobierno del otro. Se refugia en la sustancia con la pretensión inconsciente de dar respuesta a un interrogante, una respuesta precaria a una pregunta que no puede formular.

El periodo de la adolescencia implica una ruptura con el aparente equilibrio obtenido en las etapas infantiles. Los cambios biológicos y corporales incrementan la angustia, produciéndose en esta etapa crucial una sucesión de pérdidas y duelos: desde el duelo por la pérdida del cuerpo infantil, a la pérdida de la identidad y los roles de la infancia, así como el desvanecimiento de los padres que imaginó que tuvo o la pérdida de los reales.

El adolescente intenta resolver sus conflictos mediante la adhesión a sustitutos, objetos o grupos de pertenencia que pasan a formar una «familia» paralela. El trabajo terapéutico con adolescentes requiere, idealmente, un análisis de la familia del adicto, de los vínculos padre-madre, madre-hijo, del lugar que ocupa el padre en su función reguladora de límites y contención, de la función materna y del lugar que el hijo ocupa en el núcleo familiar, lugar que quizá nunca llegó a tener o no supo ocupar.

Comunicación y lenguaje del sujeto toxicómano

La clínica muestra que aquellos que incorporan las drogas a su reducido repertorio de repuestas a las exigencias de la vida terminan pareciéndose entre ellos tanto en el aspecto físico, como en el anímico y el verbal. El sujeto toxicómano entra a formar parte de un territorio donde las modalidades de comunicación se reducen y su discurso se empobrece.

Su lenguaje comienza a limitarse a gestos, reclamos, reproches, exigencias, reduciendo las relaciones a vínculos elementales de contacto, pobres en contenido, reiterativos, insistentes, donde los actos predominan sobre la palabra o el discernimiento. En todo caso, la palabra en el adicto le sirve para manipular al otro sin reconocerlo como semejante, sino viéndolo como un medio para sus fines e intereses.

El acto constituye el lenguaje central del adicto, por tanto el trabajo con estos pacientes requiere la construcción con ellos de un espacio —siempre que el paciente tenga una mínima intención de cambiar, de lo contrario la tarea sería imposible— donde la palabra recupere su valor sobre el acto ciego.

El lugar de las instituciones en las toxicomanías

Las instituciones tienen un tiempo limitado para la escucha del malestar del paciente. No todos los pacientes que llegan a un tratamiento son iguales, pero en general se interviene sobre ellos como si lo fueran. De la misma manera que un mismo antidepresivo no tendrá el mismo efecto en el tratamiento de la depresión que sufren individuos diferentes. No hay una fórmula universal, ni química ni terapéutica, para tratar una problemática psíquica, como sí la puede haber para una problemática somática.

Es difícil valorar el efecto terapéutico que pueda alcanzar la insistencia en decirle a un paciente que deje de consumir drogas, ni tampoco sabemos de la utilidad de advertirle de lo perjudicial que puede resultar consumirlas, de lo que si tenemos certeza es de que el paciente eso ya lo sabe, por ello actúa en consecuencia.

¿Pero cómo trabajar con un sujeto que tras un semblante de dominio, de control omnipotente, encontramos alguien frágil, incapaz de lidiar con la angustia de la existencia? Generalmente hay un tiempo entre los primeros momentos de debilidad, de aproximación al consumo y el reconocimiento de dichos episodios por parte del entorno. A la familia del toxicómano por lo general le cuesta asimilar y aceptar que aquello que han visto fuera de su núcleo le esté ocurriendo a ella y mucho menos que pueda tener influencia en la situación.

Las imprescindibles políticas de prevención comunitaria en ocasiones están orientadas exclusivamente a la propia droga, situándose entre el saber médico y el saber jurídico sobre el tráfico y la tenencia, y no siempre contemplan la subjetividad de la época y lo propio de cada sujeto.

Conclusiones

La terminología que se utilice a la hora de abordar una psicopatología influirá en el devenir de su tratamiento, en la relación clínica y por tanto en el propio paciente.

Así mismo el discurso filosófico acerca de la existencia humana y el discurso médico-psiquiátrico acerca de la “locura” no deberían ignorarse mutuamente ni permanecer ajenos entre ellos, como sucede habitualmente, puesto que comparten un mismo objeto con diferentes denominaciones, a saber, la psique humana y sus manifestaciones que no pueden reducirse a un índice taxonómico.

