La problemática de la subjetividad en la teoría y la práctica en salud mental requiere preguntarse obligatoriamente cuál es el objeto de este campo clínico, que consideramos que no debería limitarse a la descripción de la conducta observable del paciente ni al cumplimiento de los tratamientos que se le prescriban. En salud mental, a diferencia de lo que ocurre con las dolencias consideradas somáticas, el diagnóstico no debe valer como explicación de la problemática psíquica de la que se trate; sin embargo, esta práctica es habitual.
Así, el reduccionismo biologicista «ha apartado de la práctica clínica la consideración del sujeto que habla y ha retornado a las teorías según las cuales los síntomas corporales pueden explicarse por alteraciones de los neurotransmisores cerebrales (…)».[1]
La utilización del diagnóstico como explicación de las manifestaciones sintomáticas es un ejemplo de cosificación del paciente, además de suponer un riesgo de homogeneización por la uniformidad que genera la categoría psicopatológica. Que un período de malestar depresivo sin nada aparente que lo justifique, posterior a un momento de euforia se explique sin más mediante un diagnóstico de «trastorno bipolar», es un buen ejemplo de ello.
El camino de la ciencia es, en efecto, lento, penoso y vacilante, como advirtió Freud,[2] y es necesario recorrerlo en lugar de buscar atajos que desvirtúan el objeto del viaje. Por lo general, es el modo que tienen algunos sectores ideológicos de recuperar terreno perdido o para intentar conquistar mercado. En este sentido, el campo «psi» es un mercado muy apetecible y potencialmente lucrativo que las prácticas psicologistas y biologicistas se disputan, y al que ahora se suman las posibilidades que puede aportar la llamada «inteligencia artificial» (IA), cuya aplicación ética en el campo de la salud debería seguirse atentamente,[3] y que, como es sabido, se viene utilizando en la industria civil (petroquímica, siderurgia, telecomunicaciones, generación eléctrica, etc.) y militar desde, al menos, los años setenta, y que ahora se extiende a la vida cotidiana de los ciudadanos.[4]–[5]
Como toda tecnología «nueva», la IA —junto a la «telepsiquiatría», la «e-Mental health», [6] etc.— se presenta como una revolución que cambiará nuestra existencia en favor de nuestro «bienestar social».[7] Es innegable el aporte clínico que puede brindar la IA al diagnóstico de las enfermedades corporales, con el riesgo de limitar el trabajo clínico y favorecer el técnico. Sin embargo, resulta inquietante imaginar la aplicación de sus posibilidades a la «salud mental».
Suele entenderse que la «salud mental» es lo opuesto a la «enfermedad mental», pero sabemos que la ausencia de enfermedad no garantiza la salud mental, del mismo modo que la presencia de enfermedad no excluye la posibilidad de una vida psíquicamente saludable.[8] Las disciplinas dedicadas a la salud mental no pueden limitarse a un conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas, sino que también requieren un conocimiento teórico y ético, así como una gran prudencia a la hora de definir qué se entiende por enfermedad y salud en lo que se denomina «lo mental», dentro del campo de la salud en general, que las concepciones prevalentes reducen a lo biológico y a lo individual, desvinculándolo del orden social.
