Senderos Clínicos del Acompañamiento Terapéutico

Este breve texto pretende analizar algunas de las problemáticas que presenta el trabajo en el campo de la «salud mental», así como las posibilidades clínicas que brinda la inclusión del dispositivo clínico denominado Acompañamiento Terapéutico [A.T.] en la atención psicoterapéutica y psiquiátrica, valorando aquellos casos en los que puede ser necesaria su incorporación como una herramienta de trabajo que aporte, además de contención al paciente, la posibilidad de la construcción y continuidad de un tratamiento.

^{Para el hombre, ¿cuándo una cosa es importante? Indudablemente, cuando puede dolerle. Nos muestra nuestro cuerpo su importancia cuando nos duele; una amistad o un amor valen cuando pueden ser causa de dolor, y sólo entonces. Será exagerado decir que a la humanidad actual le duele la relación entre el médico y el paciente.}

^{Pedro Laín Entralgo, El Médico y el Paciente.}

Previamente se hará un recorrido por el marco y sostén epistemológico y clínico del A.T., esto es, la teoría psicoanalítica construida por Sigmund Freud y así como las contribuciones de autores del movimiento psicoanalítico que la han enriquecido, los trabajos de investigación sobre las problemáticas de lo grupal y las teorías de los vínculos, cuyo referente principal son los estudios de Enrique Pichon-Rivière, así como las perspectivas que ha aportado la analítica existencial sobre la cuestión del ser, la temporalidad y la cotidianidad del mundo más allá de la conciencia representativa que rige los modelos médicos y «psi».

El eje que atraviesa este trabajo y define su campo de investigación, sostiene la diferencia entre la que se puede llamar la clínica de la mirada o de la enfermedad, que plantean la psiquiatría, gran parte de la psicología y sus modelos psicoterapéuticos a la hora de abordar el malestar humano, y la clínica de la palabra y la escucha, donde el relato del sujeto es la materia prima sin la cual no hay posibilidad de tratamiento, como así lo considera la clínica psicoanalítica. Finalmente se intenrará reflexionar sobre el lugar posible que ocupa el A.T. en un tratamiento y las diferentes modalidades y posibilidades de implementación clínica del mismo.

El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico

El A.T. es un dispositivo que podríamos llamar de externación asistida, esto es, una modalidad de atención fuera de los muros de las instituciones psiquiátricas, que desde una perspectiva clínica y socio-comunitaria brinda atención clínica y contención a pacientes con problemas o trastornos psíquicos y apoyo a sus propias familias, que en general se encuentran desbordadas ante la emergencia de una patología psíquica en alguno de sus miembros. El acompañamiento se realiza bien en el domicilio o en los centros donde el paciente esté ingresado, y contempla, dependiendo de cada caso, salidas de ocio, visitas familiares, citas médicas, gestiones, actividades educativas, de reinserción laboral, entre otras.

El objeto de un acompañamiento es el de propiciar la implicación del paciente en su tratamiento y problemática, conteniendo y apoyándolo en momentos de crisis o en aquellas situaciones que así lo requieran. El acompañamiento posibilita implementar distintas modalidades de intervención que tienden a favorecer la integración del paciente, colaborando con éste en la búsqueda y construcción de nuevos espacios de subjetivización. A su vez, posibilita la continuidad o adherencia a un tratamiento en las diferentes fases del mismo, así como el retorno al ámbito familiar tras un período de ingreso hospitalario o la inserción del paciente en actividades laborales, educativas o recreativas (momentos todos éstos de alto riesgo para recaídas), siguiendo las consignas de actuación y actividades coordinadas con el equipo terapéutico. Es importante resaltar que el A.T. no es un tratamiento en sí mismo, sino un dispositivo que, inserto en un tratamiento psicoanalítico, contribuye a crear un espacio de contención de diferentes aspectos de la vida cotidiana de un paciente —sean éstos momentos de angustia, crisis, soledad, abatimiento—, posibilitando de este modo la paulatina construcción y «adherencia» a dicho tratamiento.

Las áreas de intervención contemplan problemáticas psíquicas con mayor o menor gravedad, entre ellas los llamados trastornos de la alimentación, de personalidad, fobias, accesos psicóticos, maníacos, depresivos, toxicomanías, etc.