La “toxicomanía” es una enfermedad que termina haciéndose visible en el cuerpo pero que no se limita a él, el cuerpo es el territorio donde se expresa.

La psiquiatría, “única especialidad médica en la que el habla y la escucha son explícitamente consideradas terapéuticas”, tiene como tarea la de reconducir los relatos biográficos del paciente que se han distorsionado y que le han empezado a generar malestar creciente y daños en ocasiones irreversibles. Por tanto, acompañar al enfermo a que ponga palabras a su sufrimiento en una narración más o menos coherente forma parte imprescindible de la construcción de su historia clínica[17] más allá de recetarios y protocolos estandarizados,[18] respondiendo de este modo a los principios de la ética médica.

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[1] Desviat, Manuel. «Psiquiatría y evidencia. Los límites de la función del clínico», en Baca, E. y Lázaro, J. (eds.), Hechos y valores en psiquiatría. Madrid : Triacastela, 2003. págs. 215-230.

[2] Baca, Enrique. Teoría del síntoma mental. Una introducción a los fundamentos empíricos de la psicopatología. Madrid : Triascastela, 2007. pág. 213.

[3] Recalcati, Massimo. Clínica del vacío. Anorexias, dependencias, psicosis. Madrid : Síntesis, 2008. pág. 287.

[4] Lacan, Jacques. Conferencia «Del discurso psicoanalítico», dictada en la Universidad de Milán el 12 de mayo de 1972. [ed.] Inédita. Milán : s.n., 1972.

[5] Vallejo Ruiloba, Julio. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona : Elsevier – Masson, 2015. pág. 392.

[6] Portero Lazcano, G. «DSM-5. Trastornos por consumo de sustancias: ¿son problemáticos los nuevos cambios en el ámbito forense?» [En línea] http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-76062015000200002&lng=es&tlng=es.

[7] Corominas, Joan y Pascual, José A. Diccionario Crítico Etimológico Castellano e Hispánico. Madrid : Gredos, 1984. pág. 812. Vols. G-MA.

[8] Freud, Sigmund. «Psicología de las masas y análisis del yo», en Obras Completas, Madrid : Biblioteca Nueva, 2007. Vol. 7.

[9] Vallejo Ruiloba, Julio. Introducción a la Psicopatología y la Psiquiatría. Barcelona : Elsevier – Masson, 2015. págs. 385-386.

[10]   Vallejo Ruiloba, Julio. Op. cit.

[11] Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Glosario de términos de alcohol y drogas. [En línea] 2008. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44000/9241544686_spa.pdf?se.

[12] Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, Goodwin FK. «Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse». Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990 Nov 21;264(19):2511-8. PMID: 2232018. [En línea] https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2232018/.

[13] González Menéndez, Ricardo. Tácticas para vencer las drogas blandas y duras. Consejos de un viejo adictólogo. Santiago de Cuba : s.n., 2017. págs. 65-71.

[14] González-de-Armas C, González-Roger M, Guerra-Guerra M, Capote-Bueno M. «Depresión y riesgo suicida en pacientes alcohólicos ingresados en el Servicio de Adicciones del Hospital Psiquiátrico de La Habana». Revista del Hospital Psiquiátrico de La Habana, 17(3), e181. [En línea] https://revhph.sld.cu/index.php/hph/article/view/181.

[15] Baca, Enrique. Op.cit.

[16] González Menéndez, Ricardo. Marihuana. Posibles beneficios vs. tragedias cotidianas. La Habana : Academia, 2017. pág. 120.

[17] Lázaro, José. «Entre pruebas y narraciones: objetividad y subjetividad en psiquiatría». [ed.] En: Baca E y Lázaro J (eds.). Hechos y valores en psiquiatría. 1a edición. Madrid : Triacastela, 2003. págs. 117-142.

[18] Gracia, Diego. Prólogo a la edición española, en Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomédica. Barcelona : Masson, 1999.

Este texto pretende analizar algunas de las problemáticas que presenta el trabajo en el campo de la llamada «salud mental», así como las posibilidades clínicas que brinda la inclusión del dispositivo clínico denominado Acompañamiento Terapéutico [A.T.] en la atención psicoterapéutica y psiquiátrica, valorando aquellos casos en los que puede ser necesaria su incorporación como una herramienta de trabajo que aporte, además de contención al paciente, la posibilidad de la construcción y continuidad de un tratamiento.

