Duelo y melancolía «depresión»: la devaluación de las pasiones tristes

La luz que deslumbra nuestros ojos es oscuridad para nosotros.
Sólo amanece el día para el que estamos despiertos.

Henry D. Thoreau, Walden.¹

Al igual que ocurrió con el concepto de angustia, que fue sustituido por el término «ansiedad» en las diferentes ediciones de los manuales psiquiátricos, algo similar ocurrió con el concepto de melancolía y los relacionados con las «pasiones tristes», que no tienen cabida en nuestra cultura narcisista del éxito y la autoestima, del «emprendimiento» y la «resiliencia», por lo que fueron camuflados bajo diferentes trastornos y síndromes denominados «depresiones», mayores y menores, consecuencia de la operación de medicalización contemporánea.

Del mismo modo que ocurrió con la angustia, que en el mejor de los casos se ha reducido a «signo» o a un «episodio», se pretende silenciar estas «improductivas» pasiones y estados de ánimo con psicofármacos y con objetos y mercancías que el sujeto debe procurar conseguir, lo que devalúa su valor ético y existencial para la persona, valor que es necesario restituir para el trabajo clínico de acompañamiento de pacientes que estén atravesando por ellas. La melancolía, tan ligada a la literatura y la filosofía, ha desaparecido del discurso psiquiátrico, dominado por el espíritu positivista y cada vez más alejado de la tradición humanista de nuestra cultura.

En el DSM-5 se ha incrementado el número de los diferentes trastornos dentro del capítulo de «Trastornos depresivos», separándolos del capítulo anterior del DSM-IV, «Trastorno bipolar y trastornos relacionados».

Se estima que los trastornos depresivos afectan al 4,0 % de la población general, lo experimenta el 5,7 % de los adultos (4,6 % entre los hombres y 6,9 % entre las mujeres) y el 5,9 % de las personas mayores de 70 años o más, siendo 1,5 veces más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres.² Una vez asignado el diagnóstico, es práctica habitual aplicar una serie de protocolos de intervención que incluyen desde la prescripción de psicofármacos, que suele ser el tratamiento de elección, hasta la aplicación de diversas técnicas de modificación de hábitos, listas de tareas y actividades para el paciente, y cuestionarios de autoevaluación para valorar la evolución del trastorno y los efectos del tratamiento.

Los criterios diagnósticos, que pretenden ser exhaustivos no dejan de ser vagos y generales, por lo que es difícil que, en determinados momentos de su vida, una persona no llegue a cumplirlos para ser diagnosticada de padecer un estado depresivo.

Que un paciente manifieste tristeza, desgana o se defina a sí mismo como depresivo, o que no realice sus actividades cotidianas básicas ni cumpla con sus compromisos, no implica necesariamente que sufra una «depresión», sino que quizá pueda estar enmascarando una actitud agresiva o de desconsideración hacia su entorno, consciente o inconscientemente.

En el gráfico siguiente, extraído de las estadísticas de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), se puede observar lo elevado del consumo de antidepresivos en nuestro país y en Europa en general. En 2023, se consumieron en España 100,4 dosis diarias de antidepresivos por cada 1.000 habitantes, mientras que la media europea fue de 70,9 dosis diarias por 1.000 habitantes:

Gráfico 1. Consumo de antidepresivos en DHD. Países de Europa. Año 2023. DHD = Dosis diaria definida por 1000 habitantes y día. Fuente: Organisation for Economic Cooperation and Development. OCDE Statistics-Pharmaceutical consumption.

Gráfico 2. Utilización de medicamentos antidepresivos en España (N06A). Evolución Anual 2010-2024. Fuente: Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ministerio de Sanidad.³

 

Medicalización de la tristeza

En el trabajo clínico es necesario no confundir el fenómeno observable o las manifestaciones verbales del paciente con la problemática psíquica subyacente. Muchos de los casos que se consideran trastornos depresivos, por lo general en atención primaria, responderían a una tristeza normal, lo que no debería considerarse una enfermedad.⁴

Esta situación anímica podría elaborarse y resolverse de forma paulatina mediante psicoterapia junto con dispositivos como el Acompañamiento Terapéutico, pero el tratamiento suele reducirse al psicofarmacológico, que puede ser necesario en los primeros momentos y que, para el paciente, puede resultar más cómodo y considerarlo más efectivo que tener que ir a hablar con un terapeuta cada semana, algo a lo que contribuyen los habituales prejuicios sobre la psicoterapia.

Al igual que sucede con la mayoría de las psicopatologías, tanto en la infancia como en adultos, a la hora de realizar un diagnóstico se focaliza el origen de las mismas en el propio sujeto, sin tener en cuenta las circunstancias externas, ya sean sociales, laborales, familiares o económicas, dentro del conglomerado de exigencias de una sociedad cada vez más competitiva e individualista, que no duda en excluir a quienes, en ocasiones, se muestran débiles y no pueden afrontarlas.⁵

En los días en que se está redactando este apartado, somos testigos, a través de los medios de comunicación, de una operación de pragmatismo propio de nuestra época, que podría servir de ejemplo en la cuestión que estamos tratando aquí. En EE.UU., desde hace décadas, una epidemia de consumo de todo tipo de drogas afecta a buena parte de la población, siendo los opiáceos los que tienen mayor repercusión televisiva por los efectos que produce.