Un sujeto afectado por un malestar psíquico o anímico, encuentra alterada su vida cotidiana, sus vínculos, así como inhibidas o impedidas las actividades rutinarias más sencillas, y su malestar en ocasiones puede desembocar en intentos de agresión o rechazo hacia quienes rodean al paciente, acentuando el impulso de ruptura y aislamiento. El acompañamiento, incluido en el tratamiento de casos graves, es una herramienta que posibilita restablecer vínculos o producir otros nuevos, contemplando el caso por caso, esto es, sin fórmulas ni protocolos universales de intervención. Ante la fuerte exclusión social que sufren las personas afectadas por una problemática psíquica, el acompañamiento construye un espacio sin imponer un protocolo a priori de actividades u objetivos, sino que los mismos se van consensuando con los implicados: familiares, profesionales y fundamentalmente con el propio paciente, en función de sus posibilidades, situación clínica y social.

La estrategia del tratamiento delimitará el lugar que ocupará el A.T. en relación al paciente, al profesional de referencia de la institución que interviene directa o indirectamente en la dirección del tratamiento —el psiquiatra, el psicoterapeuta, el psicoanalista— y a la propia familia, y será elaborada por las partes implicadas, abordando el tratamiento de manera no estereotipada, considerando la singularidad de cada caso, en base a los objetivos terapéuticos planteados que se irán reformulando evitando la rigidez de las actividades, adaptando el curso de las mismas a la incidencia de factores y cambios emergentes, aprovechando las situaciones inesperadas que puedan surgir, aun recorriendo caminos no previstos, para lograr los objetivos propuestos. Es importante destacar que el acompañante terapéutico no es un guardia de seguridad, ni tampoco es un enfermero, esto es, su función no es la de «vigilar» al paciente, sino la de brindarle un espacio de contención ante situaciones cotidianas angustiantes.

El A.T. por sí solo no es un tratamiento

La psicología entera ha estado pendiendo hasta ahora de prejuicios y temores morales: no ha osado descender a la profundidad.

Friedrich Nietzsche, Más allá del bien y del mal, §23

Este ejercicio escritural se propone trabajar las problemáticas y conceptos fundamentales a la hora de abordar la atención clínica de los malestares psíquicos del sujeto contemporáneo, a saber, las problemáticas de la subjetividad, la sexualidad, el poder, la angustia, el síntoma, marcando la diferencia sustancial entre los modos de intervención habituales y la teoría psicoanalítica a la hora de entender la «enfermedad mental», intentando paradójicamente no caer en las redes de las definiciones, que por lo general la investigación académica convoca con insistencia.

A lo largo del texto se irá delineando qué es el A.T., así como se propondrá su validez o necesidad clínica bordeando la problemática de la atención psiquiátrica y psicológica en «salud mental», la relación médico-enfermo-paciente y el lugar de las instituciones sanitarias así como el que ocupa la familia y sus modos vinculares. Se intentará desplegar un hilo conductor que limite los desvíos, que en ocasiones serán necesarios para luego retomar un sendero menos previsible quizá, bajo el marco de la teoría psicoanalítica, la analítica existencial y las investigaciones del campo de lo grupal en lo que respecta a las problemáticas de los grupos e instituciones, instrumentos que quizá no impidan caer en las trampas del desconocimiento y la repetición.

El A.T. es un dispositivo clínico que, como hemos señalado, por sí solo no es un tratamiento, como tampoco lo es un psicofármaco prescrito por el sanitario, ni lo es una intervención psicoterapéutica que no esté supervisada clínicamente a través de la escritura y presentación del caso. Sin escritura ni supervisión, la intervención terapéutica puede hacer estragos o, en el mejor de los casos, no tener efecto alguno en el paciente, al no estar integrada en un marco que le dé sostén ético y la preserve del voluntarismo y el esfuerzo, del psicologismo, el asistencialismo o la compasión por el otro que sufre o dice sufrir.