Introducción

«Cuando una cosa es importante? Indudablemente, cuando puede dolernos. Nos muestra nuestro cuerpo su importancia cuando nos duele; una amistad o un amor valen cuando pueden ser causa de dolor, y sólo entonces».

Pedro Laín Entralgo. El médico y el paciente.

Haremos un recorrido previo por el marco y sostén epistemológico y clínico del A.T., esto es, la teoría psicoanalítica construida por Sigmund Freud, así como por las contribuciones de autores del movimiento psicoanalítico que la han enriquecido, los trabajos de investigación sobre las problemáticas de lo grupal y las teorías de los vínculos, cuyo referente principal son los estudios de Enrique Pichon-Rivière, así como las perspectivas que ha aportado la analítica existencial sobre la cuestión del «ser», la «temporalidad» y la cotidianidad del mundo más allá de la conciencia «representativa» que rige los modelos médicos y «psi».

El eje que atraviesa este trabajo y define su campo de investigación, sostiene la diferencia entre la que se puede llamar la clínica de la mirada o de la enfermedad, que plantean la psiquiatría, gran parte de la psicología y sus modelos psicoterapéuticos a la hora de abordar el malestar humano, y la clínica de la palabra y la escucha, donde el relato del sujeto es la materia prima sin la cual no hay posibilidad de tratamiento, como así lo considera la clínica psicoanalítica. Finalmente se intenrará reflexionar sobre el lugar posible que ocupa el A.T. en un tratamiento y las diferentes modalidades y posibilidades de implementación clínica del mismo.

El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico

El A.T. es un dispositivo que podríamos llamar de externación asistida, esto es, una modalidad de atención fuera de los muros de las instituciones psiquiátricas, que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención clínica y contención a pacientes con problemas o trastornos psíquicos y apoyo a sus propias familias, que en general se encuentran desbordadas ante la emergencia de una patología psíquica o toxicómana en alguno de sus miembros. El acompañamiento se realiza bien en el domicilio, en centros ambulatorios o en instituciones sanitaria donde el paciente esté eventualmente ingresado. El acompañamiento contempla, dependiendo de cada caso, salidas de ocio, visitas familiares, citas médicas, gestiones, actividades educativas, de reinserción laboral, entre otras.

Objetivos de un A.T.

Es objeto de un acompañamiento el propiciar la implicación del paciente en su tratamiento y problemática, conteniendo y apoyándolo en momentos de crisis o en aquellas situaciones que así lo requieran. El acompañamiento posibilita implementar distintas modalidades de intervención que tienden a favorecer la integración del paciente, colaborando con éste en la búsqueda y construcción de nuevos espacios de subjetivización. A su vez, posibilita la continuidad o adherencia a un tratamiento en las diferentes fases del mismo, así como el retorno al ámbito familiar tras un período de ingreso hospitalario o la inserción del paciente en actividades laborales, educativas o recreativas (momentos todos éstos de alto riesgo para recaídas), siguiendo las consignas de actuación y actividades coordinadas con el equipo terapéutico.

Es importante resaltar que el A.T. no es un tratamiento en sí mismo, sino un dispositivo que, incluido en un tratamiento psicoanalítico, contribuye a crear un espacio de contención de diferentes aspectos de la vida cotidiana de un paciente —sean éstos momentos de angustia, crisis, soledad, abatimiento—, posibilitando de este modo la paulatina construcción y adherencia a dicho tratamiento.

Las áreas de intervención contemplan problemáticas psíquicas con mayor o menor gravedad, entre ellas los llamados trastornos de la alimentación, de personalidad, fobias, accesos psicóticos, maníacos, depresivos, toxicomanías, etc.

Un sujeto afectado por un malestar psíquico o anímico, encuentra alterada su vida cotidiana, sus vínculos, así como inhibidas o impedidas las actividades rutinarias más sencillas, y su malestar en ocasiones puede desembocar en intentos de agresión o rechazo hacia quienes rodean al paciente, acentuando impulsos de ruptura y aislamiento. El acompañamiento, incluido en el tratamiento de casos graves, es una herramienta que posibilita restablecer vínculos o producir otros nuevos, contemplando el caso por caso, esto es, sin fórmulas ni protocolos estandarizados de intervención.