En los informes, noticias y documentales se pueden ver grandes grupos de toxicómanos en las calles de las principales ciudades del país. Sin embargo, el gobierno decide que los responsables de dicha epidemia son unos transportistas que, en precarias barcazas de madera, llevan las sustancias adictivas a las costas de los EE. UU. En lugar de abordar y resolver las situaciones sociales que llevan a su población al consumo de drogas, el gobierno opta por atacar y hundir las pequeñas embarcaciones del sur del Pacífico y el mar Caribe para que, supuestamente, dejen de transportar las sustancias, al menos, esa es la causa que se esgrime oficialmente para los ataques.

Si una persona está atravesando por dificultades existenciales que le conducen a un estado de tristeza, abatimiento y desconexión con su deseo vital, y esas situaciones no se resuelven ni cambian, intentar revertir el estado de tristeza, melancolía o depresión con psicofármacos es una operación similar a la política exterior del gobierno mencionado; acciones que, en grados diferentes, comparten perversión y violencia,⁶ ya que diagnosticar precipitadamente es un acto de violencia por parte del clínico hacia el paciente, al imponer el discurso teórico al «objeto psique»,⁷ o puede condicionar su existencia, en ocasiones de manera trágica e irremediable.

Los manuales DSM y CIE facilitan el diagnóstico de un trastorno de depresión, ya que incluyen una gran cantidad de síntomas y signos en cada una de las subcategorías. Sin embargo, no tienen en cuenta las situaciones cotidianas que pueden llevar a una persona a un estado melancólico, con síntomas de insomnio, apatía, falta de apetito, etc., que pueden ser una reacción normal y no un «trastorno».

Son muchos los factores que determinan esta práctica, pero entre ellos hay varios fundamentales: además de la formación académica de los profesionales y la presión, sutil y explícita, de la industria farmacéutica para el consumo de psicofármacos junto con el reduccionismo biológico, que considera dichos estados como consecuencia de un desequilibrio neuroquímico cerebral que puede resolverse con la ingesta de medicamentos antidepresivos (síntomas que en ocasiones son inducidos o agravados por los propios neurolépticos en el caso, por ejemplo, de precipitados diagnósticos de bipolaridad) sin contemplar la posibilidad de un tratamiento psicoterapéutico como elección o como acompañamiento.

Al igual que ocurre con la angustia, ya que ambas pueden considerarse dos polos de un mismo eje clínico y existencial, a continuación haremos un breve recorrido, que no pretende ser exhaustivo, sobre cómo se abordan las problemáticas depresivas, el duelo y la melancolía desde la teoría psicoanalítica. Plantearemos aquellas consideraciones teóricas e indicaciones técnicas que consideramos que deben tenerse en cuenta en su tratamiento.

Figura 1. Afectos e identidad narrativa frente al diagnóstico.

En Duelo y melancolía, Freud realizó un breve pero minucioso estudio de los efectos que la pérdida de un objeto (ya sea un ser querido, un proyecto, un ideal, un exilio, etc.) puede llegar a tener sobre un sujeto, que puede seguir al menos dos caminos paralelos. Uno es el que recorre la situación de «duelo» hasta su resolución, y el otro es el que conduce a la «melancolía».

El término «melancolía» ha sido atravesado por diferentes significados y connotaciones desde la antigüedad clásica a lo largo de la historia. Ha estado asociado a humores corporales, hasta alcanzar el significado que adquirió en las concepciones freudianas, acompañada de su contracara: la manía.

Finalmente, ha sido desplazado de las diferentes ediciones de los manuales clasificatorios hasta quedar solo como un término descriptivo de una situación anímica particular, incluido en los trastornos depresivos y los trastornos bipolares.

Paradójicamente, estos trastornos del estado de ánimo han recuperado una etiología química, ya no relacionada con excesos humorales de bilis negra en el caso de la melancolía y de bilis amarilla en el caso de la manía, sino con sofisticados y oscuros neurotransmisores; pasando por las consideraciones de Esquirol, que separó en la melancolía de Pinel en un polo depresivo, al que llamó «lipemanía»,⁸ y otro expansivo, «monomanía»,⁹ antecedentes de las posteriores demarcaciones entre los trastornos del humor, que se denominó locura maníaco-depresiva.^{10 11}

Tanto el duelo como la melancolía presentan estados de ánimo penosos similares, con la llamativa diferencia, señala Freud, de que el melancólico se reprocha profundamente a sí mismo.

El duelo, explica Freud, «es, por lo general, la reacción a la pérdida de un ser amado o de una abstracción equivalente: la patria, la libertad, el ideal, etc.».¹² En algunas personas, ante estas mismas situaciones de pérdida, surge un estado o proceso melancólico en lugar de un duelo normal.

Freud destaca que no se consideraría como patológico el duelo que una persona elabora por una pérdida sufrida, ya que sabemos que se requiere un tiempo de trabajo psíquico para ir restituyendo el lugar de los objetos que permanecen en su vida y que fueron temporalmente abandonados (el trabajo, la familia, las actividades, etc.).