«Dispositivo» es un término utilizado con frecuencia y de forma poco rigurosa en el campo «psi» sin detenerse en el verdadero valor del término, por lo que considero necesario des-ubicarlo conceptualmente. «En principio es una madeja, un conjunto multilineal» ^{nota 1}, compuesto de líneas de diferente naturaleza, líneas que no acotan ni delimitan sistemas homogéneos en sí mismos, sino que siguen direcciones y trazan procesos siempre desequilibrados, que unas veces se reúnen y otras se alejan entre ellos. Esto no implica que un dispositivo carezca de dirección, pero los elementos emergentes en la situación clínica pueden llevarlo por senderos inesperados, sin por ello desviarlo de su objetivo principal, ni del eje de todo trabajo clínico, es decir: el sujeto y su discurso. Un dispositivo clínico no es protocolario, pero requiere de reglas y un encuadre para situarlo en el caso por caso, es necesario contemplar la singularidad de cada paciente, explorando espacios desconocidos, inesperados, esperar aquello que no está y quizá no emerja nunca, acoger los cambios de orientación para aprehender lo nuevo. Si la tarea previamente planteada con el equipo terapéutico y con el paciente es por ejemplo una visita a un museo y nos encontramos con lo inesperado, que emerge en una conversación en una mesa de café, no nos ceñiremos a la actividad prevista, sino que debe darse lugar a esa conversación inesperada.

Michel Foucault nos advierte de un futuro más bien controlado que disciplinado, en ese sentido el dispositivo de acompañamiento terapéutico debe ser disciplinado, regido por un encuadre o contrato analítico, donde participan el paciente, su familia, los médicos, psiquiatra, el analista, esto es, los trabajadores implicados en el tratamiento. La función del coordinador y fundamentalmente del supervisor, es que el trabajo terapéutico se mantenga dentro de un marco clínico y que el acompañamiento no devenga en un mecanismo de control del paciente, sino de contención de la angustia o malestar que pueda desbordarlo.

En nuestra perspectiva de trabajo, el psicoanálisis es ese cimiento sobre el cual se sostienen los diversos dispositivos de intervención que se implementen en un tratamiento clínico. Entre ellos podemos citar:

• Dispositivos grupales: grupo operativo; grupos de reflexión; grupos de formación.
• Acompañamiento terapéutico: Grupos de contención.
• Dispositivos de supervisión clínica: individual, grupal o abierta.
• Sesiones clínicas.

Dada la complejidad de las problemáticas planteadas, será oportuno dar un rodeo aparente tocando conceptos construidos, pensados y trabajados por Freud, Heidegger, De Waelhens, Lacan, Marx, Deleuze, los estudios sobre la historia de la medicina de Laín Entralgo, así como los enunciados hipocráticos sobre el arte médico.

El trabajo clínico requiere una ética de la responsabilidad y un cuestionamiento sobre el deseo del profesional que trabaja en el ámbito de la salud mental, así como del deseo del paciente. De aquí surgen una serie de interrogantes, por un lado, respecto al trabajador sanitario, como por ejemplo el ¿para qué se dedica a la atención clínica en el campo de la «salud mental»?, y por otro, respecto al paciente: ¿qué le lleva a un estado de desesperación o inquietud insoportable que lo empuja a una resolución inmediata de su malestar, a la producción de un síntoma, un delirio, una fobia, un ataque de pánico, un consumo compulsivo, un pasaje al acto?

A un trabajo de investigación se le exige coherencia, congruencia y una formalización escrita que en ningún momento pretendemos rechazar, pero nos mantendremos atentamente alejados de cualquier ilusión formalizante y cercanos amistosamente a las paradojas imprescindibles que toda ciencia del espíritu requiere, tal como lo plantea Martin Heidegger:

_{…todas las ciencias que estudian lo vivo, tienen que ser necesariamente inexactas si quieren ser rigurosas (…) la inexactitud de las ciencias históricas del espíritu no es ningún defecto, sino únicamente un modo de satisfacer una exigencia esencial para este tipo de investigación} ^{nota 2}

En este trabajo se considerará al sujeto como partícipe y productor de su deseo y no un simple objeto de experimentación al modo de ciertas prácticas psicologistas y psiquiatrizantes, que lo ven como un «paciente» con una «psicopatología» determinada por causas unidimensionales que deberían cambiarse o modificarse para obtener de él otras respuestas más aceptables en base a criterios de normalidad de la conducta, reduciendo de este modo al sujeto a la idea de un yo o personalidad sobre los que pivota la concepción de hombre como objeto.

«Salud Mental»: una falsa alianza de palabras

Bajo el área sanitaria que se dio en llamar «salud mental» —una «falsa alianza de palabras» ^{nota 3}—, se cobijan y «especializan» diversas prácticas «psi»: la psiquiatría, considerada una especialidad de la medicina y subordinada por tanto a ella, la psicofarmacología, la psicología del trabajo y la educación social, la logopedia, etc., todas ellas con sus protocolos de intervención y regidas por manuales de categorización diagnóstica. El uso del término «salud mental» lleva implícita la idea de un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento protocolarios y por tanto de «enfermedad mental».

