Psicología | Psicoterapia
Trastornos de Personalidad
 
La industria del «rótulo diagnóstico»

Ciertas prácticas psicoterapéuticas consideran que una serie de signos más o menos observables llevan a una equivalencia diagnóstica unívoca, como se observa, por ejemplo, en el caso de pacientes que presentan signos de delgadez, falta de apetito, etc., a los que se aplica precipitadamente el diagnóstico de anorexia.

El hacer clínico de la medicina positivista, extrapolado a los malestares psíquicos, no interroga al síntoma, no permite que el paciente hable de su malestar y comience a pensar qué elementos están en juego en él. Esta práctica, que considera que los fenómenos «psicopatológicos» están en relación exclusiva con alteraciones o variaciones neurofisiológicas, manifiesta una obscena prisa por concluir, esto es, asignar un rótulo cuanto antes para aplicar todo su protocolo de tratamiento: farmacológico, técnicas de modificación de la conducta, de la personalidad, autoinformes, regímenes de premio y castigo, entre otros.

Las propuestas taxonómicas del tipo DSM y CIE a modo de inventario, con su pretendida neutralidad «ateórica», eliminan la subjetividad del paciente, que es rápidamente ubicado bajo un rótulo, dentro del nominalismo contemporáneo que suprime el tiempo de la escucha de la palabra del paciente por un diagnóstico automático estandarizado. El síntoma psiquiatrizado hecho rótulo tiende a la homogeneización y forzamiento a una categoría psicopatológica que no permite al sujeto hablar de su malestar.

El síntoma psíquico no es un índice de enfermedad con una correspondencia unívoca signo-categoría al modo de la práctica médica somática, sino un signo de un goce particular que produce malestar sin vínculo fijo entre el fenómeno observable y una estructura psicopatológica subyacente. La pretensión de evaluación y diagnóstico positivista mediante tests psicométricos, entre otras técnicas, devalúa el trabajo clínico.

Esto nos conduce a realizar un breve recorrido por algunas cuestiones epistemológicas que están en juego en el campo de las que Wilhelm Dilthey llamó ciencias del espíritu. Es una representación natural pensar que en filosofía, antes de entrar en la cosa misma, es decir al conocimiento efectivamente real de lo que es verdad, es necesario llegar a un acuerdo previo sobre el conocimiento que consideramos el instrumento con el que nos apropiamos de lo absoluto o como el medio gracias al que lo divisamos...

Porque si el conocimiento es el instrumento para adueñarse de la esencia absoluta, resulta evidente que la aplicación de un instrumento a una cosa no la deja tal como es ella para sí misma, sino que la somete a su transformación y modelación. Aquí Hegel plantea la problemática, tan evidente y contemplada en la física moderna aplicada, sobre cómo restar al resultado obtenido en una medición la parte que corresponde al instrumento que se introduce en la misma. Asistimos hoy día al uso indiscriminado de tests psicométricos, escalas de ansiedad, de personalidad, en la búsqueda de una falsa precisión, de una matemática aplicada a la evaluación diagnóstica del malestar psíquico, importando una teoría del error propia de la física, para la medición de variables psíquicas, por tanto ¿de qué modo se puede restar el error instrumental introducido por las condiciones de evaluación si el instrumento de medida, es decir un sujeto, es similar al objeto de la medición?

Recordemos que para los antiguos y vigentes griegos la matemática significaba «(...) aquello que el hombre ya conoce por adelantado cuando contempla lo ente o entra en trato con las cosas (...) a lo ya conocido, a lo matemático, pertenecen los números» . Por tanto, asignar un «6» en una escala de depresión con un coeficiente de fiabilidad de 0.3, es ya saber de antemano donde colocar al paciente evaluado con la ilusión de fijarlo en un instante de tiempo a un número que el sujeto se llevará consigo, pretendiendo de esta manera que la historia de las matemáticas, capturada en un informe psicométrico, dé cuenta del malestar de un sujeto.

El epistemólogo francés Gaston Bachelard, planteó numerosos casos donde la generalización de la ciencia es evidentemente inadecuada, tal es el caso siempre de:

«(...) la idea de tabla, que parece ser una de las ideas constitutivas del empirismo clásico, funda un conocimiento completamente estático que tarde o temprano traba a la investigación científica (...) la constitución de una tabla no hace sino generalizar una intuición particular, agravada por una encuesta tendenciosa... es tan cómodo para la pereza intelectual refugiarse en un falso empirismo, llamar a un hecho un hecho, y vedarse la investigación de una ley».