Sin embargo, en la melancolía, este trabajo de duelo parece no tener fin, ya que la persona no recupera el interés por el mundo, su realidad y sus deseos previos a la pérdida, sino que mantiene inhibidas sus funciones y actividades. A esto se suma una llamativa desvaloración de sí mismo que manifiesta mediante reproches y acusaciones, culpándose de algún modo por la pérdida del objeto perdido.

En el duelo se observan diversas reacciones ante la pérdida del objeto, que Freud enumera como: cese del interés por el mundo exterior, pérdida temporal de la capacidad de sustitución del objeto perdido y el cese de toda función que no esté relacionada con el recuerdo de dicho objeto.

Ante la pérdida del objeto, la realidad demanda que la libido que el sujeto depositó en él abandone a dicho objeto, así como los vínculos que hubiera establecido con él. Freud recuerda que un sujeto no abandona gustosamente ninguna de las posiciones de su libido.

En el duelo que puede llamarse «normal», este alejamiento termina produciéndose, aunque lentamente. En la melancolía, en cambio, este proceso no parece producirse, ya que el sujeto queda «fijado» a lo perdido, ya sea un objeto real o idealizado. En este sentido, el melancólico «sabe a quién ha perdido, pero no lo que con él ha perdido».¹³

El melancólico muestra una disminución del amor propio, un «empobrecimiento del yo», haciéndose objeto de amargos reproches, se repudia a sí mismo, se humilla ante los demás y compadece a los suyos por hallarse ligados a una persona tan indigna, lo que manifiesta un primer indicio del lado agresivo y despectivo de la melancolía hacia los demás.

Resalta Freud lo estéril que resulta querer contradecir al sujeto afectado de este estado melancólico cuando se desvaloriza de este modo. Recordarle sus cualidades, capacidades o posibilidades de futuro, resulta no solo es inútil, sino que incluso puede ser contraproducente.

Quien se valora tan críticamente y lo transmite a sus cercanos está verdaderamente enfermo, ya sea porque dice la verdad en lo que a él respecta o porque se calumnia de ese modo, señala Freud, y añade que quien habla tan duramente de sí mismo parece encontrar satisfacción en ese rebajamiento. En este punto, anticipa una de sus mayores aportaciones a la teoría del aparato psíquico: en esas críticas que el sujeto se hace a sí mismo, se observa como si una parte del yo se situara frente a otra, tomando a esta como un objeto. A esta instancia crítica del psiquismo la denominó conciencia moral, que anuncia el futuro concepto de superyó.¹⁴

El psicoanálisis afirma que esos reproches con los que el sujeto se abruma «(…) corresponden en realidad a otra persona, a un objeto erótico, y han sido vueltos contra el propio yo».¹⁵

De este modo, estos lamentos son, en realidad, acusaciones a otro, que quizá el mismo sujeto ignore, ya que el mecanismo a través del cual los realiza es inconsciente. Por lo tanto, no los oculta, y resultan irrespetuosos y agresivos para quienes presencian tan penosa situación.

Por ello, estas problemáticas melancólicas y narcisistas de límite, pueden resultar tan agobiantes para los terapeutas que las presencien y tengan que atenderlas. Los lamentos del melancólico, dice Freud, son, en realidad, acusaciones, por lo que no se avergüenza en manifestarlos, ya que todo lo malo que dice de sí mismo, se refiere a otros.

A su vez, se suspende la capacidad de sustitución, esto es, una parte del yo se identifica con el objeto perdido y, de este modo, consigue a su manera conservarlo. Por ello, la persona inmersa en un estado melancólico puede llegar a suicidarse, ya que, en realidad, no se está matando a sí misma, sino que está matando a la persona que ha perdido y que ha introyectado.

 

Apuntes sobre «identidad» e identificación»

Pichon-Rivière¹⁶ preguntaba a aquellos pacientes que decían que se iban a suicidar: «¿A quién quiere matar?». En este sentido, el suicida, es un asesino tímido, es alguien que ha perdido la capacidad de amar, y que mata en él a otro: el objeto amoroso que hay en él por identificación y que ha «perdido» o que lo ha «abandonado».

Por lo general, quien se suicida, no avisa, salvo que el gesto autolítico haya fracasado. Muchos suicidios no se registran como tales: en algunos casos, la propia familia los oculta por culpa, vergüenza u otros motivos; en otros, quedan encubiertos, por ejemplo, en un accidente de tráfico, un deporte de riesgo, etc.

La identificación, más allá del uso corriente del concepto, que se refiere a querer o pretender parecerse conscientemente a alguien, es un proceso psíquico inconsciente mediante el cual un sujeto asimila un rasgo o aspecto de otro y se transforma parcial o totalmente basándose en este como modelo.

Los hechos denominados de imitación y de contagio mental se conocían desde hacía mucho tiempo, pero Freud fue más lejos al explicarlos por la existencia de un elemento inconsciente común a las personas entre las que se produce el fenómeno, que ya había definido en La interpretación de los sueños:

(…) la identificación no es una simple imitación, sino una apropiación basada en la misma causa etiológica, expresa una equivalencia y se refiere a una comunidad que permanece en lo inconsciente.¹⁷

La identidad se construye mediante identificaciones con otros sujetos semejantes y significativos; es decir, la identificación es un proceso interno que se articula con objetos externos. Por ello, la identidad no es algo dado, algo interno exclusivo del sujeto, como comúnmente se entiende, o externo que se adopta y se expresa, por ejemplo, a través del cuerpo, siendo que responde a un proceso que escapa a la voluntad y, por tanto inconsciente.