Ante la fuerte exclusión social que sufren las personas afectadas por una problemática psíquica, el acompañamiento construye un espacio sin imponer un protocolo a priori de actividades u objetivos, sino que los mismos se van acordando con los implicados: familiares, profesionales y fundamentalmente con el propio paciente, en función de sus posibilidades, situación clínica y social.

La estrategia del tratamiento delimitará el lugar que ocupará el A.T. en relación al paciente, al profesional de referencia de la institución responsable de la dirección del tratamiento (psiquiatra, psicoterapeuta, psicoanalista) y a la propia familia; las pautas serán elaborada por las partes implicadas, abordando el tratamiento de manera no estereotipada, considerando la singularidad de cada caso, en base a los objetivos terapéuticos planteados que se irán reformulando intentando evitar la rigidez de las actividades, adaptando el curso de las mismas a la incidencia de factores y cambios emergentes, aprovechando las situaciones inesperadas que puedan surgir, aun recorriendo caminos no previstos que permitan lograr los objetivos propuestos.

El acompañante terapéutico no es un guardia de seguridad, ni tampoco es un enfermero, esto es, su función no es la de «vigilar» al paciente, sino la de brindarle un espacio de contención ante situaciones cotidianas angustiantes.

El A.T. por sí solo no es un tratamiento

«La psicología entera ha estado pendiendo hasta ahora de prejuicios y temores morales: no ha osado descender a la profundidad.»

Friedrich Nietzsche, Más allá del bien y del mal, §23

En este breve texto se propone trabajar las problemáticas y conceptos fundamentales a la hora de abordar la atención clínica de los malestares psíquicos del sujeto contemporáneo, a saber, las problemáticas de la subjetividad, la sexualidad, el poder, la angustia, el síntoma, marcando la diferencia sustancial entre los modos de intervención habituales y la teoría psicoanalítica a la hora de entender la «enfermedad mental».

Se delineará qué es el A.T., así como se propondrá su necesidad clínica bordeando la problemática de la atención psiquiátrica y psicológica en «salud mental», la relación médico-enfermo-paciente y el lugar de las instituciones sanitarias así como el que ocupa la familia y sus modos vinculares. Se intentará desplegar un hilo conductor que limite los desvíos, que en ocasiones serán necesarios para luego retomar un sendero menos previsible quizá, bajo el marco de la teoría psicoanalítica, la analítica existencial y las investigaciones del campo de lo grupal en lo que respecta a las problemáticas de los grupos e instituciones, instrumentos que quizá no impidan caer en las trampas del desconocimiento y la repetición.

El A.T. es un dispositivo clínico que, como hemos señalado, por sí solo no es un tratamiento, como tampoco lo es un psicofármaco prescrito por el médico, ni lo es una intervención psicoterapéutica que no esté supervisada clínicamente a través de la escritura y presentación del caso. Sin escritura ni supervisión, la intervención terapéutica puede llegar a hacer estragos o, en el mejor de los casos, no tener efecto alguno en el paciente, al no estar integrada en un marco que le dé sostén ético y la preserve del voluntarismo y el esfuerzo, del psicologismo, el asistencialismo o la compasión por el otro que sufre o dice sufrir.

«Dispositivo» es un término utilizado con frecuencia y de forma poco rigurosa en el campo «psi» sin detenerse en el verdadero valor del término, por lo que se considera necesario des-ubicarlo conceptualmente:

«En principio es una madeja, un conjunto multilineal», compuesto de líneas de diferente naturaleza, líneas que no acotan ni delimitan sistemas homogéneos en sí mismos, sino que siguen direcciones y trazan procesos siempre desequilibrados, que unas veces se reúnen y otras se alejan entre ellos. ^nota [1. Gilles Deleuze et al. Michel Foucault, filósofo. Gedisa, Barcelona, 1999, p. 155.]

Esto no implica que un dispositivo carezca de dirección, pero los elementos emergentes en la situación clínica pueden llevarlo por senderos inesperados, sin por ello desviarlo de su objetivo principal, ni del eje de todo trabajo clínico, es decir: el sujeto y su discurso. Un dispositivo clínico no debe ser protocolario, pero si requiere de reglas y un encuadre para situarlo en el caso en particular, es necesario contemplar la singularidad de cada paciente, explorando espacios desconocidos, inesperados, esperando aquello que no está y quizá no emerja nunca acogiendo los cambios de orientación que emerjan para aprehender lo nuevo.

