En general, la atención sanitaria en salud mental, que incluye el tratamiento de las toxicomanías, se basa en la prescripción de psicofármacos, lo que supone limitar la psiquiatría al ámbito de la medicina general, sobre todo desde el descubrimiento de los neurolépticos, haciendo hincapié en supuestas causas biológicas del sufrimiento psíquico.
Durante las décadas de 1950 y 1960 se sentaron las bases de la psiquiatría biológica con el descubrimiento y la síntesis de los neurolépticos, lo que dio lugar al retorno de la ideología positivista y al desplazamiento de los enfoques psicodinámicos en la psiquiatría. Esta irrupción no fue resultado de un mayor conocimiento de las bases biológicas de las enfermedades mentales, sino que, como ocurre con muchos otros medicamentos, su descubrimiento se debió en parte al azar y a la intuición de experimentadores clínicos y farmacólogos, que animaron a los psiquiatras a probar las nuevas moléculas en pacientes, como sucedió con el descubrimiento del primer neuroléptico, la clorpromazina.
El descubrimiento de los neurolépticos
Henri Laborit, mientras investigaba con antihistamínicos sintéticos, observó que la clorpromazina, que se estaba estudiando para potenciar la anestesia preoperatoria, provocaba en los pacientes una «falta de interés por lo que sucedía a su alrededor».[1] Este hecho le impulsó a animar a psiquiatras a utilizar el producto en pacientes con enfermedades mentales.[2] Por su parte, el equipo de Jean Delay y Pierre Deniker clarificó sus efectos mediante ensayos clínicos con pacientes en el hospital Sainte-Anne de París.[3]
De este modo, el nuevo dispositivo químico se sumó al mercado de la sociedad contemporánea, ávida de respuestas rápidas y eficaces a sus necesidades y malestares, además de lucrativo para la industria farmacéutica. Paralelamente, se recurrió, en las sucesivas ediciones de los manuales de clasificación psiquiátrica (DSM y CIE), a la construcción de diagnósticos genéricos como los «trastornos de personalidad», «ansiedad generalizada», «bipolaridad», TDAH, TOC, etc. y otros no incluidos en ellos, pero de amplio uso clínico como el de «patología dual», vinculado a las adicciones a sustancias.
De esta manera, la atención sanitaria institucional en salud mental, tanto pública como privada, al alejarse de una medicina narrativa,[4] no contempla los casos singulares, sino que promueve la generalización de los tratamientos y las etiquetas diagnósticas, dando un excesivo espacio a la neurobiología y, por tanto, a la psicofarmacología.
En ocasiones, incluso a día de hoy, se sigue recurriendo a la psiconeurocirugía, a la electroterapia (electroshock) y más recientemente a la Estimulación Eléctrica Transcraneal (EMT) en adicciones, entre otras problemáticas.
La identidad narrativa de la existencia humana
Estas prácticas reducen los trastornos psíquicos a una anomalía del funcionamiento neuronal para la que existiría un procedimiento terapéutico adecuado, sin tener en cuenta el recorrido que cada persona ha tenido que hacer para llegar a manifestar una problemática psíquica y anímica. De este modo, el recurso de estos tratamientos como primera elección, con minoritarias excepciones, convierte al paciente en un mero receptor pasivo de psicofármacos que queda a la espera que estos resuelvan o estabilicen su problemática.
Estos modelos de intervención en salud mental no dejan lugar a una clínica que contemple la estructura narrativa de la existencia humana y la búsqueda del sentido de los hechos y los actos.[5] Como afirma Paul Ricoeur, la narrativa es una herramienta esencial para la construcción de la identidad personal, que siempre está necesariamente vinculada al entorno social y que contempla al otro, más allá de los límites que en ocasiones establece el laberinto narcisista:
El problema de la identidad personal constituye, a mi modo de ver, el lugar privilegiado de la confrontación entre los dos usos más importantes del concepto de identidad (…) por un lado la identidad como mismidad; por otro, la identidad como ipseidad. La ipseidad, no es la mismidad. Y debido a que esta importante distinción, fracasan las soluciones aportadas al problema de la identidad personal que ignoran la dimensión narrativa.[6]
La identidad humana se constituye social e históricamente; no es algo dado y no puede ser comprendida más que como narrativa,[7] lo que permite introducir la dimensión temporal del sujeto y, en este caso, la dimensión subjetiva de su malestar. En el campo «psi», incluso en ciertas orientaciones psicoanalíticas, existe una tendencia a indagar en el pasado del paciente en busca del supuesto origen, traumatismo o suceso que podría ser la causa de una afección psíquica en el presente y cuya localización supondría la posibilidad de cura a modo catártico si el paciente llega a verbalizar el suceso.