En palabras de Lacan:

El yo es un objeto que se asemeja a una cebolla: si pudiéramos pelarlo, encontraríamos las sucesivas identificaciones que lo construyeron.¹⁸

En relación con los síntomas histéricos, Freud destacó que los fenómenos de contagio mental e imitación no explican por sí solos el fenómeno histérico y, para ello, recurrió al concepto de identificación.

La imitación puede y es generalmente consciente en el momento en que produce, pero en ella subyacen procesos identificatorios inconscientes que, a su vez, posibilitan la constitución del sujeto humano.

En la melancolía, a pesar del conflicto que puede existir con el objeto perdido, en el caso de una persona «amada», la relación y el vínculo erótico persisten e insisten, instalándose dicho conflicto en una parte disociada del yo. Esta parte del yo se identifica con el objeto; la «sombra del objeto» perdido es introyectada en el yo, y el vínculo ambivalente y narcisista que se había establecido con el objeto antes de su desaparición es lo que se resiste a diluirse.

En un primer tiempo, por identificación, se produce la elección de objeto. Si esta identificación es de tipo narcisista, en un segundo tiempo, cuando el objeto se pierde o abandona al sujeto, la libido se sustrae del objeto, pero en lugar de desplazarse hacia un nuevo objeto, se retrae hacia una parte del yo en la que previamente se había instalado la «sombra del objeto».

Figura 2. La sombra del objeto en la melancolía.

El yo del sujeto melancólico está dividido: una parte está identificada con el objeto perdido y recibe un ataque implacable de la otra parte. Al introyectar el objeto perdido, el melancólico lo hace revivir a su manera y lo instala en una parte de su yo: «Mi objeto amado no se ha ido, pues ahora lo llevo dentro de mí y nunca podré perderlo».¹⁹ Cabe destacar también el papel que desempeña la agresión en el origen de los procesos melancólicos, al igual que resulta en los fenómenos depresivos:

El tormento, indudablemente placentero que el melancólico se inflige a sí mismo significa, análogamente a los fenómenos correlativos de la neurosis obsesiva, la satisfacción de tendencias sádicas y de odio, orientadas hacia un objeto, pero retrotraídas al yo del propio sujeto.²⁰

Este sadismo en cierto modo arroja algo de luz sobre el enigma de la tendencia al suicidio de los melancólicos:

Sabíamos, ciertamente, que ningún neurótico experimenta impulsos al suicidio que no sean impulsos homicidas, orientados primero hacia otras personas y vueltos luego contra el yo (…). El análisis de la melancolía nos muestra ahora que el yo no puede darse muerte, sino cuando el retorno de la carga de objeto le hace posible dirigir contra sí mismo la hostilidad hacia un objeto; hostilidad que representa la reacción primitiva del yo contra los objetos del mundo exterior. (…) En el suicidio y en el enamoramiento extremo —situaciones opuestas— queda el yo igualmente dominado por el objeto, si bien en forma muy distinta.²¹

A diferencia del proceso normal de duelo, en el que el sujeto vuelve gradualmente a experimentar la vida y el placer con el transcurso del tiempo, en los estados melancólicos pueden surgir periodos «maníacos» intensos, es decir, opuestos a la melancolía, que Freud denominó «locura cíclica», así como estados maníaco-depresivos, conocidos en la actualidad como «trastornos bipolares». Estos periodos maníacos, caracterizados por compras innecesarias, euforia excesiva que no se corresponde con la realidad, etc., enmascaran el estado melancólico, que permanece inalterable.

Los episodios maníacos parecen establecer una aparente emancipación del objeto perdido, pero son solo un simulacro de alegría y euforia, ya que el estado melancólico retorna cíclicamente. Los lamentos del melancólico son monótonos y cansinos, lo que termina desembocando, si aún no lo ha hecho ya, en que el objeto amoroso lo abandone realmente y en que el sujeto, a menos que sea un genio artístico, termine verdaderamente solo, ya que nadie se acercará a él, consiguiendo de este modo un aparente objetivo inconsciente.

En los episodios o fases maníacas, cesan bruscamente las duras críticas que el sujeto se hacía en la fase melancólica y parecen diluirse los sentimientos de supuesta inferioridad. La carga de libido adherida a la «sombra del objeto» perdido, se desliga de esta y regresa al yo del sujeto, a su narcisismo. Sin embargo, en los episodios maníacos, la persona realiza acciones estériles para su bienestar o devastadoras para su economía, su trabajo y sus vínculos, que se manifiestan mediante una fuga de ideas y gastos ruinosos. El yo y el ideal del yo confluyen en un aparente interés por el mundo exterior y la distracción.

En los episodios maníacos, parece como si el yo triunfara sobre el objeto, como si fuera una defensa contra la melancolía junto a un sentimiento de omnipotencia.²² Esta reacción ante la pérdida del objeto muestra un terco rechazo a la realidad y una férrea organización narcisista del yo, que querría incorporar al objeto devorándolo.