En el ámbito de la salud mental, se utiliza con frecuencia la expresión «sufrimiento mental», o «padecimiento psíquico», que, en cierto modo, pretende restringir el uso del término «enfermedad mental», destacando el componente subjetivo frente al carácter categorial de esta. El «sufrimiento mental» en ese sentido nos afecta a todos en algún momento de la vida, mientras que la «enfermedad mental» parece partir de un componente objetivo en el ámbito de la psicopatología. El sufrimiento mental, en cambio, al carecer de límites precisos, promueve en cierto modo que las disciplinas que lo abordan lo hagan desde un espacio discursivo y narrativo más que psicotécnico.[9]
El sujeto humano, en su relación con el mundo y su cultura, así como el que podríamos llamar «sujeto biológico», queda sobredeterminado por lo social, tal y como afirmó Freud en los primeros párrafos de su obra Psicología de las masas:
Toda psicología es «social»
La oposición entre psicología individual y psicología social o colectiva, que a primera vista puede parecemos muy profunda, pierde gran parte de su significación en cuanto la sometemos a más detenido examen. La psicología individual se concreta, ciertamente, al hombre aislado e investiga los caminos por los que el mismo intenta alcanzar la satisfacción de sus instintos, pero sólo muy pocas veces y bajo determinadas condiciones excepcionales, le es dado prescindir de las relaciones del individuo con sus semejantes. En la vida anímica individual aparece integrado siempre, efectivamente, «el otro», como modelo, objeto, auxiliar o adversario, y de este modo, la psicología individual es al mismo tiempo y desde un principio psicología social, en un sentido amplio, pero plenamente justificado.[10]
Freud señaló que nuestro aparato anímico se ha desarrollado en su esfuerzo por descubrir el mundo exterior, por lo que es, en sí mismo, un elemento de dicho mundo exterior que se pretende investigar.[11] La operación de «objetivación» del paciente, por tanto, conlleva necesariamente la «objetivación» del médico, que se convierte así en un «evaluador objetivo». Por ejemplo, reducir hechos psíquicos, como un delirio, a hechos físicos neuroquímicos implica prescindir de la subjetividad del paciente, de su historia e intención vivencial, bajo el supuesto rigor científico del uso de una semiología psiquiátrica, estableciendo una «relación de poder entre un sujeto que, en nombre de su saber, domina la posición de objeto del otro».[12]–[13]
La aplicación esquemática de la clasificación psicopatológica puede ser válida para una primera aproximación y orientación sobre la sintomatología que presenta un paciente, sobre todo en la práctica institucional, donde se requiere un rápido diagnóstico para volcar en la historia clínica y, de este modo, admitir al paciente en el servicio. En ocasiones, una lectura atenta de una historia clínica puede revelarnos más elementos e información del propio profesional sanitario que la redactó, sus objetivos y su propia formación, así como sobre la institución para la que trabaja, que sobre el propio paciente. Por tanto, reducir, por tanto, la intervención clínica al establecimiento de un diagnóstico no puede ser la guía del tratamiento.
Del mismo modo que los textos de Freud no son escritos sagrados —como ya advertía Borges, «el concepto de texto definitivo no corresponde sino a la religión o al cansancio»[14]—, tampoco encontraremos en los manuales de psicodiagnóstico, pese a su constante reelaboración, nuevas ediciones y obligatoriedad académica de uso, las respuestas a las variantes del sufrimiento humano, que no puede reducirse a causas neuroquímicas:
La importancia de los momentos psíquico consciente, psíquico inconsciente, social e histórico en la incitación, la estructura y la configuración de la libido y del instinto (pulsión) tanático no necesita ser subrayada; en pocos casos como en éste salta a la vista el hecho de que todo lo orgánico transcurre psíquicamente, y orgánicamente todo lo psíquico.[15]
Como también resaltó Freud, los sujetos tienen diversos modos de rebelarse ante las exigencias de la cultura. En ocasiones, recurren a satisfacciones sustitutivas en su empeño por alcanzar la «felicidad». Si dichas exigencias les sobrepasan, pueden optar por el camino de la fuga hacia la neurosis. En otros casos, hallarán consuelo en la huida que les proporciona la intoxicación crónica o bien emprenderán esa desesperada tentativa de revuelta que es la psicosis,[16] en sus diferentes formas, algunas de ellas devastadoras, como son la melancolía y la paranoia. Los diferentes modos de rebelión son, en muchas ocasiones, paradójicos, como ocurre con la enfermedad mental, en la que el sujeto, de forma inconsciente o involuntaria, consigue lo contrario de su supuesto propósito existencial, como es el caso del paciente que termina psiquiatrizado y su malestar institucionalizado.
Como señala el profesor Fernando Colina, la práctica clínica en salud mental no descansa en los diagnósticos de enfermedad, sino en el estudio de las diferencias de cada sujeto,[17] teniendo en cuenta sus tropiezos, pero también su intrépida y, en ocasiones, temeraria búsqueda de soluciones a su malestar.