Por otra parte, resulta paradójico que se atribuya esta tendencia clínica al psicoanálisis, cuando no está en su concepción del psiquismo ni en sus fundamentos clínicos. Invitar a un sujeto, creando las condiciones necesarias, a que relate hechos de su historia personal no significa impulsarlo a la búsqueda de traumas originarios, ni menos aún recrearse en el pasado.
El trabajo psicoanalítico y de acompañamiento no implica una investigación histórica sobre qué es lo que sucedió, sino que el sujeto construya desde el presente su porvenir y resignifique a su modo su pasado. Tampoco se trata de un revisionismo que falsifique o niegue lo que le haya sucedido.
El diálogo terapéutico no debería centrarse en la búsqueda de hechos ocultos en los archivos de la memoria que esperan ser revelados, sino en la función narrativa que lleve a cabo el sujeto y en su producción. Ricoeur llamó identidad narrativa a aquella que el sujeto alcanza mediante la función narrativa,[8] que implica una intersección entre el tiempo histórico y el tiempo del psiquismo, donde el tiempo de la narración no concuerda necesariamente con el cronológico.
Sin la ayuda de la narración, dirá Ricoeur, el problema de la identidad personal está condenado a una antinomia sin solución, en la que se presenta un sujeto idéntico a sí mismo en la diversidad de sus estados, que no es más que una ilusión sustancialista, una suma de «cogniciones, de emociones, de voliciones».[9] En otras palabras, la función narrativa que lleve a cabo el sujeto aporta elementos que proyectan y posibilitan el análisis del sí mismo en direcciones inexploradas; es decir, de un yo que no se conoce de forma inmediata ni es idéntico en tiempos y momentos diferentes, en el que sus identificaciones pueden haberse convertido en un medio de engaño o huida de sí mismo, asimilado a un yo imaginario, falaz e inauténtico.[10]
El trabajo clínico consiste en acompañar al sujeto a desmontar esas identificaciones que, pese a estar enajenado a ellas, vive como impropias, teniendo presente que, para abordar esa tarea, el sujeto debe tener en su horizonte la intención de realizarla, no se trata de imponérsela. Como paradigma de ese tarea, Sigmund Freud señaló que, en el caso de los sueños, la materia prima para el trabajo analítico no es el sueño soñado, el sueño real, que ya se ha difuminado, sino el sueño contado, es decir, el que el soñante relata posteriormente.
Paul Ricoeur
Del mismo modo que las ideas y los pensamientos latentes durante el trabajo del sueño son la materia prima que la elaboración onírica transforma en el contenido manifiesto, el relato del sueño es la materia prima para el trabajo analítico. En este sentido, Ricoeur consideró que el psicoanálisis constituye un laboratorio para una indagación sobre la noción de identidad narrativa, en la que la historia de un sujeto «se constituye por una sucesión de rectificaciones aplicadas a relatos previos, de la misma forma que la historia de un pueblo, de una colectividad o de una institución procede de la serie de correcciones que cada nuevo historiador aporta a las descripciones y a las explicaciones de sus predecesores».[11]
Por lo general, el paciente se limita a relatar su malestar y quejarse de sus síntomas, considerándolos como algo ajeno de lo que necesita desprenderse, sin estimar debidamente su importancia, resaltó Freud.
En nuestra cultura existe una tendencia de empuje al olvido de la memoria colectiva, a la vez que otra incita a escarbar en el archivo individual en las psicoterapias, pero resulta tarea complicada pensar la historia propia sin conocer la de la cultura y del entorno al que se pertenece.
El inicio de un tratamiento debe propiciar un cambio de actitud en el sujeto frente a la enfermedad y el malestar psíquico y anímico,[12] y no limitarse a eliminar o aplacar los síntomas. Cada sujeto llegará hasta donde pueda y desee; de lo que se trata es de facilitarle el camino y no bloquearlo, para que luego sea él quien decida. Para ello, es necesario darle tiempo para que examine su vida y su situación, algo que sabemos y hemos comentado, no suele ser lo habitual en las consultas. El trabajo de acompañar al paciente consiste básicamente en eso. El psicoterapeuta, el analista y el acompañante no tienen más que escuchar, contener cuando sea necesario, esperar y acompañar, sin prisas y sin anticipar fracasos del tratamiento, aunque por momentos pueda parecer que se ha estancado o interrumpido. La paciencia y la prudencia son parte esencial del equipaje para recorrer este arduo sendero, donde, como sabemos, tres minutos de angustia o de silencio no equivalen a tres minutos del reloj.