En la melancolía, el desinterés por el mundo es manifiesto, así como la degradación de sí mismo que desemboca en el aislamiento (en realidad, los cercanos abandonan al melancólico y se alejan de él).

En la manía, ese aparente interés por el mundo y el disfrute también conducen a un resultado similar: ruina económica y relaciones superficiales y limitadas a la distracción, en las que el sujeto maníaco termina llevando una existencia inauténtica.

Karl Abraham destacó que, y esto nos parece relevante a la hora de atender a estos pacientes, el melancólico tiene un sentimiento de superioridad hacia su familia, sus amigos, sus compañeros de trabajo y el mundo en general,²³ así como hacia los profesionales clínicos que lo atienden, aunque muestra una apariencia de humildad exagerada y un falso agradecimiento por el trato recibido.

Los sujetos melancólicos son refractarios a cualquier crítica a su modo de pensar, lo que evidencia su carácter obstinadamente narcisista. De ahí la dificultad de ser tratados clínicamente, lo que requiere no poner en evidencia este juego «melancólico» con una interpretación o explicación precipitada. Los estados depresivos melancólicos que manifiesta un sujeto son ambivalentes, es decir, detrás de una «depresión» pueden ocultarse o subyacer diversos cuadros psíquicos.

Por tanto, la «depresión» no es un diagnóstico unidimensional. Una neurosis, en sus diversas manifestaciones (histeria, obsesiones, hipocondría, fobias), puede envolverse en una nebulosa depresiva, al igual que un psicótico o incluso un perverso.

Lo llamativo del melancólico, si se le observa con detenimiento, es que no parece sufrir, sino por el contrario, parece gozar de su síntoma y construir un estilo de vida repelente con el que alejar a los demás. En ese sentido, es un obsesivo militante de su malestar.

La melancolía es una perturbación psíquica narcisista; el melancólico hace de su «sufrimiento» una militancia, por lo que es tan complejo revertir o modificar esta problemática.

El melancólico es reluctante a la transferencia analítica y provoca insistentemente la impotencia del terapeuta que lo atiende. Si no se tiene esto en cuenta, se caerá indefectiblemente en ella.

El melancólico puede llegar a decir: «Sé que Ud. hace todo lo que puede, pero no podrá hacer nada por mí. Aun así, agradezco el interés que pone en mí».

Los pacientes neuróticos, en su mayoría, creen que son víctimas de una injusticia por parte del mundo y de las personas que los rodean. Sin embargo, el melancólico se considera el ser más perjudicado y, al igual que el obsesivo, obtiene una satisfacción sádica, en este caso, con sus autorreproches. De este modo, la enfermedad resulta ser sería un refugio desde el que el sujeto no manifiesta directamente la hostilidad hacia su entorno y sus allegados.

La depresión, por su parte, sería una forma atenuada de melancolía, una verdadera enfermedad de la época actual, detrás de la cual se esconden la culpa y la aflicción moral. La depresión, pese a disponer de varias categorías y subtipos en los manuales psiquiátricos, no es una entidad clínica claramente definida.

Es común que en los procesos y estados depresivos no se observe conexión alguna con el futuro ni con un proyecto, lo que hace que sea tan complejo poder establecer un vínculo con un tratamiento. Por ello, el Acompañamiento Terapéutico, tanto previo como simultáneo a cualquier comienzo de tratamiento, puede resultar muy útil para que el sujeto pueda acceder poco a poco a la palabra, muestre cierto interés por el mundo y por su mejoría y permita la configuración de un tratamiento  psicoterapéutico, con apoyo farmacológico en los primeros momentos.

Las perturbaciones depresivas y melancólicas se caracterizan por una notable retracción de la libido de los objetos hacia el propio yo del sujeto. El breve texto Introducción al narcisismo ofrece algunas pistas clínicas para poder pensar las dificultades que se presentan en el tratamiento de estas problemáticas. Al igual que en la hipocondría, en la que el sujeto se centra en su cuerpo o en un órgano que le preocupa,²⁴ en la melancolía el sujeto retrae su interés y su libido de los objetos del mundo exterior. Si este proceso ocupa toda la vida libidinal del sujeto, podemos hablar de una perturbación psíquica.

Freud destaca la dificultad del tratamiento y el análisis de aquellos pacientes que presentan problemáticas narcisistas, es decir, cuando, más allá de un narcisismo primario normal destinado al cuidado de sí, el sujeto muestra una total falta de interés por el mundo exterior.

Los obstáculos que el propio paciente —y, en frecuentes ocasiones, su familia— pone al tratamiento, ya sea de forma consciente o inconsciente, para no alcanzar una mejoría, no se superan forzando al paciente, aconsejándole o, aún peor, señalándoselos.

Decirle a un paciente que se está resistiendo al tratamiento, ya sea porque lo interrumpe, falta a las citas, etc., no sirve de mucho. En todo caso, se debe señalar el incumplimiento del pacto acordado para el tratamiento, esto es, horarios, honorarios, etc. Solo el trabajo de interpretación del analista en transferencia podrá, en el mejor de los casos, movilizar el contenido latente de los actos y dichos del paciente, más allá de su realidad consciente.