Tomemos de un caso clínico:

Un joven que a la edad aproximada de 24 años comienza a mantener un intenso consumo de drogas, al punto de abandonar su trabajo dentro de su horario para desplazarse a un poblado del conurbano madrileño para adquirir las sustancias. El joven termina siendo despedido de la empresa así como acumulando una cantidad de deudas a las que no pudo hacer frente. La familia desbordada por la situación recurre a diversos centros de internamiento de la comunidad de los que el joven escapa una y otra vez. Ya en una situación médica límite, los padres acuden a consulta donde plantean el caso. En la primera entrevista familiar, los padres se acusan mutuamente de la situación del hijo, que una vez dado de alta, tiene su primera entrevista con un analista. El paciente está físicamente muy deteriorado, se muestra cordial con el equipo pero irascible con sus padres. A partir de esa entrevista se acuerda con el joven una sesión semanal a la que acudirá puntualmente, hasta que después de un breve período de consumo intenso vuelve a instalarse en el poblado. Los padres no lo localizan durante unas tres semanas; pasadas éstas el joven llama al analista pidiendo retomar las sesiones en las cuales relata con detalles los acontecimientos en los que en los últimos años se vio envuelto: pequeños hurtos en tiendas e incluso, o ejerciendo de conductor de toxicómanos con el vehículo que aun poseía, lo que se conoce como «kundero». El paciente relató como en los centros de tratamiento era sometido a «interrogatorios» y prácticas en grupo de usuarios donde debía «confesar» su mala conducta y cómo los propios usuarios de los mismos ejercían funciones de vigilancia y control. «Yo necesito hablar y que me escuchen, no que me vigilen», afirmó en una de sus sesiones. Más allá de la necesidad de dichos centros de internamiento comunitario para algunos casos límite, para este joven no era el lugar adecuado. En otra sesión el analizante comenta una frase que su padre le había dicho en cierta ocasión: «cuando seas padre, cosa que dudo, sabrás de lo que te hablo». El joven escuchó atónito esta frase y se preguntó «¿qué me quiso decir mi padre?, ¿que siempre seré un hijo?, ¿qué si no soy padre no tengo palabra?». Frases del estilo pueden enredarse en el psiquismo de un sujeto generando confusión y poniendo en cuestión la ambigüedad de la figura paterna. A lo largo de este trabajo veremos que este tipo de frases habituales, que no necesariamente generarán problemáticas psíquicas en quienes como hijos las escuchen, no pueden ser deconstruidas con psicofármacos, ni tampoco atosigando al paciente con consejos pseudoterapéuticos del orden «debes trabajar», «las drogas son malas» o los clásicos «debes poner voluntad» o «es necesario que trabajes tu autoestima», o diciéndole que es un «drogodependiente» —esto es, un «enfermo mental»— dando a entender de este modo que es un enfermo que aun dejando de consumir siempre estará ante la posibilidad de una «recaída».

Cuando se habla de «salud mental» se pone en juego lo que en términos jurídicos compete al llamado orden público, orden que abarca cuestiones de seguridad y de sanidad públicas en una sociedad. Es la administración pública la encargada de prevenir desde accidentes naturales u ocasionados por sus ciudadanos, así como epidemias e intoxicaciones alimentarias. El mantenimiento del orden público implica poner límites a los ciudadanos por el bienestar común: exceso de ruidos, control de velocidad, etc. Por tanto si un ciudadano se desenvuelve y desplaza  dentro del orden establecido por la ciudad, barrio o pueblo, podemos decir que en el ejercicio y cumplimiento de sus obligaciones responde a los preceptos del orden público y que, en ese sentido, gozaría de buena salud mental. Pero sabemos de personas que por sí solas no pueden desplazarse ni salir a la calle solas y que no alteran el orden público, personas que requieren y demandan otro tipo de intervención por parte de las administraciones que éstas no brindan o no pueden brindar. La persona diagnosticada de enfermedad mental puede perder parte de su capacidad de obrar, conservando en cambio su capacidad jurídica, y según el grado de discapacidad que se considere que presenta, podrá ejercer algunos derechos y otros no. De este modo el derecho del sujeto queda suspendido, en parte o totalmente, por el tiempo que los jueces, médicos y la familia del paciente determinen. Un psicoanalista puede trabajar en el ámbito de la salud mental como cualquier otro trabajador del sector, pero podemos considerar que el psicoanálisis no se ocupa de la salud mental. Esto se debe a que el psicoanálisis se dirige, como práctica, a sujetos con pleno derecho de decidir, construir o postergar un proyecto de vida. El psicoanalista o profesional que responde a los conceptos y preceptos psicoanalíticos debe estar muy atento a no quedar absorbido o atrapado en las prácticas de control, vigilancia y castigo que habitualmente se utilizan en las intervenciones en salud mental. Un psicoanalista, así como un acompañante terapéutico, puede trabajar en una prisión o en un psiquiátrico, lugares ambos donde los derechos de los residentes quedan suspendidos, pero cuando se habla de sujeto se habla de alguien que puede responder por sus actos, deseos y enunciados y esto debe ser tenido en cuenta.