Si la tarea previamente planteada con el equipo terapéutico, con el paciente y su entorno familiar es por ejemplo una visita a un museo y nos encontramos con lo inesperado, una propuesta de actividad que emerja por ejemplo en una conversación durante el desplazamiento como sentarse en un parque, en un espacio abierto, no nos ceñiremos a la actividad prevista, sino que puede valorarse la posibilidad de llevarse a cabo. El acompañante puede tomar la decisión si así lo considera oportuno o en ciertos casos consultar en ese mismo momento con el coordinador del acompañamiento la pertinencia del cambio.

Michel Foucault nos advierte de un futuro más bien controlado que disciplinado, en ese sentido el dispositivo de acompañamiento terapéutico debe ser disciplinado, regido por un encuadre o contrato analítico, donde participan el paciente, su familia, los médicos, psiquiatra, el analista, esto es, los trabajadores implicados en el tratamiento. La función del coordinador y fundamentalmente del supervisor, es que el trabajo terapéutico se mantenga dentro de un marco clínico y que el acompañamiento no devenga en un mecanismo de control del paciente, sino de contención de la angustia o malestar que pueda desbordarlo.

Marco epistemológico del A.T.

Desde nuestra perspectiva de trabajo, la teoría y técnica psicoanalíticas son el cimiento epistemológico sobre el cual se sostienen los diversos dispositivos de intervención que se implementen en un tratamiento clínico.

Entre ellos podemos citar:

• Dispositivos grupales: grupo operativo; grupos de reflexión; grupos de formación.
• Acompañamiento terapéutico: Grupos de contención.
• Dispositivos de supervisión clínica: individual, grupal o abierta.
• Sesiones clínicas.

El trabajo clínico requiere una ética de la responsabilidad y un cuestionamiento sobre el deseo del profesional que trabaja en el ámbito de la salud mental, así como del deseo del paciente. De aquí surgen una serie de interrogantes, por un lado, respecto al trabajador sanitario, como por ejemplo el ¿para qué se dedica a la atención clínica en el campo de la salud mental?, y por otro, respecto al paciente: ¿qué le lleva a un estado de desesperación o inquietud insoportable que lo empuja a una resolución inmediata de su malestar, paradójica en cuanto a sus consecuencias, a la producción de un síntoma, un delirio, una fobia, un ataque de pánico, un consumo compulsivo, un pasaje al acto?

Desde esta perspectiva se considera al sujeto (paciente) partícipe y productor de su deseo y no un simple objeto de experimentación al modo de ciertas prácticas psicologistas y psiquiatrizantes, que lo ven como un «paciente» con una «psicopatología» determinada por causas unidimensionales que deberían cambiarse o modificarse para obtener de él otras respuestas más aceptables en base a criterios de normalidad de la conducta, reduciendo de este modo al sujeto a la idea de un yo o personalidad sobre los que pivota la concepción de hombre como objeto.

El malestar cotidiano y la evitación del sufrimiento

El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del fetichismo del dinero y la mercancía o Heidegger ^nota [3. Martin Heidegger, «La época de la imagen en el mundo» en Caminos de bosque. Alianza, Madrid, 2000.] al plantear la esclavitud del mundo de la imagen en la que estamos sometidos.

Es práctica habitual en la clínica psicopatológica la tendencia a atribuir a cada efecto (un síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos.

Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^nota [4. Juan Carlos De Brasi; Emilio González. La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I). EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.] auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura», ^nota [5. Sigmund Freud. El malestar en la cultura. en O. C., p., 3025.] destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea  que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^nota [6. Ibídem, p. 3026.]

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce. ^nota [7. Ibídem, n. 1.693, p. 3027.]

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo, por parte de los estados e instituciones, consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos. Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales». ^nota [8. Ibídem.] su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». ^nota [9. Ibídem, p. 3030.]

Acompañar, escuchar el malestar

Consideramos que estas reflexiones son necesarias a la hora de investigar las formas en las que se puede abordar, contener y trabajar analíticamente el sufrimiento humano. El dispositivo de A.T. parte de la premisa de la renuncia a intervenciones precipitadas y la busca de resultados terapéuticos inmediatos cuando del malestar psíquico se trata, para brindar la posibilidad de que el sujeto acompañado, el paciente, pueda ingresar en el territorio humano de la mediación simbólica de la palabra y por tanto de la escucha del sufrimiento que presente.

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