Los «trastornos depresivos» son los más extendidos en nuestras sociedades occidentales, con los que se denominan los clásicos estados afectivos melancólicos y de tristeza.²⁵

El origen literario y filosófico de la melancolíase ha ido diluyendo a favor de la novedad diagnóstica de la época, como sucedió con la angustia, tal y como advertía Freud cuando se quería ocultar el término libido y el riesgo que conlleva ceder en las palabras y terminar cediendo también en las cosas.²⁶

Por tanto, una de las tareas clínicas más delicadas consiste en evitar confundir una tristeza normal con un trastorno depresivo y que el diagnóstico termine siendo una excusa que tranquilice paradójicamente al sujeto.

Según Lacan, detrás de esta excusa se esconde una cobardía moral,²⁷ en el sentido de no poder sostener el propio deseo y eludir la responsabilidad de los propios actos bajo la experiencia de sentirse culpable, lo que lleva al alejamiento y al desentendimiento de lo «común», es decir, de aquello que afecta a lo «comunitario». Para ello, el sujeto se centra en su propio yo, en la queja por el sufrimiento, más allá de la dignidad que el síntoma requiere, dignidad que puede lograrse poniéndole palabras.

El afecto depresivo atraviesa todas las psicopatologías clínicas y posiciones psíquicas: se presenta en las neurosis, las psicosis e incluso en las perversiones, de las que no nos ocuparemos aquí, así como en las patologías del vacío, donde los cuerpos se inundan de marcas, como sucede en las toxicomanías, en el circuito anoréxico-bulímico, en los cada vez más pronunciados desfiladeros identitarios y en las insistentes patologías de las autolesiones, donde las marcas corporales obturan el lugar de la palabra, pero producen un cierto anclaje psíquico y una frágil y momentánea estabilidad.

Estas formas contemporáneas de manifestación del malestar y del goce disruptivo y rebelde actual, que al mismo tiempo está impulsado y domesticado por el discurso social, revelan lo difuso de los ejes «normalidad-anormalidad» y «neurosis-psicosis», que en la psicopatología hegemónica se describen como clínica de «borde» o de «polos».

Por ello, en el trabajo terapéutico cotidiano, la virtual diferencia binaria entre lo «normal» y lo «patológico» debe quedar en suspenso, sin prisa por dar un nombre a lo límite y lo fronterizo. Por tanto, un retorno a la clínica, más allá de no perder de vista las «psicopatologías» desde un supuesto saber «psi», requiere dejar en suspenso el procedimiento de etiquetado.

Frente a la perspiración libidinal amorosa de la libido, Freud consideró la melancolía como una pérdida, una hemorragia interna de la libido: «La melancolía consistiría en el duelo por la pérdida de la libido»,²⁸ un mecanismo similar al de la anorexia nerviosa, en la que la pérdida de apetito equivaldría a la pérdida de libido, sin importar la posibilidad de muerte, con la que se establece una estrecha y singular relación, declarando una huelga de hambre sin saber muy bien qué reclama.

 

La tristeza melancólica

Resulta esencial distinguir la tristeza melancólica normal e incluso lírica —sin etiquetarla como «trastorno depresivo» o el tan recurrido «trastorno depresivo no especificado», dentro del amplio espectro de depresiones psiquiátricas— del lamento melancólico narcisista, que en realidad esconde una actitud egoísta y agresiva. Una manera de hacerlo es observar la impudicia del melancólico narcisista, que exhibe su dolor, a diferencia del melancólico ético y lírico, que no lo expone voluntariamente y, según el caso, incluso lo sublima.

El paciente melancólico narcisista es demandante y siempre está reclamando algo que considera que le corresponde, ya sea un subsidio o una ayuda social, etc., ya que, como víctima, siempre debe haber alguien que repare el daño que, supuestamente, la sociedad o su entorno le ha infligido.

La tristeza del sujeto que podríamos llamar melancólico «po-ético», es íntima y por lo general auténtica, mientras que la del melancólico narcisista se exhibe y es impúdica, como la del «melan-cohólico».

La tendencia contemporánea de la razón «psi» es medicalizar la tristeza, al igual que cataloga muchas de las problemáticas de la infancia que podrían considerarse normales y temporales. Por ello, se propone aquí un retorno a la «clínica de la sospecha» freudiana, ya que no siempre detrás de un síntoma o un signo de melancolía y de tristeza subyace una «depresión», como considera en ocasiones la «clínica de la evidencia», en la que el relato del paciente que dice estar deprimido o el resultado de un test o un cuestionario es suficiente para diagnosticar un «trastorno depresivo».

Así mismo, en la práctica clínica en salud mental, más allá de la orientación, incluso en la psicoanalítica se abusa de ello, es habitual hablar de la necesidad de «elaborar el duelo» ante una pérdida, por ejemplo, de un ser querido. Freud señaló que el duelo no resuelto puede conducir a la melancolía, pero no siempre es así.

Consideramos que no todo duelo aparentemente no resuelto termina en un estado de melancolía o de «depresión mayor». La mayoría de las personas que han sufrido una dura pérdida continúan con sus vidas y proyectos, y sobrellevan el dolor sin que este las paralice, incluso en situaciones sociales de extremo desamparo, sin tratamiento alguno.