Para la Organización Mundial de la Salud, O.M.S., «la salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, pudiendo afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad». ^{nota 4}.

A esto se añade la definición general de salud, que la O.M.S. considera «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Ya Freud, que no hacía una distinción radical entre enfermedad y salud psíquica, había enunciado que:

Del mismo modo que entre salud y enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo. ^{nota 5}

Ahora bien, pongamos como ejemplo el caso de una pareja que decide separarse y recurre a diferentes puntos de asesoramiento que le brinda la comunidad. La separación desemboca en un pleito por ver quien se queda con la casa, con los hijos, acabando entre órdenes de alejamiento, visitas a los hijos a través de un tercero o un punto de encuentro que determine el juez o asociación de ayuda a padres o madres, y los hijos menores de edad declarando ante dicho juez para decir a quién prefieren o que padre los quiere más, ¿podríamos afirmar que la salud mental de estos padres es buena?: jurídicamente sí, ya que estos padres saben contratar letrados, desplazarse por la ciudad, pedir permisos en sus trabajos así como dejar a sus hijos con terceros. ^{nota 6} Este ejemplo muestra claramente la diferencia que existe entre el concepto jurídico de salud mental y otro más sutil, no enmarcado en la idea de orden público.

Los animales, además del hombre, tienen mente, ya que en el momento en que un ser vivo tenga un aparato sensorial por rudimentario que sea (visión, audición, olfato, tacto) habrá necesariamente un procesamiento neuronal (mental): la información que recibe el aparato sensorial requiere ser procesada para manejarse en el mundo y responder en él. De este modo lo «mental» se sostiene en los órganos del sistema nervioso. Recordemos los maravillosos trabajos de Iván Pavlov sobre el reflejo condicionado ^{nota 7}, que el propio Freud reconoce como tales, en los que se relata/describe como un estímulo independiente que se presenta a un animal —la comida— produce la salivación de éste; luego, al asociar la comida a otro estímulo inicialmente neutro —por ejemplo un sonido— éste pasa a ser un estímulo condicionado que producirá el mismo efecto en el animal —salivación— que el estímulo independiente. Pero esto en el ser humano no es siempre así, como el propio Pavlov advierte:

Si los conocimientos obtenidos en los animales superiores relativos a las funciones del corazón, estómago y de los demás órganos, tan semejantes a los del hombre, sólo se deben aplicar a éste con precaución, confirmando constantemente la analogía efectiva de la actividad de dichos órganos entre los animales y el hombre, qué cuidado más intenso no será necesario desplegar para el traspaso al hombre de los conocimientos exactos científico-naturales de la más elevada actividad nerviosa, obtenidos por primera vez sobre los animales, desde el momento en que, precisamente por esta actividad, se destaca el hombre de modo tan sorprendente de los demás animales, se coloca a una altura tan inconmensurable sobre todo el mundo de los seres vivos que le rodean. Sería una gran ligereza considerar estos primeros pasos en el estudio de la fisiología de la corteza cerebral como capaces de resolver los problemas intrincados de la alta actividad psíquica del hombre, cuando de hecho, en el momento actual, no es posible aplicar, sin más ni más, los resultados obtenidos en los animales al hombre. ^{nota 8}