La asignación de un diagnóstico a través de instrumentos evaluadores implica una operación de analogía, esto es, una relación de correspondencia entre los síntomas manifiestos de un sujeto o los signos que el evaluador percibe y los síntomas enumerados de antemano en las tablas de los manuales diagnósticos. De este modo el diagnóstico se obtiene estableciendo una equivalencia entre un número de síntomas observados en el paciente por parte del evaluador y los que éste encuentra en dichos manuales clasificatorios, quedando el síntoma reducido a una única y exhaustiva significación de valor fijo y permanente: borderline, drogodependiente, hiperactivo, de autoestima baja, anoréxico, etc. ¿Sería posible una rectificación por parte del paciente de la posición subjetiva que ocupa en sus vínculos que construyó y sostiene, una vez anclado en una categoría clínica impuesta por una pretendida objetividad científica del evaluador de turno, con la consecuente imposición y presión identificatoria del rótulo que cortocircuita el malestar o lo real del síntoma, calmando, en todo caso, la angustia del evaluador con su saber científico-médico?, ¿no hay aquí una violación del precepto hipocrático que marca el diálogo con el paciente que co-construiría con el médico el diagnóstico, el pronóstico y el recorrido clínico en un intento de salir del malestar del espíritu? La obscenidad de las tablas diagnósticas cerradas sobre sí mismas, reduce al paciente a un estado de pasividad, donde ya no tiene nada que decir ya que el evaluador y los manuales clasificatorios hablarán por él y de este modo sólo se espera que el paciente se limite a cumplimentar registros de autoevaluación, modifique su conducta en un sentido prefijado, etc. Detrás de la idea de evaluación psicológica y psicométrica del estado «mental» del evaluado, mediante técnicas objetivas, sean éstas aparatos de registros, mediciones psicofisiológicas del sudor, palpitaciones, etc., técnicas proyectivas, autoinformes, test de personalidad, con sus coeficientes de fiabilidad y validez o grado de confianza, acecha un delirio evaluativo de fijar al evaluado a un estado y asignarle un valor numérico a su malestar, creyendo el evaluador que de esta manera da sentido al malestar del sujeto, cuando en todo caso se limita a darlo a su propia función. (...) la investigación matemática de la naturaleza no es exacta a priori por el hecho de que calcula con exactitud. Por el contrario, todas las ciencias del espíritu, e incluso todas las ciencias que estudian lo vivo, tienen que ser necesariamente inexactas si quieren ser rigurosas.

El acercamiento de ciertas corrientes psicoterapéuticas y de la psicología «oficial» a la psiquiatría positivista, instalada en la medicina prescriptora de fármacos, parece ser un intento de congraciarse con ella, dejando una psicología reducida a una simple técnica de aplicación de protocolos, que paradójicamente postula el derecho de ser reconocida como una profesión sanitaria. Psicología que a la vez es subestimada por la propia psiquiatría que no le reconoce alcance clínico o «sanitario». Por su parte los colegios profesionales de psicólogos y los programas universitarios de psicología adhieren a los manuales clasificatorios psiquiátricos y a su vez proponen nuevos rótulos diagnósticos desde un pretendido saber clínico y científico, rótulos del tipo bullying, mobbing, burnout, etc. Estas inclinaciones o desvíos señalados desembocan en prácticas psicoterapéuticas que tras una retahíla de rótulos ocultan la clínica de la angustia, del deseo, del vacío y sus múltiples rostros, prácticas que pretenden la obtención de un «yo» modelado según la idea del terapeuta que opera como modelo identificatorio (imaginario) y que a su vez desconoce el efecto identificatorio que produce el rótulo diagnóstico en el paciente. Así mismo cuando se quiere dar una explicación causal de la problemática que presenta un paciente, se recurre a la idea de «personalidad», recurso con el que se pretende dar cuenta de las diferencias de actuación entre los sujetos, interpolando algorítmicamente la «personalidad» entre el estímulo E (mundo exterior) y la respuesta R (conducta) que manifiesta el paciente.

De aquí surgen algunos interrogantes: ¿cómo responde el refuerzo «premio-castigo» a la insistencia del sujeto en caer en su destrucción a través del alcohol, la velocidad, etc.?, ¿qué hay que premiar o castigar para que el paciente «modifique su conducta» cuando en verdad es empujado por una pulsión compacta y abisal, a saber, la pulsión de muerte?

Un ejemplo de esta práctica clasificatoria es el manual diagnóstico DSM-IV, que contempla los siguientes trastornos de la personalidad (entre paréntesis su equivalente en el manual CIE-10):

Trastornos de la Personalidad segun el DSM-IV (CIE-10)
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (301.0)
F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20)
F21 Trastorno esquizotipico de la personalidad (301.22)
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad (301.7)
F60.3 Trastorno limite de la personalidad (301.83)
F60.4 Trastorno histrionico de la personalidad (301.50)
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad (301.81)
F60.6 Trastorno de la personalidad por evitacion (301.82)
F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6)
F60.5 Trastorno obsesivo-complusivo de la personalidad (301.4)
F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado (301.9)

Entre dichos trastornos veamos como ejemplo los criterios diagnósticos para determinar un trastorno de la personalidad:

Criterios diagnosticos generales para un trastorno de la personalidad DSM-IV
A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patron se mnifiesta en dos (o mas) de las areas siguientes:

1. Cognición (por ej. formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demas y a los acontecimientos).

2. Afectividad (por ej. la gama, intensidad, labilidad y adecuacion de la respuesta emocional).

3. Actividad interpresonal.

4. Control de los impulsos.

B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clinicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras areas importantes de a actividad del individuo.
D. El patrón es estable y de larga duracion, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental.

Estos criterios descriptivos y vagos no dicen nada de la posición subjetiva del paciente en el mundo que le rodea: no contemplan sus deseos, temores, abatimiento, servidumbres y angustia. En todo caso el diagnóstico precipitado tiene como mínimo dos efectos inmediatos: por un lado, da al paciente un elemento al qué aferrarse y con el que identificarse, esto es, nombrarse, pudiendo justificar así sus actos, y por otro, al profesional sanitario le otorga la creencia de cumplir con su misión clínica. La evaluación diagnóstica instrumental es un acto intimidatorio para el paciente y de cierre para su discurso. Incluso un autor reconocido como Eugen Bleuler , pese a las imperfecciones de su obra y sin renegar del organicismo sobre el que sostuvo su modelo de trastornos mentales, fundamentalmente el de la esquizofrenia, planteó la exigencia de una comprensión de los cuadros nosográficos que vaya más allá de las descripciones estadísticas de los síndromes para «darle un sentido que concierna al ser mismo del hombre».

 

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