Maud Mannoni cuenta que, en uno de sus encuentros, Winnicott le comentó: «¿Por qué habla usted de “curar”, cuando a menudo basta con “acompañar” a un ser en su desamparo?».²⁹

Reducir la historia de un paciente a la suma de unos cuantos hechos y signos presentes para determinar un diagnóstico obstaculiza la posibilidad de que pueda historizar su pasado, es decir, darle una resignificación. No se trata de traer todo lo pretérito  al presente como Funes el memorioso, pero tampoco de borrar selectivamente archivos esenciales de la existencia.

Parafraseando a Derrida, podríamos decir que no se vive de la misma manera lo que ya no se recuerda de la misma manera,³⁰ y esa es una tarea que se encuentra en el centro del enfoque psicoterapéutico psicoanalítico.

La concepción del tiempo lógico del aparato psíquico responde a una lógica retrospectiva; su tiempo es el del futuro anterior, como definió Lacan,³¹ que equivale al futuro perfecto del castellano, gracias al cual los recuerdos, el archivo de la memoria, pasan a ser experiencia del por-venir.

Siguiendo a Freud, para quien el inconsciente no responde al tiempo cronológico y lineal, Lacan afirmó:

Lo que se realiza en mi historia no es el pretérito definido de lo que fue, puesto que ya no es, ni siquiera el perfecto de lo que ha sido en lo que yo soy, sino el futuro anterior de lo que yo habré sido para lo que estoy llegando a ser.³²

El archivo psíquico, dice Derrida, no corresponde ni a la mnéme ni a la anámnesis. Las personas, como se observa en la clínica, repiten en lugar de recordar: repiten actos que les perjudican y, pese a ello vuelven a ejecutarlos, como vemos en los síntomas obsesivos, toxicomaníacos, fóbicos, etc.

Repiten la experiencia que luego les lleva al arrepentimiento y a la promesa de no volver a realizarla.

La cura, dice Freud, debe pasar por que el sujeto tenga el valor de ocuparse de sus síntomas sin despreciarlos ni querer deshacerse de ellos, sino pensarlos y reelaborarlos sabiendo que él mismo los ha construido.³³ De manera similar, desde su concepción de la cura psicoanalítica a partir de la analítica existencial, Luis Martín-Santos afirmaba:

El presente de la cura psicoanalítica no se imbrica sin otra matización con el presente cotidiano banal del sujeto, sino que constituye un espacio temporal muy especifico dentro de la duración de cada día.³⁴

Las secuencias temporales en la cura, por tanto, no se manifiestan congruentes ni ordenadas, sino que responden a la singularidad de su orden dinámico en el psiquismo.³⁵ Hay un pasado inmóvil que es solo una realidad aparente y virtual, y lo que toma parte de la cura es lo que Martín-Santos llama el pasado eficiente, ese pasado que se modifica al evocarlo desde el futuro temporal.

El analista debe estar atento para no caer en interpretaciones precipitadas, ni en interrogar al paciente para que recupere su pasado en los encuentros terapéuticos, como suele hacerse en determinadas prácticas, sino que debe dar tiempo mientras lo acompaña en su proceso, sin caer en indicaciones sugestivas o imperativas.

El psicoterapeuta debe ser paciente y prudente para no pretender sacar conclusiones rápidas ni caer en la tentación arcóntica de querer hacer equivalente la «verdad histórica» del paciente con la «verdad material», dejando discurrir la relativa intemporalidad del ámbito existencial de la cura.³⁶

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El sujeto melancólico (depresivo) —y esto es crucial a la hora de abordar el trabajo terapéutico y la realización diaria de un Acompañamiento Terapéutico, algo que puede resultar desgastador para el acompañante— parece tener un único deseo: comunicar sus propios defectos y sufrimiento, al tiempo que se esfuerza por rebajar su propia valía, reprochándose con insistencia.

Por lo general, estos pacientes aceptan de buen grado el Acompañamiento Terapéutico, aunque no lo manifiesten explícitamente, ya que no lo rechazan, pues así tienen un testigo diario de su sufrimiento. Por el contrario, para el acompañante puede resultar agotador por la monotonía que muestran.

Siguiendo a Freud, insistimos en lo infructuoso de querer contradecir al paciente cuando se desvaloriza de este modo; de poco o nada sirve, recordarle sus cualidades, capacidades o posibilidades de futuro, ya que esto puede incluso resultar contraproducente y reforzar su posición psíquica, al igual que decirle a un sujeto toxicómano lo perjudicial que puede resultar consumir drogas.

Quien sufre realmente por una pérdida, lo hace en silencio y, al modo del poeta o del artesano, sublima su pesar.