Los procesos del aparato psíquico humano no se reducen a un encadenamiento causal entre estímulos y respuestas, hay algo que va más allá de lo «mental» y que Freud, basándose en los trabajos de Theodor Lipps, llamó inconsciente, una noción, un concepto «metapsicológico» que ya Nietzsche, Schopenhauer, Platón entre otros, cada uno a su modo, habían intuido. Hoy día la psiconeurofisiología retorna a un punto anterior al de la teoría freudiana, teoría que produjo una ruptura radical con la idea de la primacía de la conciencia y la fisiología neuronal. Como advierte Pavlov, no es posible aplicar sin más los resultados obtenidos en los experimentos con animales al hombre: el animal no humano «se pega a la realidad y no goza de ninguna distancia respecto a ella». ^{nota 9} El animal es un ser de urgencia, mientras que el hombre puede, aunque no siempre, ser un ser de espera. Tomemos el ejemplo de un eclipse de sol: para un animal, lo real del fenómeno está pegado a la realidad —si oscurece a pleno día se irá a dormir—; en el hombre, en cambio, ese oscurecimiento inesperado puede producir un estado de angustia e incertidumbre, una dislocación del tiempo que intentará explicar de diferentes modos, atribuyéndolo por ejemplo a un castigo divino o, más adelante, otorgándole una explicación científica. En todo caso, es el lenguaje, en el hombre, lo que proporciona un sentido a un fragmento de lo real. En uno de sus últimos escritos Freud establece una clara definición del concepto de inconsciente:

La cuestión de la relación del consciente con lo psíquico puede ser considerada ahora como establecida: la conciencia es sólo una cualidad o atributo de lo que es psíquico, pero una cualidad inconstante. Pero existe otra objeción que hemos de aclarar. Se nos dice que, a pesar de los hechos que hemos mencionado, no es necesario abandonar la identidad entre lo que es consciente y lo que es psíquico; los llamados procesos psíquicos inconscientes son los procesos orgánicos que desde hace tiempo se ha reconocido que corren paralelos a los procesos mentales. (…) la conciencia sólo puede ofrecernos una cadena incompleta y rota de fenómenos. (…) Ni es necesario suponer que esta visión alternativa de lo psíquico sea una innovación debida al psicoanálisis. Un filósofo alemán, Theodor Lipps, afirmó con la mayor claridad que lo psíquico es en sí mismo inconsciente y que lo inconsciente es lo verdaderamente psíquico. El concepto del inconsciente ha estado desde hace tiempo llamando a las puertas de la psicología para que se le permitiera la entrada. La filosofía y la literatura han jugado con frecuencia con él, pero la ciencia no encontró cómo usarlo. El psicoanálisis ha aceptado el concepto, lo ha tomado en serio y le ha dado un contenido nuevo. Con sus investigaciones ha llegado a un conocimiento de las características de lo psíquico inconsciente que hasta ahora eran insospechadas y ha descubierto algunas de las leyes que lo gobiernan. Pero nada de esto implica que la calidad de ser consciente haya perdido su importancia para nosotros. Continúa siendo la luz que ilumina nuestro camino y nos lleva a través de la oscuridad de la vida mental. Como consecuencia del carácter especial de nuestros descubrimientos, nuestro trabajo científico en la psicología consistirá en traducir los procesos inconscientes en procesos conscientes, llenando así las lagunas de la percepción consciente… ^{nota 10}

Las ciencias exactas tienen definido o al menos acotado su objeto de estudio e investigación. Pero en el caso de las prácticas dedicadas a la «salud mental» ¿cuál sería dicho objeto? Los manuales técnicos académicos nos indican que el mismo sería la conducta de los individuos y su normalización o control, encontrándose en ellos clasificaciones de psicopatologías y técnicas de intervención, así como la indicación de la farmacología pertinente para cada una de dichas patologías. Todo esto bajo un modo de diagnóstico e intervención estandarizado.