Nuestro trabajo clínico, por tanto, tanto en el ámbito público como privado, debería consistir en acompañar a los pacientes en la búsqueda de otros caminos y respuestas a su malestar, sin reducirlos a nosologías precipitadas.
[1] Castellanos, Santiago. (2025). La experiencia del dolor y los lenguajes del cuerpo. Fibromialgia y dolor crónico. Barcelona: RBA Libros, p. 72.
[2] Freud, Sigmund. «Lección XXXV. El problema de la concepción del universo». Nuevas lecciones introductorias al psicoanálisis. O.C., tomo 9, p. 3200.
[3] Blease, Charlotte; Rodman, Adam. (2025). «Generative Artificial Intelligence in Mental Healthcare: An Ethical Evaluation». Current Treatment Options in Psychiatry; 12, 5. https://doi.org/10.1007/s40501-024-00340-x.
[4] Fox, Mark S. (1986). «Industrial Applications of Artificial Intelligence». Robotics, Volume 2, Issue 4, 1986, Pages 301-311, ISSN 0167-8493, https://doi.org/10.1016/0167-8493(86)90003-3. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0167849386900033.
[5] Yang, Sheng-Yuan. (2007). «An Ontology-Supported and Fully-Automatic Annotation Technology for Semantic Portals», en Okuno, Hiroshi G.; Ali, Moonis. (Eds.). New Trends in Applied Artificial Intelligence. [20th International Conference on Industrial, Engineering, and Other Applications of Applied Intelligent Systems, IEA/AIE 2007. Kyoto, Japón, June 26-29, 2007]. Lecture Notes in Computer Science, vol 4570. Berlín: Springer, pp. 1158-1168; https://doi.org/10.1007/978-3-540-73325-6_116.
[6] Mucic, Davor; Hilty, Donald M. (Eds.) (2016). e-Mental Health. Nueva York: Springer International Publishing.
[7] Gooding, Piers; Kolfschooten, Hannah van; Centola, Francesca. (2024). «Artificial Intelligence in mental healthcare». Mental Health Europe. Recuperado en: https://www.mentalhealtheurope.org/wp-content/uploads/2025/02/Study-on-AI-in-mental-health-care-final-for-publication.pdf.
[8] Stagnaro, Juan Carlos; Alba, Patricio; Agrest, Martín. (2012). «Salud mental, la polisemia de un concepto». Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XXIII, Nº 101, Ene-Feb., 16-19. Disponible en: https://revistavertex.com.ar/ojs/index.php/vertex/issue/view/101/115.
[9] Stolkiner, Alicia; Ardila Gómez, Sara. (2012). «Conceptualizando la salud mental en las prácticas: consideraciones desde el pensamiento de la medicina social/salud colectiva latinoamericanas». Vertex, Revista Argentina de Psiquiatría, Vol. XXIII, Nº 101, Ene-Feb.; 57-67. Disponible en: https://revistavertex.com.ar/ojs/index.php/vertex/issue/view/101/115.
[10] Freud, Sigmund. «Psicología de las masas y análisis del yo», O.C., tomo 7, p. 2563.
[11] Freud, Sigmund. «El porvenir de una ilusión», O.C., tomo 7, p. 2992.
[12] Galende, Emiliano; Paz, Juan Gervasio. (1975). Psiquiatría y sociedad. Buenos Aires: Granica, p. 64.
[13] Galende, Emiliano. (2008). Psicofármacos y Salud Mental. La ilusión de no ser. Buenos Aires: Lugar Editorial p. 78.
[14] Borges, Jorge Luis. (2011). «Las versiones homéricas». Discusión. Obras Completas. Vol. 3. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, p. 259.
[15] Laín Entralgo, Pedro. Antropología médica para clínicos, p. 27.
[16] Freud, Sigmund. El malestar en la cultura. O.C., tomo 8, pp. 3023-3030.
[17] Colina, Fernando. (2011). Melancolía y paranoia. Madrid: Editorial Síntesis, pp. 24-25.