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1. Thoreau, Henry D. (2007). Walden. Madrid: Ediciones Cátedra, p. 356. ↩︎
2. Organización Mundial de la Salud. (OMS). (2025). «Trastorno depresivo». Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/depression. ↩︎
3. Agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Ministerio de Sanidad. (2025). «Utilización de medicamentos antidepresivos en España. Evolución Anual 2010-2024». ↩︎
4. Frances, Allen. ¿Somos todos enfermos mentales?, pp. 186-190. ↩︎
5. Horwitz, Allan. V.; Wakefield, Jerome. C. (2007). The loss of sadness: How psychiatry transformed normal sorrow into depressive disorder. Nueva York: Oxford University Press, p. 129. ↩︎
6. Taracena Ruiz, Elvia. (2017). «Una mirada socio-clínica sobre la violencia», en Gilberto Giménez y René Jiménez (coords.). La violencia en México a la luz de las ciencias sociales. México: Universidad Nacional Autónoma de México, Instituto de Investigaciones Sociales, pp. 187-229. ↩︎
7. Castoriadis-Aulagnier, Piera. (1997). La violencia de la interpretación. Buenos Aires: Amorrortu, p. 30. ↩︎
8. Esquirol, Jean-Étienne Dominique. (2014). «Lipemanía o melancolía», en Las enfermedades mentales. Consideradas en sus aspectos médicos, higiénicos y médico-legales. Tomo I. Traducción de Alicia Peiró. Revisión técnica de Juan Carlos Stagnaro. Buenos Aires: Editorial Polemos, pp. 255-305. ↩︎
9. Esquirol, Jean-Étienne Dominique. «La monomanía», en Las enfermedades mentales. Tomo I, pp. 424-502. ↩︎
10. Álvarez, José María; Esteban, Ramón; Sauvagnat, François. Fundamentos de psicopatología psicoanalítica. pp. 70-71 ↩︎
11. Kraepelin, Emil. La locura maníaco-depresiva, pp. 1-4. ↩︎
12. Freud, Sigmund. «Duelo y melancolía». O.C., tomo 6, pp. 2091-2100. ↩︎
13. Freud, Sigmund. «Duelo y melancolía», pp. 2092. ↩︎
14. Gómez Sánchez, Carlos. Freud, crítico de la ilustración, p. 104. ↩︎
15. Freud, Sigmund. «Duelo y melancolía», pp. 2094. ↩︎
16. Stagnaro, Juan Carlos. (2024). «Enrique Pichon-Rivière. Obra completa. Del psicoanálisis a la psicología social». Vertex Revista Argentina De Psiquiatría, 35(163, ene.- mar.), 101–102. Recuperado a partir de https://revistavertex.com.ar/ojs/index.php/vertex/article/view/535 ↩︎
17. Freud, Sigmund. «La deformación onírica», en La interpretación de los sueños. O.C., p. 439. ↩︎
18. Lacan, Jacques. Los Escritos Técnicos de Freud. El Seminario. Libro 1, p. 255.  ↩︎
19. Abraham, Karl. (1994). «Los estados maníaco-depresivos y los niveles pregenitales de la libido», en Psicoanálisis clínico. Buenos Aires: Lumen-Hormé, p. 333. ↩︎
20. Freud, Sigmund. «Duelo y melancolía». O.C., p. 2096. ↩︎
21. Freud, Sigmund. «Duelo y melancolía». O.C., pp. 2096-2097. ↩︎
22. Klein, Melanie. (1990). «Contribución a la psicogénesis de los estados maníacos-depresivos», en Amor, culpa y reparación. Obras Completas. Vol. 1. Traducción de Arminda Aberastury. Barcelona, Paidós, pp. 267-295. ↩︎
23. Abraham, Karl.«Notas sobre la psicogénesis de la melancolía», en Psicoanálisis clínico, p. 346. ↩︎
24. Freud, Sigmund. Introducción al narcisismo. O.C., tomo 6, p. 2017. ↩︎
25. Pereña, Francisco. (2011). Cuerpo y agresividad. México D.F.: Siglo XXI, p. 12. ↩︎
26. Freud, Sigmund. «Psicología de las masas y análisis del yo», p. 2577. ↩︎
27. Lacan, Jacques. (1997). «Televisión», en Psicoanálisis. Radiofonía & Televisión. Traducción y notas Oscar Masotta y Orlando Gimeno-Grendi. Barcelona: Anagrama, p. 107. ↩︎
28. Freud, Sigmund. (1992). «Manuscrito G. Melancolía». O. C. Tomo I. Buenos Aires: Amorrortu, pp. 239-246. ↩︎
29. Mannoni, Maud. (1992). Lo que falta en verdad para ser dicha. Buenos Aires: Nueva Visión, p. 40. ↩︎
30. Derrida, Jacques. (1997). Mal de archivo. Una impresión freudiana. Traducción de Francisco Vidarte. Madrid: Editorial Trotta, p. 26. ↩︎
31. Derrida, Jacques. Mal de archivo, p. 26. ↩︎
32. Lacan, Jacques. «Función y campo de la palabra y del lenguaje en psicoanálisis», en Escritos 1, p. 288. ↩︎
33. Freud, Sigmund. «Recuerdo, repetición y elaboración». O.C., tomo 5, p. 1686. ↩︎
34. Martín-Santos, Luis. «La temporalidad de la cura psicoanalítica», en El análisis existencial, pp. 203-233. ↩︎
35. Martín-Santos, Luis. «La temporalidad de la cura psicoanalítica», p. 205. ↩︎
36. Martín-Santos, Luis. «La temporalidad de la cura psicoanalítica», p. 211. ↩︎