Tomemos un caso extraído de la práctica clínica. Un sujeto llega a consulta con un «diagnóstico» previo de hipomanía. El paciente relata que estuvo ingresado en diferentes unidades hospitalarias de psiquiatría y dos pisos tutelados para enfermos mentales. Los síntomas, tal como el sujeto comentó en las entrevistas preliminares, así como corroboraron miembros de su familia y el psiquiatra de referencia, consistían en presentar una actividad laboral incansable y a un ritmo fuera de lo habitual que sólo le requería unas pocas horas de reposo para luego retomar nuevamente. Dicha actividad era productiva, esto es, centrada en su trabajo, que consistía en la gestión de un negocio familiar. Actividad productiva pero frenética que desbordó al sujeto dando comienzo a un período de consumo de ansiolíticos, somníferos, según diversas prescripciones médicas, y a un largo recorrido por psiquiátricos y pisos tutelados. Otro sujeto llega a la misma consulta también diagnosticado de hipomanía. En este caso el sujeto realizaba compras de objetos innecesarios poniendo en peligro el patrimonio y la economía familiar. El segundo paciente recibió el mismo diagnóstico y un tratamiento farmacológico y psiquiátrico similar al anterior. En el primer caso, el sujeto «hipomaníaco» desarrollaba aplicaciones informáticas en un tiempo menor al que cualquier profesional especializado emplearía. El segundo, que era un directivo de un empresa, dilapidaba su patrimonio sin descanso. El incipiente programador informático fue tratado como un enfermo, sin considerar que quizá detrás de ese torbellino de actividad galopaba un deseo desbordado que el sujeto necesitaba —puesto que manifestaba querer salir de esa situación— a través de un trabajo clínico adecuado, encauzar, al modo en que se construye un dique en un río caudaloso que con los mecanismos adecuados hará girar una turbina y producirá energía eléctrica.

Tratar todos los casos de igual manera sin tener en cuenta qué está en juego en cada sujeto y qué lleva a cada uno a construir una sintomatología determinada sólo conduce a una práctica clínica de una ética dudosa que desemboca en la precipitación diagnóstica, a encasillar al paciente en una etiqueta y pretender «curarlo» farmacológicamente. Asistimos en las últimas décadas, de la mano del «avance» técnico de las disciplinas y especialidades médicas, a una operación de «medicalización» generalizada de la población por parte de las prácticas «psi», incorporadas en cierto modo a la medicina, reduciendo los malestares anímicos a orígenes biológicos en base a modelos biomédicos que no consideran los aspectos y problemáticas históricas de los pacientes, ni los conflictos familiares, sociales, económicos. De este modo la psiquiatría —y la psicología que a su vez pretende pertenecer al campo de las profesiones sanitarias— se reduce a ser una rama de la medicina, haciendo hincapié en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico que emerge de él, donde en la mayoría de las ocasiones la invención del fármaco precede al propio diagnóstico, es decir, se desarrolla un psicofármaco y luego se busca su aplicación. En el ámbito institucional, la asistencia psiquiátrica manifestó en el marco de diversos procesos de reforma desde los años sesenta, una transformación que posibilitó desplazar la intervención psiquiátrica clásica desde las instituciones de ingresos y reclusión generalizada a las unidades y pabellones de psiquiatría en los hospitales generales y a la atención ambulatoria mediante centros de día y centros de salud mental. Sin embargo este proceso ha quedado detenido y no ha experimentado un avance a prácticas que contemplen una atención al paciente más allá de lo médico, lo  farmacológico y lo asistencial.

Curiosamente la teoría de Pavlov fue presentada como un mero reduccionismo fisiológico por sus propios seguidores y la psicología conductista, velando la importancia que el fisiólogo ruso dio al lenguaje como característica específicamente humana:

(…) el lenguaje constituye nuestro segundo sistema de señalización de la realidad [el primero lo constituye el sistema sensorial que compartimos con los animales no humanos], que es específicamente humano y consiste en la señal de las señales primarias [sensoriales]. En parte, las múltiples excitaciones que recibimos a través del lenguaje nos han alejado de la realidad, lo que debemos recordar siempre para no permitir que se deformen nuestras relaciones con ella. ^{nota 11}

Los comienzos de una nueva ciencia

La hipnosis y la técnica catártica constituyeron las etapas previas del psicoanálisis, así como los estudios de Freud sobre los fundamentos neurofisiológicos de la vida anímica, que refleja en el Proyecto de una psicología para neurólogos, ^{nota 12} un intento de explicar el funcionamiento mental, reduciendo los procesos psicológicos a su base neurológica y considerando la mente como una máquina que administra cantidades y flujos energéticos, ^{nota 13} y técnicas de los que paulatinamente se fue desprendiendo. Freud vislumbra que en la formación de los síntomas psíquicos de un sujeto están en juego conflictos entre energías psíquicas pulsionales y el propio yo, descubriendo el papel problemático de la sexualidad humana en los diversos malestares anímicos, resaltando que cuando en sus trabajos se refiere a «sexualidad» está hablando en un sentido amplio que no se reduce a la «genitalidad». Posteriormente Freud también descartó las primeras hipótesis de la seducción y del trauma como gérmenes de las neurosis, hipótesis que aunque distorsionadas respecto a como fueron concebidas, paradójicamente son aplicadas hoy día por las prácticas «psi» actuales:

Mi arsenal terapéutico no comprendía sino dos armas, la electroterapia y la hipnosis, pues el envío del enfermo a unas aguas medicinales después de una única visita no constituía una fuente suficiente de rendimiento. Por lo que respecta a electroterapia, me confié al manual de W. Erb, que integraba prescripciones detalladas para el tratamiento de todos los síntomas nerviosos. Desgraciadamente, comprobé al poco tiempo que tales prescripciones eran ineficaces y que me había equivocado al considerarlas como una cristalización de observaciones concienzudas y exactas, no siendo sino una arbitraria fantasía. Este descubrimiento de que la obra del primer neuropatólogo alemán no tenga más relación con la realidad que un libro egipcio sobre los sueños, como los que se venden en baratillos, me fue harto doloroso pero me ayudó a libertarme de un resto de mi ingenua fe en las autoridades. Así, pues, eché a un lado el aparato eléctrico, antes que Moebius declarara decisivamente que los resultados del tratamiento eléctrico de los enfermos nerviosos no eran sino un efecto de la sugestión del médico. ^{nota 14}

Aquí consideramos importante destacar el uso actual de técnicas psicométricas, que a partir de las llamadas guerras mundiales, en particular la segunda, se constituyeron en un inmenso laboratorio de pruebas para las diferentes prácticas de las disciplinas «psi», para medición de aptitudes y capacidades de los sujetos. El impulso que recibieron la psiquiatría, la psicología y el nuevo campo de la «salud mental» se reflejó en la implementación de nuevos métodos de reclutamiento y selección de soldados, así como en el desarrollo y aplicación de test, cuestionarios y escalas y en diferentes experiencias y propuestas en terapias grupales, técnicas psicométricas, etc., técnicas intrusivas de selección de personal y de diagnóstico, que rápidamente fueron y son aplicadas a la población civil.

Esclavitudes actuales

El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del fetichismo del dinero o Heidegger ^{nota 15} plantear la esclavitud de la imagen y Hume que nos alertó del señuelo de la conexión necesaria, ^{nota 16} es, llevado a la clínica, la tendencia a atribuir a cada efecto —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas. Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos. Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre», ^{nota 17} auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En El malestar en la cultura, ^{nota 18} destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

• desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;
• del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;
• de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

• el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;
• el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea  que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece». ^{nota 19}

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce. ^{nota 20}

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo, por parte de los estados e instituciones, consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos. Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales». ^{nota 21} su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis». ^{nota 22}

Consideramos que estas reflexiones son necesarias a la hora de investigar las formas en las que se puede abordar y trabajar analíticamente el sufrimiento humano. Los modos y dispositivos de intervención que aquí se examinarán requieren tener en cuenta la necesidad de renunciar a intervenciones precipitadas y «resultados terapéuticos» inmediatos cuando del malestar psíquico se trata, para tener alguna posibilidad de ingresar en la mediación simbólica de la palabra y por tanto de la escucha del sufrimiento que presente un paciente.

El objetivo de estos textos en el contexto de un trabajo de investigación sobre acompañamiento y atención en salud mental, por tanto, es triple:

• por un lado recorrer aquellos conceptos fundamentales que están en juego en la teoría del sujeto psíquico articulada desde el psicoanálisis, a saber: los conceptos de subjetividad, sexualidad, poder, síntoma, realidad psíquica e inconsciente.

• por otro, analizar los modelos de entender lo que se ha dado en llamar «salud mental», esto es, por un lado el modelo médico positivista que rige la atención sanitaria pública y privada y plantea una clínica de lo homogéneo, por otro el psicoanalítico, que propone una clínica de la escucha y la diferencia.

• y por último, en base a lo anterior, desplegar una descripción del dispositivo clínico acompañamiento terapéutico estudiando la inclusión del mismo como herramienta clínica para la atención de pacientes con problemáticas psíquicas y plantear en qué casos clínicos puede considerarse necesario.

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