Consideramos que la medicina, y en concreto la psiquiatría, así como las prácticas psicoterapéuticas, a través de sus instituciones sanitarias y académicas, deben abrir su disciplinado espacio a las humanidades médicas, la bioética y a la escucha de los pacientes, para posibilitar el retorno a los orígenes de los principios hipocráticos y a una auténtica medicina narrativa —lo cual no significa recrearse en el pasado, en todo caso, como hemos destacado, actualizarlo y elaborarlo en el presente a través de la narración, sin centrarse en la búsqueda de supuestos traumas originarios causantes de los malestares anímicos actuales—, lo que beneficiaría enormemente el tratamiento de los pacientes, más allá de diagnósticos y técnicas terapéuticas que las posiciones positivistas, ocultando su mezquina ingenuidad tras el escudo estadístico del DSM y el CIE, se limitan a ofrecer con detalladas historias clínicas que, en todo caso, dan información sobre la orientación del sanitario que las redactó y de la institución en la que trabaja, pero que difícilmente pueden dar cuenta de la verdadera dimensión del sufrimiento psíquico y anímico del paciente.
En este sentido, si hay un fenómeno que trasciende con claridad tanto el saber médico (efectos del tóxico en el cuerpo) como el saber «psi», es el de las toxicomanías. Representa la enajenación a la propia enajenación, tras el lugar de omnipotencia que pasa a ocupar la droga para el sujeto. Como bien advierte Silvie Le Poulichet, desde diversos campos de investigación, cada uno pretende constituir una verdad sobre las «drogas» y, sobre sus más trágicos efectos: la «toxicomanía» y sus consecuencias sociales.
Resulta llamativo que el propio sujeto «toxicómano» también busque una conclusión a través de una teoría personal con la que justificar su adicción y que esgrime ante el desconcierto que genera la aparente ingenuidad con la que la articula. Entonces parece, como señala Le Poulichet, que la «toxicomanía» precipita un saber y causa una prisa por concluir,[13] tanto en las disciplinas que se ocupan de ella como en el propio sujeto, reduciéndola en ocasiones a dos dimensiones: la dependencia fisiológica y la psicológica.
Para finalizar, dejamos dos apuntes sobre aspectos paradójicos de la operación de intoxicación.
Partiendo de una hipótesis freudiana que señala que una herida física grave disminuye las posibilidades de la génesis de una neurosis,[14]–[15] Le Poulichet propuso el concepto de «autoconservación paradójica»,[16] para describir la adicción como un mecanismo defensivo, conservador y desesperado mediante el cual el sujeto daña su cuerpo y su existencia en un intento de resguardarse de un colapso psíquico o de una devastación aún mayor. Esta fórmula parece contradecir la idea habitual de que el toxicómano busca de forma activa su destrucción. Así, el acto de consumo se entendería como un intento fallido de cura, un repliegue narcisista para sustraerse del dolor, una forma de automedicarse en la que el remedio se convierte en veneno.
La paradoja también se manifiesta en el tormento placentero del consumo, en el «goce» vinculado al «más allá del principio del placer», que el sujeto se inflige a sí mismo.
Para Freud —quizá inspirado en Franz Brentano, quien afirmó que es un error creer que «todos aspiramos al mayor placer posible»—,[17] esta ambivalencia puede dar pistas sobre el enigma del suicidio o de la intoxicación del melancólico.
La toxicomanía como «síntoma social»
La «toxicomanía», por tanto, además de ser un «síntoma social»,representa una intrincada noción que interroga a los diferentes discursos y saberes sociales, desde el jurídico hasta el médico, pasando por el sociológico y el económico-político y pone de manifiesto un padecimiento personal, así como las condiciones del malestar en nuestras sociedades, que presentan obstáculos, promesas y exigencias ante los cuales los sujetos no siempre pueden responder de la mejor manera. A su vez el síntoma es un emergente que debe intentar ser comprendido en su marco y en su fluir histórico y narrativo,y que termina haciéndose visible en el cuerpo de los sujetos, pero que no se limita a él: el cuerpo es el territorio donde se expresa, pero termina laminando el psiquismo.
El recurso maníaco al tóxico y al fármaco, es una operación de automedicación, (cada vez más extendida en todos los niveles y estratos sociales de la época actual, pero que afecta especialmente a los más desfavorecidos) que, en cierto modo, acorrala el saber médico.
La necesidad de la formación en humanidades médicas
Recordemos aquí que Freud asistió al seminario de lecturas de Brentano en la Universidad de Viena, donde, desde 1804 hasta 1872, los estudiantes de medicina debían asistir a un curso de filosofía de tres años.[18]–[19] En ese sentido, consideramos que sería deseable reincorporar y dar mayor espacio curricular, como entonces, conocimientos esenciales de filosofía, ética y la joven bioética, entre otras disciplinas que contemplan las humanidades médicas, a la formación de los profesionales del campo «psi», desde la psiquiatría hasta la psicología, pasando por la educación, el trabajo social y el acompañamiento terapéutico.
De este modo, las especialidades sanitarias en salud mental dispondrían de herramientas y elementos epistemológicos que no se limitan al modelo biomédico, conductual y psiquiátrico, y darían paso a una atención psicoterapéutica comunitaria con un enfoque narrativo, resaltando la necesidad de una escucha atenta de la palabra del sujeto en tratamiento, que es la mejor materia prima que puede ofrecernos para nuestro trabajo, más allá de test y cuestionarios, protocolos y diagnósticos que, por lo general, obstaculizan la posibilidad de que cada cual pueda elaborar un discurso propio sobre su malestar.
Sin duda, esta es una propuesta y, a la vez, una aspiración utópica. Quizá nos conformaríamos con que se cumplieran al menos los artículos y epígrafes de las respectivas leyes vigentes en materia de salud mental, tanto en Argentina como en España, así como las reformas sanitarias sancionadas. Por el momento y por diferentes motivos, ya sean económicos, políticos o institucionales,[20] consideramos que no se ha podido llevar a cabo satisfactoriamente en ninguno de los dos casos.
[1] Swazey, Judith. P. (1974). Chlorpromazine in psychiatry: A Study of Therapeutic Innovation. Cambridge, MA: The Massachusetts Institute of Technology, pp. 35-41.
[2] Caponi, Sandra. (2021). «On the so-called psychopharmacological revolution: the discovery of chlorpromazine and the management of madness». História, Ciências, Saúde-Manguinhos. Río de Janeiro, v.28, n.3, jul.-set. 2021, pp. 661-683. http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702021000300003.
[3] Missa, Jean-Noël. (2012). «La psychopharmacologie et la naissance de la psychiatrie biologique». Les Cahiers du Centre Georges Canguilhem, 2 (1) N° 2, 131-145. Éditions Presses Universitaires de France. DOI 10.3917/ccgc.002.0131.
[4] Charon, Rita. (2006). «Training for Narrative Medicine», en: Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. Oxford: Oxford University Press, pp. 199-200.
[5] Gracia Guillén, Diego. (2004). «La ética y las profesiones sanitarias», en Como arqueros al blanco. Estudios de bioética. Edición de José Lázaro. Madrid: Triacastela, p. 202.
[6] Ricoeur, Paul. «La identidad personal y la identidad narrativa», en Sí mismo como otro, pp. 106-137.
[7] Domingo Moratalla, Tomás. (2007). «Bioética y hermenéutica. La aportación de Paul Ricoeur a la bioética». Veritas, vol. II, nº 17, pp. 281-312.
[8] Ricoeur, Paul. (1999). «La identidad narrativa», en Historia y narratividad. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica, pp. 215-230.
[9] Ricoeur, Paul. (1996). Tiempo y narración III. El tiempo narrado. México D.F.: Siglo XXI Editores, p. 997.
[10] Ricoeur, Paul. «La identidad narrativa», pp. 228-229.
[11] Ricoeur, Paul. Tiempo y narración III. El tiempo narrado, p. 999.
[12] Freud, Sigmund. «Recuerdo, repetición y elaboración». O.C., tomo 5, p. 1686.
[13] Le Poulichet, Sylvie. (1996). Toxicomanía y psicoanálisis. Las narcosis del deseo. Buenos Aires: Amorrortu, pp. 22-26.
[14] Freud, Sigmund. (1997). «Más allá del principio del placer». O.C., tomo 7, p. 2523.
[15] Freud, Sigmund. (1997). «Introducción al Simposio sobre las neurosis de guerra». O.C., tomo 7, 2542-2544.
[16] Le Poulichet, Sylvie. (1996). «Una autoconservación paradójica», en Toxicomanía y psicoanálisis. Las narcosis del deseo, pp. 105-119.
[17] Brentano, Franz. (2013). El origen del conocimiento moral. Traducción de Manuel García Morente. Madrid: Editorial Tecnos, p. 19.
[18] Assoun, Paul-Laurent. (1982). Freud. La filosofía y los filósofos. Buenos Aires: Paidós, p. 17.
[19] Jones, Ernest. (1996). Vida y obra de Sigmund Freud. Tomo I. Buenos Aires: Lumen-Hormé, p. 48.
[20] Tizón, Jorge Luis. (2023). La reforma psiquiátrica. El porvenir de una ilusión. Barcelona: Herder, p. 59.
